Användningen av intraartikulär kortikosteroidinjektion för att behandla artros i karpometakarpalleden

Bakgrund och betydelse:

Bördan av kroniska sjukdomar som artros (OA) ökar globalt och har stor inverkan på både hälso- och sjukvården och samhället. 1,2 Tummens CMC-leden är den vanligaste leden i den övre extremiteten som drabbas av artrose och kan leda till smärta, nedsatt handfunktion och dålig hälsorelaterad livskvalitet. 3-6 Prevalensen av CMC OA varierar beroende på populationen som studeras och är ännu inte väldefinierad. Haara et al. 6 rapporterade åldersjusterad CMC OA-prevalens på 7 % hos män och 15 % hos kvinnor bland vuxna trettio år eller äldre i Finland. ROTTERDAM-studien7 visade att 67 % av kvinnorna och 54,8 % av männen hade artrose i minst en handled, med 35,8 % i CMC-leden. Framingham-studien rapporterade högre prevalens av symtomatisk hand-OA hos kvinnor (26,2 %) jämfört med män (13,4 %) i åldern 70 år eller äldre. Symtomatiska deltagare i denna kohort hade 10 % minskad maximal greppstyrka, rapporterade svårare med aktiviteter i det dagliga livet som att skriva, hantera eller fingra små föremål (oddsförhållande = 3,4) och ökade svårigheter att lyfta föremål på 10 pund (oddsförhållande). = 1,7 respektive 1,6).8

Att behandla CMC OA är utmanande, eftersom bevis är motsägelsefulla. En studie som tittade på den naturliga historien för hand-OA under en 6-årsperiod visade variation i smärta och funktionsförändringar, där hälften av befolkningen rapporterade försämring av symtom och den andra hälften rapporterade förbättringar av resultat med olika behandlingar. 9 Kliniska förändringar (smärta och funktion) och radiografisk progression av CMC OA var inte relaterade i denna studie. 9 Icke-operativ ledning (dvs. skenor, mediciner, sjukgymnastik) är vanligtvis förstahandsvalet av behandling för symptomatisk CMC OA, följt av operation om misslyckad icke-operativ behandling. 3,10 Nuvarande icke-operativa riktlinjer för behandling av hand-OA baseras på en kombination av forskningsrön och expertutlåtanden. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology och 2014 NICE riktlinjer rekommendationer för behandling av hand OA inkluderar allmänna överväganden (dvs. klinisk presentation, riskfaktorer och associerade sjukdomar), icke-farmakologiska (dvs. skena, utbildning, övningar, termiska modaliteter) och farmakologiska (dvs. smärtstillande läkemedel, orala och aktuella antiinflammatoriska läkemedel, opioider). 11-13 2007EULAR och 2014 NICE rekommenderar också intraartikulära kortikosteroidinjektioner som en tilläggsbehandling om patienterna inte svarade på andra behandlingsmetoder, även om bevisen är svaga.11,13

Effektiviteten av guidade intraartikulära injektioner för CMC OA-bevis är inkonsekvent. Det finns bara en publicerad RCT som specifikt tittar på effekten av kortikosteroidinjektioner vid CMC OA som inte fann någon klinisk nytta av intraartikulär kortikosteroidinjektion till måttlig till svår CMC OA jämfört med placeboinjektion. Den här studien avslutades tidigare på grund av rekryteringsproblem och är underbefogad för att upptäcka verkliga skillnader mellan grupper. 14 En metaanalys som undersökte intraartikulära injektioner av kortikosteroider eller hyaluronsyra i artros i tummen visade att kortikosteroider kan vara till hjälp för att minska smärta och hyaluronsyra för att förbättra pulpans klämkraft under en period av 5 till 6 månader. 15 På grund av hög heterogenitet av inkluderade studier i denna metaanalys är bevisen fortfarande osäkra. En annan RCT jämförde effektiviteten av intraartikulära hyaluronsyra- och kortikoidinjektioner i CMC OA och fann att båda studiegrupperna hade minskad smärta och förbättrad funktion jämfört med baslinjedata, utan signifikanta skillnader mellan grupperna. 16 En nyligen genomförd systematisk genomgång av icke-kirurgiska terapier för hand-OA fann inkonsekventa bevis när man jämförde intraartikulära steroider och placebo. 17 De hittade tre RCT som jämförde intraartikulära steroider med placebo, med två studier som inte visade någon skillnad och en studie visade signifikant förbättring av smärta med rörelse mellan grupper.17

Baserat på bristen på starka bevis för användningen av guidade kortikosteroidinjektioner för att behandla CMC OA, kommer denna randomiserade kliniska studie (RCT) att jämföra 6-månaders resultat efter fluoroskopiska guidade injektioner av kortikosteroid plus lokalbedövning eller koksaltlösning (placebo) plus lokalbedövning i vuxna deltagare med carpometacarpal artros (OA).

Vår hypotes är att deltagare som genomgår guidade intraartikulära kortikosteroidinjektioner kommer att ha bättre resultat på kort sikt, men inte på lång sikt jämfört med saltlösningsgruppen.

Forskningsdesign och metoder:

Design: Randomiserat kontrollprov Provstorlek: Provstorleken beräknades baserat på upprepade mätningar ANOVA-modell med 2 grupper och 4 tidpunkter (longitudinell ansats), och gruppeffekt (mellan ämneseffekt) undersöktes för effektanalys. Effektstorlek (Cohens f) ansågs från f=0,10 (liten effekt) till f=0,40 (stor effekt) ökad med 0,05. Få olika korrelationer mellan upprepade mätningar beaktades (r=0,3 till 0,6 gånger 0,1). Baserat på effektstorlek f=0,25 (medium effekt), kommer cirka 62 till 90 deltagare att krävas som total urvalsstorlek, med cirka 31 till 45 deltagare per grupp.

Registreringsprocedurer: Berättigade deltagare som presenterar sig för primärvården, reumatologer eller en kirurgisk konsultation kommer att introduceras till studien. Om deltagaren uttrycker intresse kommer deltagaren att fylla i kontaktinformationsformuläret (samtycke till kontakt) och forskningssamordnaren meddelas. Forskningskoordinatorn kommer att kontakta deltagaren för att diskutera studien i detalj, erhålla informerat samtycke och boka en baslinjebedömning.

Baslinjeutvärdering: Samtyckta deltagare kommer att genomgå en baslinjebedömning med forskningskoordinatorn som kommer att bli blind för behandlingstilldelningen. Bedömningen kommer att bestå av 1) Quick-DASH, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), 3) grepp och nypstyrka med hjälp av en handhållen dynamometer, 4) sociodemografi (ålder, kön, längd, vikt, handenhet, rökstatus , information om arbete/fritidsidrott, symtomens varaktighet, typ av debut (lömsk/traumatisk) data). Deltagaren kommer också att fylla i Visual Analogue Scale (VAS) för smärtintensitet (vila och rörelse), och samtidiga behandlingar (mediciner, skenor, sjukgymnastik,...).

Randomisering:

Deltagarna kommer att randomiseras till en av de två grupperna när kvalificeringen har bekräftats och deltagaren accepterar att vara en del av studien: Grupp A (intraartikulär kortikosteroidinjektion + lokalbedövning) eller Grupp B (saltlösningsinjektion + lokalbedövning). Randomiseringssekvensen kommer att datorgenereras i ojämna block. Randomiseringskoder kommer att lagras i ogenomskinliga sekventiellt numrerade kuvert och kommer att öppnas vid baslinjeutvärderingssessionen. Deltagare och resultatbedömare kommer att bli blinda för vilken typ av injektion de kommer att få.

Interventioner:

• Fluoroskopisk guidad intraartikulär kortikosteroidinjektion plus lokalbedövning: Förfylld ogenomskinlig spruta innehållande 40 mg (1 cc) depo-medrol kombinerat med 0,5 cc 1 % lidokain (eller 1 cc saltlösning + 0,5 cc 1 % lidokain) kommer att injiceras i symptomatisk CMC-led med fluoroskopisk bildåtergivning för att säkerställa injektion i leden. Om båda CMC-lederna är symtomatiska kommer den mest symtomatiska leden att injiceras. Om båda CMC-lederna är lika symptomatiska kommer den dominerande handen att injiceras. Kirurgen och deltagaren kommer att bli blinda för injektionsinnehållet.
• Fluoroskopisk guidad intraartikulär saltlösningsinjektion plus lokalbedövning: Förfylld ogenomskinlig spruta innehållande 0,5 cc 1 % lidokain (eller 1 cc saltlösning + 0,5 cc 1 % lidokain) kommer att injiceras i den symtomatiska CMC-leden med hjälp av ultraljudsavbildning för att säkerställa injicerad noggrannhet plats. Om båda CMC-lederna är symtomatiska kommer den mest symtomatiska leden att injiceras. Om båda CMC-lederna är lika symptomatiska kommer den dominerande handen att injiceras. Kirurgen och deltagaren kommer att bli blinda för injektionsinnehållet.

Uppföljning:

Uppföljande forskningsbedömningar kommer att ske på:

• 6 veckor, 3 och 6 månader: Bedömningen kommer att göras av forskningskoordinatorn och kommer att inkludera 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) Grip- och nypstyrka, 4) Smärta i vila och med rörelse, 5) Spårning av samtidiga behandlingar.

Resultatbedömaren blir blind för grupptilldelning vid alla bedömningspunkter.

Resultat/ resultatmått:

• Primär:

  o Smärta med rörelse efter 3 månader - Smärta kommer att bedömas med Visual Analogue Scale (VAS) där noll är lika med ingen smärta och 10 värsta möjliga smärta.18,19 VAS är en tillförlitlig och giltig metod för att mäta patientrapporterad smärta och en minimal skillnad på 20 mm (20%) mellan grupper kommer att anses vara kliniskt viktig.20-22

• Sekundära resultat:

  • Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH) Frågeformulär: det är ett patientrapporterat frågeformulär med 11 artiklar som mäter funktionen och den psykosociala effekten av muskel- och skeletttillstånd i övre extremiteterna på patienternas livskvalitet. Det poängsätts mellan 0 (ingen funktionshinder) och 100 (mycket funktionshindrad).23 Quick-DASH har använts i stor utsträckning i klinisk praxis och forskning som ett giltigt, tillförlitligt och lyhört verktyg för att mäta behandlingsresultat från patientens perspektiv efter skador i övre extremiteterna.24 Den minsta viktiga förändring som förväntas är en skillnad på 10 poäng i genomsnittlig DASH-poäng mellan grupper.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Det är ett självadministrativt frågeformulär med 37 artiklar som bedömer funktion, utseende, smärta och tillfredsställelse hos patienter med hand- och handledstillstånd och skador, inklusive artrit.25 Det poängsätts mellan 1 (mycket bra/inte alls svårt/alltid/mycket mild/mycket nöjd) till 5 (mycket dålig/mycket svårt/aldrig/svår/mycket missnöjd).25 Den minsta viktiga förändring som förväntas är en skillnad på 3 poäng för smärta, 11 poängs skillnad för funktion och 13 poängs skillnad för aktiviteter i det dagliga livet (ADL) mellan grupper.25
  • Nypstyrka: Nypstyrka kommer att mätas med en mekanisk nypmätare som är en pålitlig och giltig metod för att upptäcka skillnader i tumstyrka.26 Nypstyrkan kommer att mätas med hjälp av följande standardpositioner: 1) Spetsnypa: nyp mellan tummen och pekfingret och 2) Stativklämma: nyp mellan tummen, pekfingret och långfingret.26 En minimal skillnad på 0,33 kg för spets och 0,35 kg för stativklämning mellan grupper kommer att anses vara kliniskt viktig.26

Statistisk analys: Statistisk analys kommer att använda Intention-to-Treat-metoden med alla resultat tillskrivna den tilldelade gruppen. Beskrivande statistik kommer att användas för gruppjämförelser med oberoende t-tester för kontinuerliga och Pearson Chi-square- eller Fishers Exact-test för kategoriska variabler vid baslinjen och för möjliga komplikationer/biverkningar. Linjär blandad modellering (LMM), justerad för kön och sysselsättning, kommer att jämföra smärta, Quick-Dash, MHQ och nypstyrka mellan grupper under den 6-månaders utvärderingsperioden. Signifikansnivån sätts till α=0,05. Statistisk analys kommer att använda följande programvara: SPSS version 25.0, SAS version 9.4 och R version 3.5.2.