L'utilisation de l'injection intra-articulaire de corticostéroïdes pour traiter l'arthrose de l'articulation carpométacarpienne

Contexte et signification :

Le fardeau des maladies chroniques telles que l'arthrose (OA) augmente à l'échelle mondiale, ce qui a un impact majeur sur les services de santé et la société. 1,2 L'articulation CMC du pouce est l'articulation du membre supérieur la plus fréquemment touchée par l'arthrose et peut entraîner des douleurs, une diminution de la fonction de la main et une mauvaise qualité de vie liée à la santé. 3-6 La prévalence de l'arthrose CMC varie en fonction de la population étudiée et n'est pas encore bien définie. Haara et al. 6 ont rapporté une prévalence de l'arthrose CMC ajustée selon l'âge de 7 % chez les hommes et de 15 % chez les femmes chez les adultes de trente ans ou plus en Finlande. L'étude ROTTERDAM7 a montré que 67 % des femmes et 54,8 % des hommes souffraient d'arthrose dans au moins une articulation de la main, dont 35,8 % au niveau de l'articulation CMC. L'étude Framingham a rapporté une prévalence plus élevée d'arthrose symptomatique de la main chez les femmes (26,2 %) par rapport aux hommes (13,4 %) âgés de 70 ans ou plus. Les participants symptomatiques de cette cohorte avaient une force de préhension maximale réduite de 10 %, ont signalé plus de difficultés dans les activités de la vie quotidienne telles que l'écriture, la manipulation ou le doigté de petits objets (rapport de cotes = 3,4) et une difficulté accrue à soulever des objets de 10 livres (rapport de cotes = 1,7 et 1,6, respectivement).8

Le traitement de l'arthrose CMC est difficile, car les preuves sont contradictoires. Une étude portant sur l'histoire naturelle de l'arthrose de la main sur une période de 6 ans a montré une variation de la douleur et des changements fonctionnels, la moitié de la population signalant une détérioration des symptômes et l'autre moitié signalant une amélioration des résultats avec différents traitements. 9 Les changements cliniques (douleur et fonction) et la progression radiographique de l'arthrose CMC n'étaient pas liés dans cette étude. 9 Prise en charge non opératoire (c.-à-d. attelles, médicaments, physiothérapie) est généralement le premier choix de traitement pour l'arthrose CMC symptomatique, suivie d'une intervention chirurgicale en cas d'échec de la prise en charge non opératoire. 3,10 Les directives non opératoires actuelles pour le traitement de l'arthrose de la main sont basées sur une combinaison de résultats de recherche et d'avis d'experts. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology et 2014 NICE recommandations pour le traitement de l'arthrose de la main comprennent des considérations générales (c. présentation clinique, facteurs de risque et maladies associées), non pharmacologiques (c.-à-d. attelle, éducation, exercices, modalités thermiques) et pharmacologiques (c.-à-d. analgésiques, anti-inflammatoires oraux et topiques, opioïdes). 11-13 2007EULAR et 2014 NICE recommandent également des injections intra-articulaires de corticostéroïdes comme traitement d'appoint si les patients n'ont pas répondu aux autres approches thérapeutiques, même si les preuves sont faibles.11,13

L'efficacité des injections intra-articulaires guidées pour les preuves d'arthrose CMC est incohérente. Il n'y a qu'un seul ECR publié examinant spécifiquement l'efficacité des injections de corticostéroïdes dans l'arthrose CMC qui n'a trouvé aucun avantage clinique de l'injection intra-articulaire de corticostéroïdes pour l'arthrose CMC modérée à sévère par rapport à l'injection de placebo. Cette étude s'est terminée plus tôt en raison de problèmes de recrutement et n'est pas suffisamment puissante pour détecter les véritables différences entre les groupes. 14 Une méta-analyse portant sur les injections intra-articulaires de corticostéroïdes ou d'acide hyaluronique dans l'arthrose du pouce a indiqué que les corticostéroïdes peuvent être utiles pour diminuer la douleur et l'acide hyaluronique pour améliorer la force de pincement pulpaire sur une période de 5 à 6 mois. 15 En raison de la grande hétérogénéité des études incluses dans cette méta-analyse, les preuves ne sont toujours pas concluantes. Un autre ECR a comparé l'efficacité des injections intra-articulaires d'acide hyaluronique et de corticoïde dans l'arthrose CMC et a constaté que les deux groupes d'étude présentaient une diminution de la douleur et une amélioration de la fonction par rapport aux données de référence, sans différence significative entre les groupes. 16 Une revue systématique récente sur les thérapies non chirurgicales pour l'arthrose de la main a trouvé des preuves incohérentes lors de la comparaison des stéroïdes intra-articulaires et du placebo. 17 Ils ont trouvé trois ECR comparant les stéroïdes intra-articulaires à un placebo, avec deux études ne montrant aucune différence et une étude montrant une amélioration significative de la douleur avec le mouvement entre les groupes.17

Sur la base du manque de preuves solides concernant l'utilisation d'injections guidées de corticostéroïdes pour traiter l'arthrose CMC, cet essai clinique randomisé (ECR) comparera les résultats sur 6 mois après des injections guidées fluoroscopiques de corticostéroïde plus anesthésique local ou de solution saline (placebo) plus anesthésique local chez participants adultes atteints d'arthrose carpométacarpienne (OA).

Notre hypothèse est que les participants subissant des injections intra-articulaires guidées de corticostéroïdes auront de meilleurs résultats à court terme, mais pas à long terme par rapport au groupe salin.

Conception et méthodes de recherche :

Conception : essai contrôlé randomisé Taille de l'échantillon : la taille de l'échantillon a été calculée sur la base d'un modèle ANOVA à mesures répétées avec 2 groupes et 4 points dans le temps (approche longitudinale), et l'effet de groupe (effet entre les sujets) a été examiné pour l'analyse de puissance. La taille de l'effet (f de Cohen) a été considérée de f=0,10 (petit effet) à f=0,40 (grand effet) augmentée de 0,05. Peu de corrélations différentes entre les mesures répétées ont été prises en compte (r = 0,3 à 0,6 par 0,1). Sur la base de la taille de l'effet f = 0,25 (effet moyen), environ 62 à 90 participants seront nécessaires comme taille totale de l'échantillon, avec environ 31 à 45 participants par groupe.

Procédures d'inscription : les participants éligibles se présentant aux soins primaires, aux rhumatologues ou à une consultation chirurgicale seront présentés à l'étude. Si le participant exprime son intérêt, il remplira le formulaire d'informations de contact (assentiment au contact) et le coordonnateur de la recherche en sera avisé. Le coordinateur de recherche contactera le participant pour discuter de l'étude en détail, obtenir un consentement éclairé et réserver une évaluation de base.

Évaluation de base : les participants consentants subiront une évaluation de base avec le coordinateur de la recherche qui ne sera pas informé de l'attribution du traitement. L'évaluation consistera en 1) Quick-DASH, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), 3) force de préhension et de pincement à l'aide d'un dynamomètre portable, 4) données sociodémographiques (âge, sexe, taille, poids, latéralité, statut tabagique , informations sur le travail/sports de loisirs, durée des symptômes, type de début (données insidieuses / traumatiques). Le participant remplira également l'échelle visuelle analogique (EVA) pour l'intensité de la douleur (repos et mouvement), et le formulaire des traitements concomitants (médicaments, attelles, physiothérapie,…).

Randomisation:

Les participants seront randomisés dans l'un des deux groupes une fois que l'éligibilité sera confirmée et que le participant acceptera de faire partie de l'étude : groupe A (injection intra-articulaire de corticostéroïdes + anesthésique local) ou groupe B (injection saline + anesthésique local). La séquence de randomisation sera générée par ordinateur en blocs impairs. Les codes de randomisation seront stockés dans des enveloppes opaques numérotées séquentiellement et seront ouverts lors de la session d'évaluation de base. Les participants et l'évaluateur des résultats ne seront pas informés du type d'injection qu'ils recevront.

Interventions:

• Injection intra-articulaire guidée par fluoroscopie de corticostéroïdes plus anesthésique local : une seringue opaque préremplie contenant 40 mg (1 cc) de depo-medrol associé à 0,5 cc de lidocaïne à 1 % (ou 1 cc de solution saline + 0,5 cc de lidocaïne à 1 %) sera injectée dans le articulation CMC symptomatique en utilisant l'imagerie fluoroscopique pour assurer l'injection dans l'articulation. Si les deux articulations CMC sont symptomatiques, l'articulation la plus symptomatique sera injectée. Si les deux articulations CMC sont également symptomatiques, la main dominante sera injectée. Le chirurgien et le participant seront aveuglés au contenu de l'injection.
• Injection saline intra-articulaire guidée par fluoroscopie plus anesthésique local : une seringue opaque préremplie contenant 0,5 cc de lidocaïne à 1 % (ou 1 cc de solution saline + 0,5 cc de lidocaïne à 1 %) sera injectée dans l'articulation CMC symptomatique à l'aide d'une imagerie par ultrasons pour garantir la précision de l'injection. emplacement. Si les deux articulations CMC sont symptomatiques, l'articulation la plus symptomatique sera injectée. Si les deux articulations CMC sont également symptomatiques, la main dominante sera injectée. Le chirurgien et le participant seront aveuglés au contenu de l'injection.

Suivis :

Des évaluations de recherche de suivi auront lieu à :

• 6 semaines, 3 et 6 mois : l'évaluation sera effectuée par le coordinateur de la recherche et comprendra 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) Force de préhension et de pincement, 4) Douleur au repos et en mouvement, 5) Suivi des traitements concomitants.

L'évaluateur des résultats ne sera pas informé de l'attribution des groupes à tous les points d'évaluation.

Résultats/mesures des résultats :

• Primaire:

  o Douleur avec mouvement à 3 mois - La douleur sera évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) où zéro équivaut à aucune douleur et 10 à la pire douleur possible.18,19 L'EVA est une méthode fiable et valide pour mesurer la douleur signalée par le patient et une différence minimale de 20 mm (20 %) entre les groupes sera considérée comme cliniquement importante.20-22

• Résultats secondaires :

  • Questionnaire rapide sur les incapacités du bras, de l'épaule et de la main (Quick-DASH) : il s'agit d'un questionnaire en 11 points, déclaré par le patient, qui mesure la fonction et l'impact psychosocial des affections musculo-squelettiques des membres supérieurs sur la qualité de vie des patients. Il est noté entre 0 (aucun handicap) et 100 (très handicapé).23 Le Quick-DASH a été largement utilisé dans la pratique clinique et la recherche en tant qu'outil valide, fiable et réactif pour mesurer les résultats du traitement du point de vue du patient après une blessure au membre supérieur.24 Le changement important minimal attendu est une différence de 10 points dans le score DASH moyen entre les groupes.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Il s'agit d'un questionnaire auto-administré de 37 points qui évalue la fonction, l'apparence, la douleur et la satisfaction chez les patients souffrant d'affections et de blessures à la main et au poignet, y compris l'arthrite.25 Il est noté entre 1 (très bon/pas du tout difficile/toujours/très modéré/très satisfait) à 5 (très mauvais/très difficile/jamais/sévère/très insatisfait).25 Le changement important minimal attendu est une différence de 3 points pour la douleur, une différence de 11 points pour la fonction et une différence de 13 points pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) entre les groupes.25
  • Force de pincement : La force de pincement sera mesurée avec une jauge de pincement mécanique qui est une méthode fiable et valide pour détecter la différence de force du pouce.26 La force de pincement sera mesurée en utilisant les positions standard suivantes : 1) Pincement de la pointe : pincement entre le pouce et l'index, et 2) Pincement du trépied : pincement entre le pouce, l'index et le majeur.26 Une différence minimale de 0,33 kg pour la pointe et de 0,35 kg pour le pincement du trépied entre les groupes sera considérée comme cliniquement importante.26

Analyse statistique : L'analyse statistique utilisera l'approche en intention de traiter avec tous les résultats attribués au groupe assigné. Des statistiques descriptives seront utilisées pour les comparaisons de groupe avec des tests t indépendants pour les tests continus et Pearson Chi-carré ou Exact de Fisher pour la variable catégorielle au départ et pour les complications/événements indésirables possibles. La modélisation mixte linéaire (LMM), ajustée en fonction du sexe et de l'emploi, comparera la douleur, le Quick-Dash, le MHQ et la force de pincement entre les groupes au cours de la période d'évaluation de 6 mois. Le seuil de signification sera fixé à α=0,05. L'analyse statistique utilisera les logiciels suivants : SPSS version 25.0, SAS version 9.4 et R version 3.5.2.