L'uso dell'iniezione intra-articolare di corticosteroidi per trattare l'artrosi dell'articolazione carpometacarpale

Contesto e significato:

Il carico di malattie croniche come l'osteoartrosi (OA) sta aumentando a livello globale, con un impatto importante sia sui servizi sanitari che sulla società. 1,2 L'articolazione CMC del pollice è l'articolazione dell'arto superiore più comunemente colpita da OA e può portare a dolore, ridotta funzionalità della mano e scarsa qualità della vita correlata alla salute. 3-6 La prevalenza della CMC OA varia a seconda della popolazione studiata e non è ancora ben definita. Hara et al. 6 hanno riportato una prevalenza di CMC OA aggiustata per età del 7% negli uomini e del 15% nelle donne tra gli adulti di età pari o superiore a 30 anni in Finlandia. Lo studio ROTTERDAM7 ha mostrato che il 67% delle donne e il 54,8% degli uomini presentavano OA in almeno un'articolazione della mano, con il 35,8% che si verificava all'articolazione CMC. Lo studio Framingham ha riportato una maggiore prevalenza di OA sintomatica della mano nelle donne (26,2%) rispetto agli uomini (13,4%) di età pari o superiore a 70 anni. I partecipanti sintomatici in questa coorte avevano una forza di presa massima ridotta del 10%, riferivano maggiori difficoltà con le attività della vita quotidiana come scrivere, maneggiare o toccare piccoli oggetti (odds ratio = 3,4) e una maggiore difficoltà a sollevare oggetti di oltre 10 libbre (odds ratio = 3,4) = 1,7 e 1,6, rispettivamente).8

Trattare la CMC OA è impegnativo, poiché le prove sono contraddittorie. Uno studio che ha esaminato la storia naturale dell'OA della mano per un periodo di 6 anni ha mostrato variazioni nel dolore e nei cambiamenti funzionali, con metà della popolazione che riportava un peggioramento dei sintomi e l'altra metà che riportava miglioramenti degli esiti con diversi trattamenti. 9 I cambiamenti clinici (dolore e funzionalità) e la progressione radiografica della CMC OA non erano correlati in questo studio. 9 Gestione non operativa (es. stecche, farmaci, fisioterapia) è di solito la prima scelta di trattamento per la CMC OA sintomatica, seguita da un intervento chirurgico se la gestione incruenta fallisce. 3,10 Le attuali linee guida non operatorie per il trattamento dell'OA della mano si basano su una combinazione di risultati della ricerca e opinioni di esperti. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology e 2014 NICE linee guida per il trattamento dell'OA della mano includono considerazioni generali (ad es. presentazione clinica, fattori di rischio e malattie associate), non farmacologici (es. splint, educazione, esercizi, modalità termiche) e farmacologici (es. antidolorifici, antinfiammatori orali e topici, oppioidi). 11-13 2007EULAR e 2014 NICE raccomandano anche iniezioni di corticosteroidi intra-articolari come trattamento aggiuntivo se i pazienti non hanno risposto ad altri approcci terapeutici, anche se le prove sono deboli.11,13

L'efficacia delle iniezioni intrarticolari guidate per l'evidenza di CMC OA è incoerente. C'è solo un RCT pubblicato che esamina specificamente l'efficacia delle iniezioni di corticosteroidi nella CMC OA che non ha trovato alcun beneficio clinico dall'iniezione intra-articolare di corticosteroidi per CMC OA da moderata a grave rispetto all'iniezione di placebo. Questo studio si è concluso prima a causa di problemi di reclutamento ed è sottodimensionato per rilevare le vere differenze tra i gruppi. 14 Una meta-analisi che ha indagato le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi o acido ialuronico nell'OA del pollice ha affermato che i corticosteroidi possono essere utili nel ridurre il dolore e l'acido ialuronico nel migliorare la forza di presa della polpa in un periodo di 5-6 mesi. 15 A causa dell'elevata eterogeneità degli studi inclusi in questa meta-analisi, le prove sono ancora inconcludenti. Un altro RCT ha confrontato l'efficacia dell'acido ialuronico intra-articolare e delle iniezioni di corticoidi nella CMC OA e ha scoperto che entrambi i gruppi di studio avevano una diminuzione del dolore e una funzione migliorata rispetto ai dati di base, senza differenze significative tra i gruppi. 16 Una recente revisione sistematica sulle terapie non chirurgiche per l'OA della mano ha trovato prove incoerenti nel confronto tra steroidi intra-articolari e placebo. 17 Hanno trovato tre RCT che confrontavano gli steroidi intra-articolari con il placebo, con due studi che non mostravano differenze e uno studio che mostrava un miglioramento significativo del dolore con il movimento tra i gruppi.17

Sulla base della mancanza di una forte evidenza riguardo all'uso di iniezioni guidate di corticosteroidi per il trattamento di CMC OA, questo studio clinico randomizzato (RCT) confronterà i risultati a 6 mesi dopo iniezioni guidate fluoroscopiche di corticosteroidi più anestetico locale o soluzione salina (placebo) più anestetico locale in partecipanti adulti con osteoartrite carpometacarpale (OA).

La nostra ipotesi è che i partecipanti sottoposti a iniezioni intrarticolari guidate di corticosteroidi avranno risultati migliori a breve termine, ma non a lungo termine rispetto al gruppo salino.

Progettazione e metodi di ricerca:

Design: studio di controllo randomizzato Dimensione del campione: la dimensione del campione è stata calcolata sulla base del modello ANOVA a misure ripetute con 2 gruppi e 4 punti temporali (approccio longitudinale) e l'effetto del gruppo (tra l'effetto del soggetto) è stato esaminato per l'analisi della potenza. La dimensione dell'effetto (f di Cohen) è stata considerata da f=0,10 (piccolo effetto) a f=0,40 (grande effetto) aumentata di 0,05. Sono state considerate poche correlazioni diverse tra misure ripetute (r=0,3 a 0,6 per 0,1). Sulla base della dimensione dell'effetto f=0,25 (effetto medio), saranno richiesti circa 62-90 partecipanti come dimensione totale del campione, con circa 31-45 partecipanti per gruppo.

Procedure di iscrizione: i partecipanti idonei che si presentano alle cure primarie, ai reumatologi o a un consulto chirurgico saranno introdotti allo studio. Se il partecipante esprime interesse, il partecipante compilerà il modulo di informazioni di contatto (assenso al contatto) e il coordinatore della ricerca verrà informato. Il coordinatore della ricerca contatterà il partecipante per discutere in dettaglio lo studio, ottenere il consenso informato e prenotare una valutazione di base.

Valutazione di base: I partecipanti autorizzati saranno sottoposti a una valutazione di base con il coordinatore della ricerca che sarà cieco all'assegnazione del trattamento. La valutazione consisterà in 1) Quick-DASH, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), 3) forza di presa e presa utilizzando un dinamometro portatile, 4) dati socio-demografici (età, sesso, altezza, peso, manualità, abitudine al fumo , informazioni sul lavoro/sportivo ricreativo, durata dei sintomi, tipo di insorgenza (dati insidiosi/traumatici). Il partecipante completerà anche la scala analogica visiva (VAS) per l'intensità del dolore (riposo e movimento) e la forma dei trattamenti concomitanti (farmaci, stecche, fisioterapia, ...).

Randomizzazione:

I partecipanti saranno randomizzati in uno dei due gruppi una volta confermata l'idoneità e il partecipante è d'accordo a far parte dello studio: Gruppo A (iniezione intra-articolare di corticosteroidi + anestetico locale) o Gruppo B (iniezione di soluzione salina + anestetico locale). La sequenza di randomizzazione sarà generata dal computer in blocchi irregolari. I codici di randomizzazione verranno archiviati in buste opache numerate in sequenza e verranno aperti durante la sessione di valutazione di base. I partecipanti e il valutatore dei risultati saranno all'oscuro del tipo di iniezione che riceveranno.

Interventi:

• Iniezione intra-articolare guidata di corticosteroidi fluoroscopici più anestetico locale: una siringa opaca preriempita contenente 40 mg (1 cc) di depo-medrol combinato con 0,5 cc di lidocaina all'1% (o 1 cc di soluzione salina + 0,5 cc di lidocaina all'1%) verrà iniettata nel articolazione CMC sintomatica mediante imaging fluoroscopico per garantire l'iniezione nell'articolazione. Se entrambe le articolazioni CMC sono sintomatiche, verrà iniettata l'articolazione più sintomatica. Se entrambe le articolazioni CMC sono ugualmente sintomatiche, verrà iniettata la mano dominante. Il chirurgo e il partecipante saranno accecati dal contenuto dell'iniezione.
• Iniezione fisiologica intra-articolare guidata fluoroscopica più anestetico locale: una siringa opaca preriempita contenente 0,5 cc di lidocaina all'1% (o 1 cc di soluzione salina + 0,5 cc di lidocaina all'1%) verrà iniettata nell'articolazione CMC sintomatica utilizzando l'ecografia per garantire l'accuratezza dell'iniezione Posizione. Se entrambe le articolazioni CMC sono sintomatiche, verrà iniettata l'articolazione più sintomatica. Se entrambe le articolazioni CMC sono ugualmente sintomatiche, verrà iniettata la mano dominante. Il chirurgo e il partecipante saranno accecati dal contenuto dell'iniezione.

Seguiti:

Le valutazioni della ricerca di follow-up si svolgeranno presso:

• 6 settimane, 3 e 6 mesi: la valutazione sarà effettuata dal coordinatore della ricerca e includerà 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) Forza di presa e presa, 4) Dolore a riposo e con movimento, 5) Monitoraggio dei trattamenti concomitanti.

Il valutatore dei risultati sarà cieco all'assegnazione del gruppo in tutti i punti di valutazione.

Risultati/Misure dei risultati:

• Primario:

  o Dolore durante il movimento a 3 mesi: il dolore sarà valutato utilizzando la scala analogica visiva (VAS) dove zero equivale a nessun dolore e 10 il peggior dolore possibile.18,19 La VAS è un metodo affidabile e valido per misurare il dolore riferito dal paziente e una differenza minima di 20 mm (20%) tra i gruppi sarà considerata clinicamente importante.20-22

• Risultati secondari:

  • Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH) Questionnaire: è un questionario di 11 voci riportato dal paziente che misura la funzione e l'impatto psicosociale delle condizioni muscoloscheletriche degli arti superiori sulla qualità della vita dei pazienti. Ha un punteggio compreso tra 0 (nessuna disabilità) e 100 (molto disabilitato).23 Il Quick-DASH è stato ampiamente utilizzato nella pratica clinica e nella ricerca come strumento valido, affidabile e reattivo per misurare i risultati del trattamento dal punto di vista del paziente dopo lesioni agli arti superiori.24 Il cambiamento minimo importante previsto è una differenza di 10 punti nel punteggio DASH medio tra i gruppi.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): è un questionario autosomministrato di 37 voci che valuta la funzione, l'aspetto, il dolore e la soddisfazione nei pazienti con condizioni e lesioni della mano e del polso, inclusa l'artrite.25 Ha un punteggio compreso tra 1 (molto buono/per niente difficile/sempre/molto lieve/molto soddisfatto) e 5 (molto scarso/molto difficile/mai/grave/molto insoddisfatto).25 Il cambiamento minimo importante previsto è una differenza di 3 punti per il dolore, una differenza di 11 punti per la funzione e una differenza di 13 punti per le attività della vita quotidiana (ADL) tra i gruppi.25
  • Forza del pizzicotto: la forza del pizzicotto sarà misurata con un misuratore di pizzicotto meccanico che è un metodo affidabile e valido per rilevare la differenza nella forza del pollice.26 La forza del pizzicamento verrà misurata utilizzando le seguenti posizioni standard: 1) Pizzicamento della punta: pizzicamento tra il pollice e l'indice e 2) Pizzicamento del treppiede: pizzicamento tra il pollice, l'indice e il medio.26 Una differenza minima di 0,33 kg per la punta e 0,35 kg per la presa del treppiede tra i gruppi sarà considerata clinicamente importante.26

Analisi statistica: l'analisi statistica utilizzerà l'approccio Intention-to-Treat con tutti i risultati attribuiti al gruppo assegnato. Le statistiche descrittive saranno utilizzate per i confronti di gruppo con t-test indipendenti per i test continui e Chi-quadrato di Pearson o Fisher's Exact per la variabile categorica al basale e per possibili complicanze/eventi avversi. Il Linear Mixed Modeling (LMM), aggiustato per genere e occupazione, confronterà dolore, Quick-Dash, MHQ e forza di presa tra i gruppi durante il periodo di valutazione di 6 mesi. Il livello di significatività sarà fissato a α=0.05. L'analisi statistica utilizzerà il seguente software: SPSS versione 25.0, SAS versione 9.4 e R versione 3.5.2.