Lumbal Erector Spinae Plane Block: Cadaveric Study

1. INTRODUKTION

   Erector spinae plane block (ESP-block) beskrevs först av Forero et al för behandling av neuropatisk bröstsmärta, där bedövningsmedel injiceras mellan spinal erektormuskeln och den transversella vertebrala processen i bröstkorgsregionen, och i teorin tenderar det att spridning till det främre paravertebrala utrymmet, till vissa vertebrala utrymmen ovanför och under injektionsstället. Emellertid har dess verkningsmekanism och exakta lokalanestetiska spridning ännu inte förklarats helt klart.

   En sådan blockad, som först beskrevs för neuropatisk bröstsmärta och senare utvidgades för bröst- och bukkirurgi, har visat sig vara användbar, såsom hjärt- och bröstoperationer.

   Forero et al publicerade i juli 2018 en studie för att anatomiskt demonstrera, från kadaverdissektion, spridningen av färgämne som injicerats i samma ESP-blockmål vid olika bröstkorgsnivåer. De visade spridningen av metylenblått till det främre paravertebrala utrymmet på injektionsnivå i alla kadaver, med variabel cerebrospinalflödesdispersion. Dessutom fanns det lateral och medial dispersion till punkteringsstället, för interkostala utrymmen, paravertebral sympatisk kedja och parietal pleura. Det finns dock inga studier angående lumbal erector spinae plane block (LESP block) block.

   Sedan 1960 har total höftprotes blivit en av de vanligaste operationerna i världen, på grund av dess tekniska revolution med förbättrad livskvalitet för patienter med till exempel artros, reumatoid artrit och proximala lårbensfrakturer. Det är dock en operation med hög postoperativ smärtpotential, och mer uppmärksamhet bör ägnas postoperativ analgesi, eftersom patienter som genomgår denna typ av operation vanligtvis är äldre patienter med multipla komorbiditeter, mer känsliga för biverkningar av systemiska smärtstillande läkemedel (antiinflammatoriska). droger, opioider). Dessutom kan smärta leda till hypomobilitet, vilket ökar risken för tromboemboliska komplikationer.

   Det finns flera former av postoperativ analgesi för total höftprotesplastik, såsom subaraknoidal morfin, femoral, obturator och lateral femoral kutan nervblockad, lumbal plexus block, kontinuerlig epidural blockering och "3 i 1" block, till exempel. intratekalt morfin, som fortfarande anses vara den gyllene standardanalgesin för sådan operation, har vissa negativa effekter som belastning: klåda, urinretention, illamående och kräkningar. "3 i 1"-blocket har en betydande förekomst av partiellt misslyckande, trots att det är ett unikt injektionsblock . Blockad av den laterala lårbensobturatorn, obturatorn och nervnerverna kräver 3 injektioner och en större volym lokalbedövning. Epiduraltekniken har fördelen att den tillåter användning av en långvarig epiduralkateter, med eller utan en analgesikontrollerad anordning. (PCA), men hos dessa mer ömtåliga patienter med flera komorbiditeter kan det leda till hypotoni eller begränsad ambulation på grund av samtidig användning av antikoagulantia. Lumbal plexus block är ett djupt block med större risk för komplikationer (retroperitonealt hematom, djup blödning), med större tekniska svårigheter och oregelbunden lokalbedövningsspridning.

   LESP-blocket uppstod, baserat på samma princip som ESP-blocket i bröstkorgen. Hittills, så vitt vi vet, finns det bara ett fåtal fallrapporter som bevisar dess användning för smärtlindring vid höftkirurgi. Det har potentiella fördelar: enkel utförande, låg risk för nervskador och säkerhet hos patienter med koagulopati eller på antikoagulantia. I vår tjänst har utredarna 01 fallrapport presenterat som ett gratis tema på kongressen som också beskriver en god individuell effektivitet .

   Färska rapporter har visat ESP-block på ländryggsnivå (LESP) för höft- och proximal lårbenskirurgi, vilket visar goda resultat i postoperativ smärtkontroll. Ett av de första arbetena på lumbal ESP-block var ett brev till redaktören i Tulgar et al's Journal of Clinical Anesthesia, som sedan påbörjade ett försök som jämförde LESP med lumbal square, ett arbete som fortfarande pågår.

   Med det växande intresset hos anestesiologer för ESP-block har flera studier och fallrapporter skrivits i olika blockadapplikationer, men litteraturen saknar kadaverstudier för att tydligare demonstrera lokalbedövningsspridningen och anatomiskt motivera dess kliniska effektivitet. .

2. BAKGRUND Höft- och proximala lårbensoperationer ger vanligtvis betydande postoperativ smärta, vilket kan hindra patientens rörelse och fysioterapi under den postoperativa perioden, förutom orörlighet som predisponerar för utveckling av djup ventrombos.

   Det finns flera sätt för postoperativ analgesi för denna typ av operation, var och en har sina fördelar och skador i förhållande till den andra. Detta projekt syftar till att studera lokalbedövningsspridningen i blockaden av erektorplanet för ländryggen, för att applicera det säkrare och mer effektivt som en ny analgesimodalitet för höften och proximala lårbenet.

3. MÅL 3.1. Primärt mål Syftet med denna kadaverstudie är att demonstrera spridningen av metylenblått färgämneslösning när den injiceras i samma anatomiska utrymme som LESP-blocket riktar sig till genom anatomisk dissektion av ländryggen hos kadaver.
4. HYPOTES Lumbal erector spinae plane block (LESP) kan ge effektiv postoperativ analgesi för höft- och proximal lårbenskirurgi, jämförbar med andra befintliga analgetiska metoder. En möjlig förklaring till detta är den lokalanestetiska dispersionen som injiceras med denna teknik, som eventuellt når de bakre lumbala plexusgrenarna.
5. METODER 5.1 Typ av studie och scenario En experimentell, analytisk och prospektiv studie kommer att genomföras vid Capital Death Verification Service (SVOC) och vid Human Anatomy Discipline Laboratory vid University of São Paulo School of Medicine. Efter godkännande av forskningsetiska kommittén vid School of Medicine vid University of São Paulo, kommer inkluderingen av ämnen för studien att inledas.

5.2 Inklusions- och uteslutningskriterier Färska kadaver, ålder > 18 år, höjd mellan 150 cm och 190 cm, alla kön kommer att inkluderas.

Lik med svår ryggradsdeformitet, känd historia av ländryggskirurgi, ärr som tyder på stora anatomiska manipulationer av ländryggen och lik med BMI > 35 kg/m² kommer att uteslutas.

5.3 Provberäkning Åtta kadaver kommer att användas, med injektioner av lösningar som simulerar LESP-blocket, bilateralt, totalt 16 injektioner och dissektioner.

5.4 Experimentell design 20 ml 0,01 % metylenblått lösning (50 mg metylenblått utspätt i 0,9 % saltlösning 500 ml) kommer att injiceras, vilket simulerar LESP-blocktekniken: injektion mellan den tvärgående processen av den fjärde ländkotan (L4) och erektormuskeln i den underliggande ryggraden.

Injektionen kommer att utföras med en Quincke 20G 100-150 mm ultraljudsstyrd nål med en lågfrekvent kurvlinjär givare (4-8 MHz - SonoSite) i planet mellan den tvärgående processen av L4 och spinal erektormuskeln, bilateralt i varje kadaver . av samma operatör.

Efter injektion av lösningen kommer kadaverna att underkastas dissektion av den bakre ländryggen av en anatom och analyserade dispergeringen och impregneringen av den blå lösningen. De anatomiska strukturerna med färgämnesdispersionen kommer att fotograferas och lagras.