Использование внутрисуставных инъекций кортикостероидов для лечения остеоартрита запястно-пястного сустава

Предыстория и значение:

Бремя хронических заболеваний, таких как остеоартрит (ОА), увеличивается во всем мире, оказывая серьезное влияние как на службы здравоохранения, так и на общество. 1,2 CMC-сустав большого пальца является наиболее часто поражаемым суставом верхней конечности при ОА и может приводить к боли, снижению функции кисти и ухудшению качества жизни, связанного со здоровьем. 3-6 Распространенность CMC OA варьируется в зависимости от изучаемой популяции и еще не определена. Хаара и др. [6] сообщают, что с поправкой на возраст распространенность CMC OA составляет 7% у мужчин и 15% у женщин среди взрослых в возрасте 30 лет и старше в Финляндии. Исследование ROTTERDAM7 показало, что 67 % женщин и 54,8 % мужчин имели ОА по крайней мере в одном суставе кисти, при этом 35,8 % встречались в суставе CMC. Во Фрамингемском исследовании сообщалось о более высокой распространенности симптоматического ОА кисти у женщин (26,2%) по сравнению с мужчинами (13,4%) в возрасте 70 лет и старше. У участников с симптомами в этой когорте максимальная сила хвата была снижена на 10 %, они сообщали о больших трудностях в повседневной деятельности, такой как письмо, обращение с мелкими предметами или ощупывание их пальцами (отношение шансов = 3,4), и о повышенных трудностях с подъемом предметов весом более 10 фунтов (отношение шансов = 1,7 и 1,6 соответственно)8.

Лечение CMC OA является сложной задачей, поскольку доказательства противоречивы. Исследование, посвященное естественному течению остеоартроза кисти в течение 6 лет, показало различия в боли и функциональных изменениях, при этом половина населения сообщила об ухудшении симптомов, а другая половина сообщила об улучшении исходов при различных видах лечения. 9 Клинические изменения (боль и функция) и рентгенологическое прогрессирование CMC OA не были связаны в этом исследовании. 9 Неоперативное управление (т.е. шины, лекарства, физиотерапия) обычно является первым выбором лечения симптоматического CMC OA, за которым следует хирургическое вмешательство, если неэффективное консервативное лечение. 3,10 Текущие рекомендации по неоперативному лечению ОА кисти основаны на сочетании результатов исследований и мнений экспертов. 11-13 2007EULAR, 2012 Американский колледж ревматологии и NICE, 2014 г. Рекомендации по лечению ОА кисти включают общие соображения (т.е. клиническая картина, факторы риска и сопутствующие заболевания), немедикаментозные (т.е. шины, обучение, упражнения, тепловые воздействия) и фармакологические (т.е. обезболивающие, пероральные и местные противовоспалительные препараты, опиоиды). 11-13 2007EULAR и 2014 NICE также рекомендуют внутрисуставные инъекции кортикостероидов в качестве дополнительного лечения, если пациенты не реагировали на другие подходы к лечению, даже несмотря на слабые доказательства.11,13

Эффективность внутрисуставных инъекций под контролем при ОА КМЦ противоречива. Существует только одно опубликованное РКИ, специально посвященное эффективности инъекций кортикостероидов при ОА ККМ, в котором не было обнаружено клинического преимущества внутрисуставных инъекций кортикостероидов при ОА ККМ средней и тяжелой степени по сравнению с инъекцией плацебо. Это исследование завершилось раньше из-за проблем с набором участников, и его возможности для выявления истинных различий между группами недостаточны. 14 Мета-анализ внутрисуставных инъекций кортикостероидов или гиалуроновой кислоты при ОА большого пальца показал, что кортикостероиды могут быть полезны для уменьшения боли, а гиалуроновая кислота — для улучшения силы защемления пульпы в течение 5-6 месяцев. 15 Из-за высокой неоднородности исследований, включенных в этот метаанализ, доказательства все еще неубедительны. В другом РКИ сравнивалась эффективность внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты и кортикоидов при ОА КМЦ, и было обнаружено, что в обеих исследуемых группах наблюдалось уменьшение боли и улучшение функции по сравнению с исходными данными, без существенных различий между группами. 16 В недавнем систематическом обзоре нехирургических методов лечения ОА кистей были обнаружены противоречивые данные при сравнении внутрисуставных стероидов и плацебо. 17 Они обнаружили три РКИ, сравнивающих внутрисуставные стероиды с плацебо, причем два исследования не показали никакой разницы, а одно исследование показало значительное уменьшение боли при движении между группами.17

Из-за отсутствия убедительных доказательств использования инъекций кортикостероидов под контролем для лечения ОА ККМ, в этом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) будут сравниваться 6-месячные результаты после инъекций кортикостероидов под контролем рентгеноскопии плюс местный анестетик или физиологический раствор (плацебо) плюс местный анестетик в взрослые участники с карпометакарпальным остеоартритом (ОА).

Наша гипотеза состоит в том, что у участников, получающих внутрисуставные инъекции кортикостероидов под контролем, будут лучшие результаты в краткосрочной, но не в долгосрочной перспективе по сравнению с группой, получавшей физиологический раствор.

Дизайн и методы исследования:

Дизайн: Рандомизированное контрольное испытание. Размер выборки: Размер выборки рассчитывался на основе повторных измерений. Модель ANOVA с 2 группами и 4 временными точками (продольный подход) и групповой эффект (между эффектами субъектов) изучался для анализа мощности. Величина эффекта (Коэна f) рассматривалась от f=0,10 (малый эффект) до f=0,40 (большой эффект) с увеличением на 0,05. Было рассмотрено несколько различных корреляций между повторными измерениями (r = от 0,3 до 0,6 на 0,1). Исходя из размера эффекта f = 0,25 (средний эффект), потребуется примерно от 62 до 90 участников в качестве общего размера выборки, примерно от 31 до 45 участников в группе.

Процедуры регистрации. В исследование будут включены соответствующие критериям участники, обращающиеся за первичной медико-санитарной помощью, к ревматологу или за консультацией хирурга. Если участник проявляет интерес, он заполняет форму контактной информации (согласие на контакт), и координатор исследований получает уведомление. Координатор исследования свяжется с участником, чтобы подробно обсудить исследование, получить информированное согласие и записаться на базовую оценку.

Базовая оценка: Согласованные участники пройдут базовую оценку с координатором исследования, который не будет знать о распределении лечения. Оценка будет состоять из 1) Quick-DASH, 2) Мичиганского вопросника результатов рук (MHQ), 3) силы захвата и щипка с использованием ручного динамометра, 4) социально-демографических данных (возраст, пол, рост, вес, рукоять, статус курения). , данные о работе/рекреационном спорте, продолжительности симптомов, типе начала (незаметные/травматические) данные). Участник также заполнит Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) для определения интенсивности боли (покоя и движения) и формы сопутствующего лечения (лекарства, шины, физиотерапия и т. д.).

Рандомизация:

Участники будут рандомизированы в одну из двух групп после подтверждения права на участие и согласия участника на участие в исследовании: группа A (внутрисуставная инъекция кортикостероида + местная анестезия) или группа B (инъекция солевого раствора + местная анестезия). Последовательность рандомизации будет сгенерирована компьютером в нечетных блоках. Коды рандомизации будут храниться в непрозрачных последовательно пронумерованных конвертах и ​​будут вскрыты на сеансе базовой оценки. Участники и оценщик результатов не будут осведомлены о типе инъекции, которую они будут получать.

Вмешательства:

• Внутрисуставная инъекция кортикостероидов под контролем рентгеноскопии плюс местный анестетик: предварительно заполненный непрозрачный шприц, содержащий 40 мг (1 мл) депо-медрола в сочетании с 0,5 мл 1% лидокаина (или 1 мл солевого раствора + 0,5 мл 1% лидокаина), будет введен в сустав. Симптоматический сустав CMC с использованием рентгеноскопического изображения для обеспечения инъекции в сустав. Если оба сустава CMC симптоматичны, инъекция будет производиться в наиболее симптоматический сустав. Если оба сустава CMC одинаково симптоматичны, инъекцию проводят в доминирующую руку. Хирург и участник не будут осведомлены о содержании инъекции.
• Внутрисуставная инъекция физиологического раствора под контролем рентгеноскопии плюс местная анестезия: предварительно заполненный непрозрачный шприц, содержащий 0,5 см3 1% лидокаина (или 1 см3 физиологического раствора + 0,5 см3 1% лидокаина), будет введен в симптоматический сустав CMC с использованием ультразвукового изображения для обеспечения точности инъекции. место нахождения. Если оба сустава CMC симптоматичны, инъекция будет производиться в наиболее симптоматический сустав. Если оба сустава CMC одинаково симптоматичны, инъекцию проводят в доминирующую руку. Хирург и участник не будут осведомлены о содержании инъекции.

Последующие действия:

Последующие оценки исследований будут проводиться по адресу:

• 6 недель, 3 и 6 месяцев: оценка будет проводиться координатором исследования и будет включать 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) силу захвата и защемления, 4) боль в покое и при движении, 5) Отслеживание сопутствующего лечения.

Оценщик результатов будет ослеплен для распределения по группам во всех точках оценки.

Результаты/Показатели результатов:

• Начальный:

  o Боль при движении через 3 месяца. Боль будет оцениваться с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), где ноль соответствует отсутствию боли, а 10 — самой сильной возможной боли.18,19 ВАШ является надежным и достоверным методом измерения боли, о которой сообщают пациенты, и минимальная разница в 20 мм (20%) между группами будет считаться клинически значимой.20-22

• Вторичные результаты:

  • Анкета быстрой инвалидности руки, плеча и кисти (Quick-DASH): это анкета из 11 пунктов, заполняемая пациентами, которая измеряет функцию и психосоциальное влияние заболеваний опорно-двигательного аппарата верхних конечностей на качество жизни пациентов. Он оценивается от 0 (нет инвалидности) до 100 (очень инвалидность)23. Quick-DASH широко используется в клинической практике и исследованиях как действенный, надежный и чувствительный инструмент для измерения результатов лечения с точки зрения пациента после травм верхней конечности.24 Минимально важным ожидаемым изменением является разница в 10 баллов в среднем балле DASH между группами.24
  • Опросник состояния рук Мичигана (MHQ): это опросник из 37 пунктов, который заполняется самостоятельно и оценивает функцию, внешний вид, боль и удовлетворенность пациентов с заболеваниями и травмами кисти и запястья, включая артрит.25 Он оценивается от 1 (очень хорошо/совсем не сложно/всегда/очень легко/очень доволен) до 5 (очень плохо/очень сложно/никогда/серьезно/очень неудовлетворен)25. Минимальное важное ожидаемое изменение — это разница в 3 балла по боли, 11 баллов по функции и 13 баллов по повседневной активности (ADL) между группами.25
  • Сила защемления: Сила защемления будет измеряться механическим щипком, который является надежным и достоверным методом определения разницы в силе большого пальца.26 Сила защемления будет измеряться в следующих стандартных положениях: 1) Защемление кончиком пальца: зажатие между большим и указательным пальцами и 2) Защемление на штативе: зажатие между большим, указательным и средним пальцами.26 Минимальная разница в 0,33 кг для наконечника и 0,35 кг для захвата штатива между группами будет считаться клинически значимой.26

Статистический анализ: Статистический анализ будет использовать подход Intention-to-Treat, при этом все результаты будут отнесены к назначенной группе. Описательная статистика будет использоваться для групповых сравнений с независимыми t-тестами для непрерывных тестов и критерием хи-квадрат Пирсона или точным тестом Фишера для категориальной переменной на исходном уровне и для возможных осложнений/неблагоприятных событий. Линейное смешанное моделирование (LMM) с поправкой на пол и занятость будет сравнивать боль, Quick-Dash, MHQ и силу защемления между группами в течение 6-месячного периода оценки. Уровень значимости будет установлен на уровне α=0,05. Для статистического анализа будет использоваться следующее программное обеспечение: SPSS версии 25.0, SAS версии 9.4 и R версии 3.5.2.