Nivelensisäisen kortikosteroidi-injektion käyttö rannerangan nivelrikon hoidossa

Tausta ja merkitys:

Kroonisten sairauksien, kuten nivelrikon (OA) taakka kasvaa maailmanlaajuisesti, ja sillä on suuri vaikutus sekä terveyspalveluihin että yhteiskuntaan. 1,2 Peukalon CMC-nivel on OA:n yleisimmin vaivaama yläraajan nivel, joka voi johtaa kipuun, käden toiminnan heikkenemiseen ja huonoon terveyteen liittyvään elämänlaatuun. 3-6 CMC OA:n esiintyvyys vaihtelee tutkittavan populaation mukaan, eikä sitä ole vielä tarkasti määritelty. Haara et ai. 6 raportoi ikäsovitetun CMC OA:n esiintyvyyden 7 % miehillä ja 15 % naisilla yli 30-vuotiaiden aikuisten joukossa Suomessa. ROTTERDAM-tutkimus7 osoitti, että 67 %:lla naisista ja 54,8 %:lla miehistä oli OA ainakin yhdessä käden nivelessä, ja 35,8 %:lla esiintyi CMC-nivelessä. Framingham Study raportoi oireisen käsien OA:n yleisemmän esiintyvyyden naisilla (26,2 %) verrattuna miehiin (13,4 %), jotka ovat vähintään 70-vuotiaita. Tämän kohortin oireellisilla osallistujilla oli 10 % heikentynyt maksimaalinen pitovoima, he ilmoittivat vaikeutuneista päivittäisissä toiminnoissa, kuten pienten esineiden kirjoittamisessa, käsittelyssä tai sormimisessa (kertoimen suhde = 3,4), ja lisääntyneistä vaikeuksista nostaa yli 10 kiloa painavia esineitä (todennäköisyyssuhde). = 1,7 ja 1,6, vastaavasti).8

CMC OA:n hoitaminen on haastavaa, koska todisteet ovat ristiriitaisia. Tutkimus, jossa tarkasteltiin käsien OA:n luonnollista historiaa kuuden vuoden ajan, osoitti vaihtelua kivuissa ja toiminnallisissa muutoksissa: puolet väestöstä ilmoitti oireiden pahenemisesta ja toinen puolet tulosten paranemisesta erilaisilla hoidoilla. 9 CMC OA:n kliiniset muutokset (kipu ja toiminta) ja radiografinen eteneminen eivät liittyneet tähän tutkimukseen. 9 Ei-operatiivinen hallinta (esim. lastat, lääkkeet, fysioterapia) on yleensä oireisen CMC-OA:n ensimmäinen hoitovaihtoehto, jota seuraa leikkaus, jos ei-leikkaushoito epäonnistuu. 3,10 Nykyiset ei-operatiiviset ohjeet käsien OA:n hoitoon perustuvat tutkimustulosten ja asiantuntijalausuntojen yhdistelmään. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology ja 2014 NICE-ohjeistukset käsien OA:n hoitoon sisältävät yleisiä huomioita (esim. kliininen esitys, riskitekijät ja niihin liittyvät sairaudet), ei-farmakologiset (ts. lasta, koulutus, harjoitukset, lämpömodaliteetit) ja farmakologiset (ts. kipulääkkeet, oraaliset ja paikalliset tulehduskipulääkkeet, opioidit). 11-13 2007EULAR ja 2014 NICE suosittelevat myös nivelensisäisiä kortikosteroidi-injektioita lisähoitona, jos potilaat eivät reagoineet muihin hoitomenetelmiin, vaikka näyttö on heikkoa.11,13

Ohjattujen nivelensisäisten injektioiden tehokkuus CMC OA -todisteessa on epäjohdonmukainen. On vain yksi julkaistu RCT, joka tarkastelee erityisesti kortikosteroidi-injektioiden tehokkuutta CMC OA:ssa ja jossa ei havaittu kliinistä hyötyä nivelensisäisestä kortikosteroidi-injektiosta kohtalaiseen tai vaikeaan CMC OA:han verrattuna lumelääkkeeseen. Tämä tutkimus päättyi aiemmin rekrytointiongelmien vuoksi, ja sillä ei ole kykyä havaita todellisia eroja ryhmien välillä. 14 Meta-analyysissä, jossa tutkittiin kortikosteroidien tai hyaluronihapon nivelensisäisiä injektioita peukalo-OA:ssa, todettiin, että kortikosteroidit voivat auttaa vähentämään kipua ja hyaluronihaposta parantamaan pulssin puristusvoimaa 5-6 kuukauden aikana. 15 Tähän meta-analyysiin sisältyvien tutkimusten suuren heterogeenisyyden vuoksi todisteet ovat edelleen epäselviä. Toisessa RCT-tutkimuksessa verrattiin nivelensisäisten hyaluronihappo- ja kortikoidi-injektioiden tehoa CMC OA:ssa ja havaittiin, että molemmilla tutkimusryhmillä oli vähentynyt kipu ja parantunut toiminta verrattuna lähtötasoon, eikä ryhmien välillä ollut merkittäviä eroja. 16 Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa käsien OA:n ei-kirurgisista hoidoista löydettiin ristiriitaisia ​​todisteita verrattaessa nivelensisäisiä steroideja ja lumelääkettä. 17 He löysivät kolme RCT:tä, joissa verrattiin nivelensisäisiä steroideja lumelääkkeeseen. Kahdessa tutkimuksessa ei havaittu eroa ja yhdessä tutkimuksessa kivun merkittävä paraneminen ryhmien välisen liikkeen myötä.17

Koska vahvaa näyttöä ei ole saatu ohjattujen kortikosteroidi-injektioiden käytöstä CMC OA:n hoidossa, tässä satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa (RCT) verrataan 6 kuukauden tuloksia fluoroskopisesti ohjattujen kortikosteroidi-injektioiden sekä paikallispuudutuksen tai suolaliuoksen (plasebo) ja paikallispuudutuksen jälkeen. aikuiset osallistujat, joilla on karpometakarpaalinen nivelrikko (OA).

Hypoteesimme on, että ohjattuja nivelensisäisiä kortikosteroidi-injektioita saavilla osallistujilla on parempia tuloksia lyhyellä aikavälillä, mutta ei pitkällä aikavälillä suolaliuosryhmään verrattuna.

Tutkimussuunnittelu ja -menetelmät:

Suunnittelu: Satunnaistettu kontrollikoe Näytteen koko: Näytteen koko laskettiin toistuvien mittausten perusteella. ANOVA-malli, jossa oli 2 ryhmää ja 4 aikapistettä (pitkittäinen lähestymistapa), ja ryhmävaikutus (kohteen vaikutuksen välillä) tutkittiin tehoanalyysiä varten. Vaikutuksen kokoa (Cohenin f) pidettiin arvosta f = 0,10 (pieni vaikutus) f = 0,40:een (suuri vaikutus) lisättynä 0,05. Harvoja erilaisia ​​korrelaatioita toistuvien mittausten välillä otettiin huomioon (r = 0,3 - 0,6 x 0,1). Vaikutuskoon f = 0,25 (keskimääräinen vaikutus) perusteella kokonaisotoskokona tarvitaan noin 62–90 osallistujaa ja noin 31–45 osallistujaa ryhmää kohden.

Ilmoittautumismenettelyt: Perusterveydenhuollon, reumatologien tai kirurgin konsultille esittelevät osallistujat esitellään tutkimukseen. Jos osallistuja ilmaisee kiinnostuksensa, hän täyttää yhteystietolomakkeen (suostumus yhteyshenkilölle) ja asiasta ilmoitetaan tutkimuskoordinaattorille. Tutkimuskoordinaattori ottaa yhteyttä osallistujaan keskustellakseen tutkimuksesta yksityiskohtaisesti, saadakseen tietoisen suostumuksen ja varatakseen perusarvioinnin.

Perustason arviointi: Suostuneet osallistujat käyvät läpi lähtötilanteen arvioinnin tutkimuskoordinaattorin kanssa, joka sokeutuu hoidon jakamisesta. Arviointi koostuu 1) Quick-DASHista, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnairesta (MHQ), 3) otteen ja puristusvoimasta käsidynamometrillä, 4) sosiaalis-demografisista tiedoista (ikä, sukupuoli, pituus, paino, kädisyys, tupakointitila). , työ-/harrastusurheilutiedot, oireiden kesto, alkamistyyppi (kavala/traumaattinen) tiedot). Osallistuja suorittaa myös Visual Analogue Scalen (VAS) kivun voimakkuuden (lepo ja liike) ja samanaikaisten hoitomuotojen (lääkkeet, lastat, fysioterapia jne.) mittaamiseen.

Satunnaistaminen:

Osallistujat satunnaistetaan yhteen kahdesta ryhmästä, kun kelpoisuus on vahvistettu ja osallistuja on suostunut osallistumaan tutkimukseen: ryhmä A (nivelensisäinen kortikosteroidi-injektio + paikallispuudutus) tai ryhmä B (suolaliuosruiske + paikallispuudutus). Satunnaistussekvenssi luodaan tietokoneella epätasaisissa lohkoissa. Satunnaiskoodit tallennetaan läpinäkymättömiin peräkkäin numeroituihin kirjekuoriin ja avataan perusarviointiistunnossa. Osallistujat ja tulosten arvioija ovat sokeutuneet saamansa injektiotyypin suhteen.

Interventiot:

• Fluoroskooppinen ohjattu nivelensisäinen kortikosteroidi-injektio ja paikallispuudutus: Esitäytetty läpinäkymätön ruisku, joka sisältää 40 mg (1 cm3) depo-medrolia yhdistettynä 0,5 cm3:iin 1 % lidokaiinia (tai 1 cm3 suolaliuosta + 0,5 cc 1 % lidokaiinia) ruiskutetaan oireinen CMC-nivel käyttämällä fluoroskopiakuvausta nivelen injektion varmistamiseksi. Jos molemmat CMC-nivelet ovat oireellisia, pistetään oireellisin nivel. Jos molemmat CMC-nivelet ovat yhtä oireellisia, hallitseva käsi pistetään. Kirurgi ja osallistuja sokeutuvat injektion sisällölle.
• Fluoroskooppinen ohjattu nivelensisäinen suolaliuosruiske plus paikallispuudutus: Esitäytetty läpinäkymätön ruisku, joka sisältää 0,5 cc 1 % lidokaiinia (tai 1 cc suolaliuosta + 0,5 cc 1 % lidokaiinia) injektoidaan oireiseen CMC-niveleen ultraäänikuvauksella injektion tarkkuuden varmistamiseksi sijainti. Jos molemmat CMC-nivelet ovat oireellisia, pistetään oireellisin nivel. Jos molemmat CMC-nivelet ovat yhtä oireellisia, hallitseva käsi pistetään. Kirurgi ja osallistuja sokeutuvat injektion sisällölle.

Jatkotoimet:

Jatkotutkimusarvioinnit tapahtuvat osoitteessa:

• 6 viikkoa, 3 ja 6 kuukautta: Tutkimuskoordinaattori tekee arvioinnin ja se sisältää 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) pito- ja puristusvoima, 4) kipu levossa ja liikkeessä, 5) Samanaikaisten hoitojen seuranta.

Tulosarvioija on sokkoutunut ryhmien jakamiseen kaikissa arviointipisteissä.

Tulokset / tulostoimenpiteet:

• Ensisijainen:

  o Liikkeiden aiheuttama kipu 3 kuukauden iässä- Kipu arvioidaan Visual Analogue Scale (VAS) -asteikolla, jossa nolla tarkoittaa ei kipua ja 10 pahin mahdollinen kipu.18,19 VAS on luotettava ja pätevä menetelmä potilaiden ilmoittaman kivun mittaamiseen, ja 20 mm:n (20 %) vähimmäisero ryhmien välillä katsotaan kliinisesti tärkeäksi.20-22

• Toissijaiset tulokset:

  • Käsivarsien, olkapäiden ja käsien nopeat vammaiset (Quick-DASH) -kyselylomake: se on 11 kohdan, potilaiden raportoima kyselylomake, joka mittaa yläraajojen tuki- ja liikuntaelinten sairauksien toimintaa ja psykososiaalista vaikutusta potilaiden elämänlaatuun. Se pisteytetään välillä 0 (ei vamma) ja 100 (erittäin vammainen).23 Quick-DASHia on käytetty laajalti kliinisessä käytännössä ja tutkimuksessa pätevänä, luotettavana ja reagoivana työkaluna hoidon tulosten mittaamiseen potilaan näkökulmasta yläraajavammojen jälkeen.24 Pienin odotettu tärkeä muutos on 10 pisteen ero DASH-pisteiden keskiarvossa ryhmien välillä.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Se on 37 kohdan itsetehtävä kyselylomake, joka arvioi toimintaa, ulkonäköä, kipua ja tyytyväisyyttä potilailla, joilla on käsien ja ranteiden sairauksia ja vammoja, mukaan lukien niveltulehdus.25 Se pisteytetään välillä 1 (erittäin hyvä/ei ollenkaan vaikea/aina/erittäin lievä/erittäin tyytyväinen) - 5 (erittäin huono/erittäin vaikea/ei koskaan/vakava/erittäin tyytymätön).25 Pienin odotettu tärkeä muutos on 3 pisteen ero kivun osalta, 11 pisteen ero toiminnan osalta ja 13 pisteen ero päivittäisen elämän (ADL) välillä ryhmien välillä.25
  • Puristusvoima: Puristusvoimakkuus mitataan mekaanisella puristusmittarilla, joka on luotettava ja kelvollinen menetelmä peukalon voimakkuuden erojen havaitsemiseen.26 Puristusvoimakkuus mitataan seuraavilla vakioasennoilla: 1) Kärjen puristus: nipistys peukalon ja etusormen väliin ja 2) Jalustan puristus: nipistys peukalon, etusormen ja keskisormen välissä.26 Vähimmäisero 0,33 kg kärjen ja 0,35 kg jalustan puristus ryhmien välillä katsotaan kliinisesti tärkeäksi.26

Tilastollinen analyysi: Tilastollinen analyysi käyttää Intention-to-Treat -lähestymistapaa ja kaikki tulokset liitetään määrätylle ryhmälle. Kuvaavia tilastoja käytetään ryhmävertailuihin riippumattomien t-testien kanssa jatkuville ja Pearsonin khin neliö- tai Fisherin täsmällisille testeille kategoriselle muuttujalle lähtötilanteessa ja mahdollisille komplikaatioille/haittatapahtumille. Lineaarinen sekamallinnus (LMM), joka on sovitettu sukupuoleen ja työllisyyteen, vertaa kipua, Quick-Dashia, MHQ:ta ja puristusvoimaa ryhmien välillä kuuden kuukauden arviointijakson aikana. Merkitystasoksi asetetaan α=0,05. Tilastollinen analyysi käyttää seuraavia ohjelmistoja: SPSS-versio 25.0, SAS-versio 9.4 ja R-versio 3.5.2.