关节内注射糖皮质激素治疗腕掌关节骨性关节炎的应用

背景及意义：

骨关节炎 (OA) 等慢性病的负担在全球范围内不断增加，对卫生服务和社会都产生了重大影响。 1,2 拇指的 CMC 关节是上肢 OA 最常受影响的关节，可能导致疼痛、手部功能下降和健康相关的生活质量下降。 3-6 CMC OA 的患病率因所研究的人群而异，尚未明确定义。 哈拉等人。 6 报告称，在芬兰 30 岁或以上的成年人中，年龄调整后的 CMC OA 患病率男性为 7%，女性为 15%。 鹿特丹研究 7 表明，67% 的女性和 54.8% 的男性至少有一只手关节患有 OA，其中 35.8% 发生在 CMC 关节。 弗雷明汉研究报告称，与 70 岁或以上的男性 (13.4%) 相比，女性 (26.2%) 的症状性手骨关节炎患病率更高。 该队列中有症状的参与者的最大握力降低了 10%，报告称他们在日常生活活动中更加困难，例如书写、处理或用手指抚摸小物体（比值比 = 3.4），并且举起超过 10 磅重的物体时难度增加（比值比= 1.7 和 1.6，分别）。8

治疗 CMC OA 具有挑战性，因为证据相互矛盾。 一项研究手骨关节炎 6 年自然史的研究显示疼痛和功能变化存在差异，一半的人报告症状恶化，另一半人报告不同治疗的结果有所改善。 9 CMC OA 的临床变化（疼痛和功能）和影像学进展与本研究无关。 9 非手术治疗（即 夹板、药物、物理疗法）通常是有症状的 CMC OA 的首选治疗方法，如果非手术治疗失败则进行手术治疗。 3,10 当前手部 OA 的非手术治疗指南是基于研究结果和专业意见的结合。 11-13 2007EULAR、2012 年美国风湿病学会和 2014 年 NICE 手部 OA 治疗指南建议包括一般注意事项（即 临床表现、危险因素和相关疾病）、非药理学（即 夹板、教育、锻炼、热疗法）和药理学（即 止痛药、口服和局部消炎药、阿片类药物）方法。 11-13 2007EULAR 和 2014 NICE 还建议如果患者对其他治疗方法没有反应，则将关节内皮质类固醇注射作为辅助治疗，即使证据不足。 11,13

引导关节内注射对 CMC OA 证据的有效性是不一致的。 只有一项已发表的 RCT 专门研究皮质类固醇注射在 CMC OA 中的疗效，发现与安慰剂注射相比，关节内皮质类固醇注射对中度至重度 CMC OA 没有临床益处。 由于招募问题，这项研究提前结束，并且不足以检测群体之间的真正差异。 14 一项针对拇指 OA 关节内注射皮质类固醇或透明质酸的荟萃分析表明，皮质类固醇可能有助于减轻疼痛，透明质酸可能有助于在 5 至 6 个月的时间内改善牙髓捏力。 15 由于本荟萃分析中纳入研究的高度异质性，证据仍无定论。 另一项 RCT 比较了关节内注射透明质酸和皮质激素在 CMC OA 中的疗效，发现与基线数据相比，两个研究组的疼痛都减轻了，功能也有所改善，两组之间没有显着差异。 16 最近一项关于手 OA 非手术疗法的系统回顾发现，在比较关节内类固醇和安慰剂时，证据不一致。 17 他们发现三项随机对照试验将关节内类固醇与安慰剂进行了比较，两项研究显示没有差异，一项研究显示两组之间运动时疼痛明显改善。 17

由于缺乏关于使用引导皮质类固醇注射治疗 CMC OA 的有力证据，这项随机临床试验 (RCT) 将比较在透视引导下注射皮质类固醇加局部麻醉剂或生理盐水（安慰剂）加局部麻醉剂后 6 个月的结果患有腕掌骨关节炎 (OA) 的成年参与者。

我们的假设是，与生理盐水组相比，接受引导关节内皮质类固醇注射的参与者在短期内会有更好的结果，但在长期内不会有更好的结果。

研究设计与方法：

设计：随机对照试验 样本量：样本量是根据具有 2 组和 4 个时间点（纵向方法）的重复测量方差分析模型计算的，并检查组效应（受试者效应之间）以进行功效分析。 效应量 (Cohen's f) 被认为是从 f=0.10（小效应）到 f=0.40（大效应）增加 0.05。 几乎没有考虑重复测量之间的不同相关性（r = 0.3 至 0.6 x 0.1）。 根据效果大小 f=0.25（中等效果），总样本量需要大约 62 至 90 名参与者，每组大约需要 31 至 45 名参与者。

登记程序：将向初级保健、风湿病学家或外科咨询会诊的合格参与者介绍研究。 如果参与者表示有兴趣，参与者将填写联系信息表（同意联系）并通知研究协调员。 研究协调员将联系参与者详细讨论研究，获得知情同意并预约基线评估。

基线评估：同意的参与者将接受研究协调员的基线评估，研究协调员将对治疗分配不知情。 评估将包括 1) Quick-DASH，2) 密歇根手部结果问卷 (MHQ)，3) 使用手持式测力计的握力和捏力，4) 社会人口统计数据（年龄、性别、身高、体重、用手习惯、吸烟状况、工作/休闲运动信息、症状持续时间、发作类型（隐匿性/创伤性）数据）。 参与者还将完成疼痛强度（休息和运动）和伴随治疗形式（药物、夹板、物理疗法等）的视觉模拟量表 (VAS)。

随机化：

一旦确认资格并且参与者同意参与研究，参与者将被随机分配到两组中的一组：A 组（关节内皮质类固醇注射 + 局部麻醉）或 B 组（生理盐水注射 + 局部麻醉）。 随机序列将由计算机在不均匀的块中生成。 随机化代码将存储在不透明的按顺序编号的信封中，并将在基线评估会议上打开。 参与者和结果评估员将不知道他们将接受的注射类型。

干预措施：

• 荧光镜引导关节内皮质类固醇注射加局部麻醉剂：预先填充的不透明注射器含有 40 mg (1cc) 的 depo-medrol 和 0.5 cc 的 1% 利多卡因（或 1cc 盐水 + 0.5 cc 1% 利多卡因）将被注射到有症状的 CMC 关节使用透视成像确保注入关节。 如果两个 CMC 关节都有症状，则将注射症状最严重的关节。 如果两个 CMC 关节的症状相同，则将注射惯用手。 外科医生和参与者将不知道注射内容。
• 透视引导下关节内生理盐水注射加局麻药：预充式不透明注射器含有 0.5 cc 1% 利多卡因（或 1cc 生理盐水 + 0.5 cc 1% 利多卡因），将使用超声成像技术在有症状的 CMC 关节内注射，以确保注射的准确性地点。 如果两个 CMC 关节都有症状，则将注射症状最严重的关节。 如果两个 CMC 关节的症状相同，则将注射惯用手。 外科医生和参与者将不知道注射内容。

跟进：

后续研究评估将在：

• 6 周、3 个月和 6 个月：评估将由研究协调员完成，包括 1) Quick-DASH，2) MHQ，3) 握力和捏力，4) 休息和运动时的疼痛，5)伴随治疗跟踪。

结果评估员将不知道所有评估点的组分配。

结果/结果措施：

• 基本的：

  o 3 个月时出现运动疼痛 - 将使用视觉模拟量表 (VAS) 评估疼痛，​​其中 0 代表没有疼痛，10 代表最严重的疼痛。18,19 VAS 是一种可靠且有效的测量患者报告疼痛的方法，组间 20 毫米 (20%) 的最小差异将被视为具有临床重要性。 20-22

• 次要结果：

  • 手臂、肩部和手部快速残疾 (Quick-DASH) 问卷：这是一份由患者报告的 11 项问卷，用于衡量上肢肌肉骨骼疾病对患者生活质量的功能和社会心理影响。 它的得分介于 0（无残疾）和 100（非常残疾）之间。23 Quick-DASH 已广泛用于临床实践和研究，作为一种有效、可靠和反应灵敏的工具，用于从患者的角度衡量上肢受伤后的治疗结果。 24 预期的最小重要变化是组间平均 DASH 分数相差 10 分。 24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ)：这是一份包含 37 个项目的自填式问卷，用于评估患有手部和腕部疾病和损伤（包括关节炎）的患者的功能、外观、疼痛和满意度。 25 它的评分介于 1（非常好/一点也不困难/总是/非常温和/非常满意）到 5（非常差/非常困难/从不/严重/非常不满意）之间。25 预期的最小重要变化是组间疼痛差异 3 分、功能差异 11 分和日常生活活动 (ADL) 差异 13 分。 25
  • 捏力：将使用机械捏力计测量捏力，这是一种可靠且有效的检测拇指力量差异的方法。 26 捏力将使用以下标准位置进行测量：1) 尖端捏：在拇指和食指之间捏，以及 2) 三脚架捏：在拇指、食指和中指之间捏。 26 各组之间的尖端 0.33 千克和三脚架捏合 0.35 千克的最小差异将被认为具有临床重要性。 26

统计分析：统计分析将使用意向治疗方法，所有结果都归因于分配的组。 描述性统计将用于与连续和 Pearson 卡方的独立 t 检验或 Fisher 精确检验基线分类变量和可能的并发症/不良事件的组比较。 针对性别和就业进行调整的线性混合模型 (LMM) 将在 6 个月的评估期内比较各组之间的疼痛、Quick-Dash、MHQ 和捏力。 显着性水平将设置为 α=0.05。 统计分析将使用以下软件：SPSS 25.0 版、SAS 9.4 版和 R 3.5.2 版。