Az intraartikuláris kortikoszteroid injekció alkalmazása a carpometacarpal ízület osteoarthritisének kezelésére

Háttér és jelentősége:

Az olyan krónikus betegségek, mint az osteoarthritis (OA) terhe világszerte növekszik, ami jelentős hatással van az egészségügyi szolgáltatásokra és a társadalomra egyaránt. 1,2 A hüvelykujj CMC ízülete a felső végtag OA által leggyakrabban érintett ízülete, amely fájdalmat, csökkent kézműködést és rossz egészségi állapotú életminőséget okozhat. 3-6 A CMC OA prevalenciája a vizsgált populációtól függően változik, és még nem pontosan meghatározott. Haara et al. Finnországban 6 éves korhoz igazított CMC OA prevalencia 7%-os a férfiaknál és 15%-os a nőknél a harminc éves vagy annál idősebb felnőttek körében. A ROTTERDAM-tanulmány7 kimutatta, hogy a nők 67%-ának és a férfiak 54,8%-ának volt OA legalább egy kézízületében, 35,8%-uk pedig a CMC ízületben. A Framingham-tanulmány a tünetekkel járó kéz OA nagyobb gyakoriságáról számolt be a nőknél (26,2%), mint a 70 éves vagy idősebb férfiaknál (13,4%). Ebben a csoportban a tünetekkel küzdő résztvevők maximális fogási ereje 10%-kal csökkent, nagyobb nehézségeikről számoltak be a mindennapi tevékenységek során, mint például a kis tárgyak írása, kezelése vagy megfogása (esélyhányados = 3,4), és nagyobb nehézséget okoz a 10 kilós tárgyak felemelése (esélyhányados). = 1,7, illetve 1,6).8

A CMC OA kezelése kihívást jelent, mivel a bizonyítékok ellentmondásosak. Egy tanulmány, amely a kéz OA természetes történetét vizsgálta 6 éven keresztül, eltéréseket mutatott ki a fájdalomban és a funkcionális változásokban: a populáció fele a tünetek romlásáról, a másik fele pedig a különböző kezelések eredményeinek javulásáról számolt be. 9 A CMC OA klinikai változásai (fájdalom és funkció) és radiográfiás progressziója nem függött össze ebben a vizsgálatban. 9 Nem operatív menedzsment (pl. sínek, gyógyszerek, fizioterápia) általában a tünetekkel járó CMC OA kezelésének első számú választása, amelyet műtét követ, ha a nem műtéti kezelés sikertelen. 3,10 A kézi OA kezelésére vonatkozó jelenlegi nem műtéti iránymutatások kutatási eredmények és szakértői vélemény kombinációján alapulnak. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology és 2014 NICE iránymutatások a kéz OA kezelésére vonatkozó ajánlások általános megfontolásokat tartalmaznak (pl. klinikai megjelenés, kockázati tényezők és kapcsolódó betegségek), nem gyógyszeres (pl. sín, oktatás, gyakorlatok, termikus módozatok), és farmakológiai (pl. fájdalomcsillapítók, orális és helyi gyulladáscsökkentők, opioidok) megközelítések. 11-13 2007EULAR és 2014 NICE is javasolja az intraartikuláris kortikoszteroid injekciókat kiegészítő kezelésként, ha a betegek nem reagáltak más kezelési módokra, bár a bizonyítékok gyengeek.11,13

Az irányított intraartikuláris injekciók hatékonysága a CMC OA bizonyítéka esetén következetlen. Csupán egyetlen publikált RCT, amely kifejezetten a kortikoszteroid injekciók hatékonyságát vizsgálja CMC OA-ban, és amely nem talált klinikai előnyt az intraartikuláris kortikoszteroid injekciótól a közepesen súlyos vagy súlyos CMC OA-ig, összehasonlítva a placebo injekcióval. Ez a tanulmány a toborzási problémák miatt korábban véget ért, és nem képes kimutatni a valódi különbségeket a csoportok között. 14 A kortikoszteroidok vagy hialuronsav hüvelykujj OA-ba adott intraartikuláris injekcióit vizsgáló metaanalízis azt állította, hogy a kortikoszteroidok 5-6 hónapon belül segíthetnek a fájdalom csökkentésében, a hialuronsav pedig a pulpa becsípésének javításában. 15 Az ebbe a metaanalízisbe bevont tanulmányok nagy heterogenitása miatt a bizonyítékok még mindig nem meggyőzőek. Egy másik RCT összehasonlította az intraartikuláris hialuronsav és kortikoid injekciók hatékonyságát CMC OA-ban, és azt találta, hogy mindkét vizsgálati csoportban csökkent a fájdalom és javult a funkció az alapadatokhoz képest, és nincs szignifikáns különbség a csoportok között. 16 Egy közelmúltban végzett szisztematikus áttekintés a kézi OA nem sebészeti terápiáiról ellentmondó bizonyítékokat talált az intraartikuláris szteroidok és a placebo összehasonlítása során. 17 Három RCT-t találtak, amelyek az intraartikuláris szteroidokat placebóval hasonlították össze, két vizsgálat nem mutatott különbséget, egy pedig a fájdalom szignifikáns javulását mutatta ki a csoportok közötti mozgással.17

Mivel nem állnak rendelkezésre erős bizonyítékok az irányított kortikoszteroid injekciók CMC OA kezelésére történő alkalmazására vonatkozóan, ez a randomizált klinikai vizsgálat (RCT) összehasonlítja a kortikoszteroid és helyi érzéstelenítő vagy sóoldat (placebo) és helyi érzéstelenítő fluoroszkópos, irányított injekcióit követő 6 hónapos eredményeket. carpometacarpalis osteoarthritisben (OA) szenvedő felnőtt résztvevők.

Hipotézisünk az, hogy az irányított intraartikuláris kortikoszteroid injekciókat kapó résztvevők rövid távon jobb eredményeket érnek el, de hosszú távon nem, mint a sóoldattal kezelt csoportban.

Kutatási tervezés és módszerek:

Tervezés: Randomizált kontroll vizsgálat Mintaméret: A minta méretét ismételt mérések alapján számítottuk ki ANOVA-modell 2 csoporttal és 4 időponttal (longitudinális megközelítés), és a csoporthatást (az alanyok hatása között) vizsgáltuk a teljesítményelemzés céljából. A hatás méretét (Cohen f) f=0,10-ről (kis hatás) f=0,40-re (nagy hatás) 0,05-tel növeltük. Az ismételt mérések között kevés különböző korrelációt vettünk figyelembe (r=0,3-0,6 x 0,1). Az f=0,25 hatásméret alapján (közepes hatás) körülbelül 62-90 résztvevőre lesz szükség teljes mintaként, csoportonként körülbelül 31-45 résztvevővel.

Beiratkozási eljárások: Az alapellátásban, reumatológusnál vagy sebészi szakorvosnál jelentkező jogosult résztvevők bemutatásra kerülnek a vizsgálatban. Ha a résztvevő érdeklődését fejezi ki, kitölti a kapcsolatfelvételi űrlapot (a kapcsolatfelvételi hozzájárulást), és értesíti a kutatási koordinátort. A kutatási koordinátor felveszi a kapcsolatot a résztvevővel, hogy részletesen megvitassák a vizsgálatot, tájékozott beleegyezést szerezzenek, és lefoglalják a kiindulási értékelést.

Kiindulási értékelés: A beleegyező résztvevők alapállapot-értékelésen esnek át a kutatási koordinátorral, aki nem ismeri a kezelés elosztását. Az értékelés a következőkből áll: 1) Quick-DASH, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), 3) fogási és szorítási erő kézi dinamométer segítségével, 4) szocio-demográfia (életkor, nem, magasság, súly, kéztartás, dohányzási állapot). , munkahelyi/rekreációs sporttal kapcsolatos információk, a tünetek időtartama, a megjelenés típusa (alattomos / traumás) adatok). A résztvevő kitölti a vizuális analóg skálát (VAS) a fájdalom intenzitására (pihenés és mozgás), valamint az egyidejű kezelési formára (gyógyszerek, sínek, fizioterápia stb.).

Randomizálás:

A résztvevőket véletlenszerűen besorolják a két csoport egyikébe, amint a jogosultság megerősítést nyer, és a résztvevő beleegyezik a vizsgálatba: A csoport (intraartikuláris kortikoszteroid injekció + helyi érzéstelenítő) vagy B csoport (sóoldat injekció + helyi érzéstelenítő). A véletlenszerűsítési szekvenciát számítógéppel generálja egyenetlen blokkokban. A véletlenszerűsítési kódokat átlátszatlan, sorrendben sorszámozott borítékokban tároljuk, és az alapszintű értékelési ülésen nyitják ki. A résztvevők és az eredmények értékelői nem ismerik az injekció típusát.

Beavatkozások:

• Fluoroszkópos, irányított intraartikuláris kortikoszteroid injekció + helyi érzéstelenítő: 40 mg (1 cm3) depo-medrolt és 0,5 cm3 1%-os lidokaint (vagy 1 cm3 sóoldatot + 0,5 cm3 1% lidokaint) tartalmazó előretöltött átlátszatlan fecskendőt fecskendeznek be a tünetekkel járó CMC ízület fluoroszkópos képalkotással az ízületbe történő injekció biztosítására. Ha mindkét CMC ízület tüneti, akkor a legtünetesebb ízületet kell beadni. Ha mindkét CMC ízület egyformán tüneti, akkor a domináns kéz injekciót kap. A sebész és a résztvevő nem látja az injekció tartalmát.
• Fluoroszkópos, irányított intraartikuláris sóoldat injekció + helyi érzéstelenítő: 0,5 cm3 1% lidokaint (vagy 1 cm3 sóoldatot + 0,5 cm3 1% lidokaint) tartalmazó előretöltött, átlátszatlan fecskendőt injektálnak a tünetekkel járó CMC ízületbe ultrahangos képalkotással a beadás pontosságának biztosítása érdekében elhelyezkedés. Ha mindkét CMC ízület tüneti, akkor a legtünetesebb ízületet kell beadni. Ha mindkét CMC ízület egyformán tüneti, akkor a domináns kéz injekciót kap. A sebész és a résztvevő nem látja az injekció tartalmát.

Nyomon követések:

Az utólagos kutatási értékelések a következő címen történnek:

• 6 hét, 3 és 6 hónap: Az értékelést a kutatási koordinátor végzi, és a következőket tartalmazza: 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) fogási és szorítási erő, 4) nyugalmi és mozgási fájdalom, 5) Egyidejű kezelések nyomon követése.

Az eredményértékelőt az összes értékelési ponton nem látják a csoportok felosztására.

Eredmények/ Eredményintézkedések:

• Elsődleges:

  o Fájdalom mozgás közben 3 hónapos korban – A fájdalmat vizuális analóg skála (VAS) segítségével értékeljük, ahol a nulla a fájdalom hiányának, a 10 pedig a lehető legrosszabb fájdalomnak felel meg.18,19 A VAS megbízható és érvényes módszer a betegek által jelentett fájdalom mérésére, és a csoportok közötti minimális, 20 mm-es (20%-os) különbség klinikailag fontosnak tekinthető.20-22

• Másodlagos eredmények:

  • A kar, váll és kéz gyors fogyatékosságai (Quick-DASH) kérdőív: ez egy 11 tételből álló, betegek által bejelentett kérdőív, amely a felső végtagi mozgásszervi állapotok működését és pszichoszociális hatását méri a betegek életminőségére. 0 (nincs fogyatékosság) és 100 (nagyon fogyatékosság) közötti pontozása.23 A Quick-DASH-t széles körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban és a kutatásban, mint érvényes, megbízható és érzékeny eszközt a kezelés kimenetelének mérésére a páciens szemszögéből a felső végtag sérülései után.24 A minimálisan várt fontos változás a csoportok közötti átlagos DASH-pontszám 10 pontos eltérése.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Ez egy 37 elemből álló, önkitöltős kérdőív, amely felméri a kéz- és csuklóproblémákkal és sérülésekkel küzdő betegek funkcióját, megjelenését, fájdalmát és elégedettségét, beleértve az ízületi gyulladást is.25 1 (nagyon jó/egyáltalán nem nehéz/mindig/nagyon enyhe/nagyon elégedett) és 5 (nagyon rossz/nagyon nehéz/soha/súlyos/nagyon elégedetlen) között értékelik.25 A minimális fontos változás a csoportok között 3 pontos különbség a fájdalom, 11 pontos különbség a funkció és 13 pont különbség a mindennapi életvitel (ADL) között.25
  • Becsípés erőssége: A becsípés szilárdságát mechanikus becsípésmérővel mérik, amely megbízható és érvényes módszer a hüvelykujj-erő különbségének kimutatására.26 A becsípés erősségét a következő szabványos helyzetekben mérjük: 1) Csípés a hüvelykujj és a mutatóujj között, és 2) az állvány összecsípése: a hüvelyk-, a mutató- és a középső ujjak között.26 A csoportok közötti minimális, 0,33 kg-os különbség hegycsúcs és 0,35 kg állvány csípése esetén klinikailag fontosnak tekinthető.26

Statisztikai elemzés: A statisztikai elemzés a kezelés szándékán alapuló megközelítést használja, és minden eredményt a hozzárendelt csoporthoz rendel. Leíró statisztikát használunk a csoportos összehasonlításhoz független t-teszttel a folyamatos és Pearson Chi-négyzet vagy Fisher's Exact tesztekkel az alapvonal kategorikus változóira és a lehetséges szövődményekre/kártékony eseményekre. A nemhez és a foglalkoztatáshoz igazított Lineáris Vegyes Modellezés (LMM) összehasonlítja a fájdalmat, a Quick-Dash-t, az MHQ-t és a szorítás erejét a csoportok között a 6 hónapos értékelési időszak során. A szignifikancia szintje α=0,05 lesz. A statisztikai elemzés a következő szoftvereket használja: SPSS 25.0, SAS 9.4 és R 3.5.2.