Die Verwendung einer intraartikulären Corticosteroid-Injektion zur Behandlung von Arthrose des Karpometakarpalgelenks

Hintergrund & Bedeutung:

Die Belastung durch chronische Krankheiten wie Osteoarthritis (OA) nimmt weltweit zu und hat erhebliche Auswirkungen sowohl auf das Gesundheitswesen als auch auf die Gesellschaft. 1,2 Das CMC-Gelenk des Daumens ist das am häufigsten von Arthrose betroffene Gelenk der oberen Extremität und kann zu Schmerzen, eingeschränkter Handfunktion und schlechter gesundheitsbezogener Lebensqualität führen. 3-6 Die Prävalenz von CMC-OA variiert je nach untersuchter Population und ist noch nicht genau definiert. Haara et al. 6 berichteten über eine altersangepasste CMC-OA-Prävalenz von 7 % bei Männern und 15 % bei Frauen unter Erwachsenen ab 30 Jahren in Finnland. Die ROTTERDAM-Studie7 zeigte, dass 67 % der Frauen und 54,8 % der Männer OA in mindestens einem Handgelenk hatten, wobei 35,8 % am CMC-Gelenk auftraten. Die Framingham-Studie berichtete über eine höhere Prävalenz von symptomatischer Arthrose der Hand bei Frauen (26,2 %) im Vergleich zu Männern (13,4 %) im Alter von 70 Jahren oder älter. Symptomatische Teilnehmer in dieser Kohorte hatten eine um 10 % verringerte maximale Greifkraft, berichteten von mehr Schwierigkeiten bei Aktivitäten des täglichen Lebens wie Schreiben, Handhaben oder Fingern kleiner Gegenstände (Odds Ratio = 3,4) und erhöhten Schwierigkeiten beim Heben von über 10 Pfund schweren Gegenständen (Odds Ratio = 1,7 bzw. 1,6).8

Die Behandlung von CMC OA ist eine Herausforderung, da die Beweise widersprüchlich sind. Eine Studie, die den natürlichen Verlauf von OA an der Hand über einen Zeitraum von 6 Jahren untersuchte, zeigte Unterschiede bei Schmerzen und funktionellen Veränderungen, wobei die Hälfte der Bevölkerung eine Verschlechterung der Symptome und die andere Hälfte eine Verbesserung der Ergebnisse mit verschiedenen Behandlungen berichtete. 9 Klinische Veränderungen (Schmerz und Funktion) und röntgenologisches Fortschreiten der CMC-OA standen in dieser Studie nicht in Zusammenhang. 9 Nichtoperatives Management (d.h. Schienen, Medikamente, Physiotherapie) ist in der Regel die erste Behandlungswahl bei symptomatischer CMC-OA, gefolgt von einer Operation, wenn die nichtoperative Behandlung fehlgeschlagen ist. 3,10 Die aktuellen nicht-operativen Leitlinien für die Behandlung von Arthrose der Hand basieren auf einer Kombination aus Forschungsergebnissen und Gutachten. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology und 2014 NICE-Leitlinienempfehlungen zur Behandlung von Hand-OA umfassen allgemeine Erwägungen (d. h. klinische Präsentation, Risikofaktoren und assoziierte Krankheiten), nicht-pharmakologische (d. h. Schiene, Ausbildung, Übungen, thermische Modalitäten) und pharmakologische (d.h. Schmerzmittel, orale und topische Entzündungshemmer, Opioide). 11-13 2007 EULAR und 2014 NICE empfehlen auch intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen als Zusatzbehandlung, wenn Patienten auf andere Behandlungsansätze nicht angesprochen haben, obwohl die Evidenz schwach ist.11,13

Die Wirksamkeit geführter intraartikulärer Injektionen für CMC-OA-Evidenz ist widersprüchlich. Es gibt nur eine veröffentlichte RCT, die sich speziell mit der Wirksamkeit von Kortikosteroid-Injektionen bei CMC-OA befasst und keinen klinischen Nutzen einer intraartikulären Kortikosteroid-Injektion bei mittelschwerer bis schwerer CMC-OA im Vergleich zur Placebo-Injektion festgestellt hat. Diese Studie endete aufgrund von Rekrutierungsproblemen früher und ist zu schwach, um echte Unterschiede zwischen den Gruppen zu erkennen. 14 Eine Metaanalyse, die intraartikuläre Injektionen von Kortikosteroiden oder Hyaluronsäure bei Arthrose im Daumen untersuchte, stellte fest, dass Kortikosteroide bei der Linderung von Schmerzen und Hyaluronsäure bei der Verbesserung der Zwickkraft der Pulpa über einen Zeitraum von 5 bis 6 Monaten hilfreich sein können. 15 Aufgrund der hohen Heterogenität der eingeschlossenen Studien in dieser Metaanalyse ist die Evidenz noch nicht schlüssig. Eine andere RCT verglich die Wirksamkeit von intraartikulären Hyaluronsäure- und Kortikoidinjektionen bei CMC-OA und stellte fest, dass beide Studiengruppen im Vergleich zu den Ausgangsdaten weniger Schmerzen und eine verbesserte Funktion aufwiesen, ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. 16 Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit zu nicht-chirurgischen Therapien für Arthrose der Hand ergab widersprüchliche Beweise beim Vergleich von intraartikulären Steroiden und Placebo. 17 Sie fanden drei RCTs, die intraartikuläre Steroide mit Placebo verglichen, wobei zwei Studien keinen Unterschied zeigten und eine Studie eine signifikante Verbesserung der Schmerzen bei Bewegung zwischen den Gruppen zeigte.17

Basierend auf dem Mangel an starken Beweisen für die Verwendung von geführten Kortikosteroid-Injektionen zur Behandlung von CMC-OA wird diese randomisierte klinische Studie (RCT) die 6-Monats-Ergebnisse nach fluoroskopisch geführten Injektionen von Kortikosteroid plus Lokalanästhetikum oder Kochsalzlösung (Placebo) plus Lokalanästhetikum vergleichen erwachsene Teilnehmer mit Karpometakarpaler Osteoarthritis (OA).

Unsere Hypothese ist, dass Teilnehmer, die sich einer geführten intraartikulären Kortikosteroid-Injektion unterziehen, kurzfristig bessere Ergebnisse erzielen werden, aber nicht langfristig im Vergleich zur Gruppe mit Kochsalzlösung.

Forschungsdesign & Methoden:

Design: Randomisierte Kontrollstudie Stichprobengröße: Die Stichprobengröße wurde basierend auf einem ANOVA-Modell mit wiederholten Messungen mit 2 Gruppen und 4 Zeitpunkten (Längsschnittansatz) berechnet, und der Gruppeneffekt (Zwischensubjekteffekt) wurde für die Leistungsanalyse untersucht. Die Effektgröße (Cohen's f) wurde von f = 0,10 (kleiner Effekt) bis f = 0,40 (großer Effekt) um 0,05 erhöht betrachtet. Wenige unterschiedliche Korrelationen zwischen wiederholten Messungen wurden berücksichtigt (r = 0,3 bis 0,6 mal 0,1). Basierend auf der Effektgröße f = 0,25 (mittlerer Effekt) werden ungefähr 62 bis 90 Teilnehmer als Gesamtstichprobengröße benötigt, mit ungefähr 31 bis 45 Teilnehmern pro Gruppe.

Anmeldeverfahren: Berechtigte Teilnehmer, die sich bei der Grundversorgung, Rheumatologen oder einem chirurgischen Arzt vorstellen, werden in die Studie eingeführt. Wenn der Teilnehmer Interesse bekundet, füllt der Teilnehmer das Kontaktinformationsformular aus (Zustimmung zur Kontaktaufnahme) und der Forschungskoordinator wird benachrichtigt. Der Forschungskoordinator wird sich mit dem Teilnehmer in Verbindung setzen, um die Studie im Detail zu besprechen, eine Einverständniserklärung einzuholen und eine Basisbewertung zu buchen.

Baseline-Bewertung: Eingewilligte Teilnehmer werden einer Baseline-Bewertung mit dem Forschungskoordinator unterzogen, der für die Behandlungszuweisung blind ist. Die Bewertung besteht aus 1) Quick-DASH, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), 3) Griff- und Kneifstärke unter Verwendung eines tragbaren Dynamometers, 4) soziodemografischen Daten (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Händigkeit, Raucherstatus). , Angaben zum Beruf/Freizeitsport, Dauer der Symptomatik, Art des Auftretens (schleichende/traumatische) Daten). Der Teilnehmer füllt auch die Visuelle Analogskala (VAS) für die Schmerzintensität (Ruhe und Bewegung) und das Begleitbehandlungsformular (Medikamente, Schienen, Physiotherapie, …) aus.

Randomisierung:

Die Teilnehmer werden einer der beiden Gruppen zugeteilt, sobald die Eignung bestätigt wurde und der Teilnehmer einverstanden ist, an der Studie teilzunehmen: Gruppe A (intraartikuläre Kortikosteroidinjektion + Lokalanästhetikum) oder Gruppe B (Kochsalzinjektion + Lokalanästhetikum). Die Randomisierungssequenz wird in ungeraden Blöcken computergeneriert. Randomisierungscodes werden in undurchsichtigen, fortlaufend nummerierten Umschlägen aufbewahrt und bei der Baseline-Bewertungssitzung geöffnet. Teilnehmer und Ergebnisbewerter werden bezüglich der Art der Injektion, die sie erhalten, verblindet.

Eingriffe:

• Fluoroskopisch geführte intraartikuläre Kortikosteroid-Injektion plus Lokalanästhetikum: Eine undurchsichtige Fertigspritze mit 40 mg (1 ml) Depo-Medrol in Kombination mit 0,5 ml 1 % Lidocain (oder 1 ml Kochsalzlösung + 0,5 ml 1 % Lidocain) wird in den injiziert symptomatisches CMC-Gelenk mit fluoroskopischer Bildgebung, um die Injektion in das Gelenk sicherzustellen. Wenn beide CMC-Gelenke symptomatisch sind, wird das symptomatischste Gelenk injiziert. Wenn beide CMC-Gelenke gleichermaßen symptomatisch sind, wird die dominante Hand injiziert. Der Chirurg und der Teilnehmer werden für den Inhalt der Injektion geblendet.
• Fluoroskopisch geführte intraartikuläre Kochsalzinjektion plus Lokalanästhetikum: Eine undurchsichtige Fertigspritze mit 0,5 ml 1 % Lidocain (oder 1 ml Kochsalzlösung + 0,5 ml 1 % Lidocain) wird in das symptomatische CMC-Gelenk injiziert, wobei Ultraschallbildgebung verwendet wird, um die Genauigkeit der Injektion sicherzustellen Lage. Wenn beide CMC-Gelenke symptomatisch sind, wird das symptomatischste Gelenk injiziert. Wenn beide CMC-Gelenke gleichermaßen symptomatisch sind, wird die dominante Hand injiziert. Der Chirurg und der Teilnehmer werden für den Inhalt der Injektion geblendet.

Nachverfolgung:

Follow-up-Forschungsbewertungen finden statt bei:

• 6 Wochen, 3 und 6 Monate: Die Bewertung wird vom Forschungskoordinator durchgeführt und umfasst 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) Griff- und Pinchstärke, 4) Schmerzen in Ruhe und bei Bewegung, 5) Verfolgung begleitender Behandlungen.

Der Ergebnisbewerter wird an allen Bewertungspunkten für die Gruppenzuordnung blind sein.

Ergebnisse/Ergebnismaße:

• Primär:

  o Schmerzen bei Bewegung nach 3 Monaten – Die Schmerzen werden anhand der visuellen Analogskala (VAS) bewertet, wobei null keinen Schmerz und 10 den schlimmsten möglichen Schmerz bedeutet.18,19 VAS ist eine zuverlässige und gültige Methode zur Messung der von Patienten berichteten Schmerzen, und ein minimaler Unterschied von 20 mm (20 %) zwischen den Gruppen wird als klinisch relevant angesehen.20-22

• Sekundäre Ergebnisse:

  • Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH) Questionnaire: Dies ist ein 11-Punkte-Fragebogen, der von Patienten berichtet wird, der die Funktion und psychosozialen Auswirkungen von Erkrankungen des Bewegungsapparats der oberen Extremitäten auf die Lebensqualität der Patienten misst. Es wird zwischen 0 (keine Behinderung) und 100 (sehr behindert) bewertet.23 Das Quick-DASH wird in der klinischen Praxis und in der Forschung häufig als valides, zuverlässiges und reaktionsschnelles Instrument zur Messung der Behandlungsergebnisse aus der Sicht des Patienten nach Verletzungen der oberen Extremitäten eingesetzt.24 Die erwartete minimale wichtige Änderung ist ein 10-Punkte-Unterschied im mittleren DASH-Score zwischen den Gruppen.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Es handelt sich um einen selbst auszufüllenden Fragebogen mit 37 Punkten, der Funktion, Aussehen, Schmerzen und Zufriedenheit bei Patienten mit Hand- und Handgelenkserkrankungen und -verletzungen, einschließlich Arthritis, bewertet.25 Sie wird zwischen 1 (sehr gut/überhaupt nicht schwierig/immer/sehr leicht/sehr zufrieden) bis 5 (sehr schlecht/sehr schwierig/nie/stark/sehr unzufrieden) bewertet.25 Die erwartete minimale wichtige Änderung ist ein 3-Punkte-Unterschied für Schmerzen, 11-Punkte-Unterschied für Funktion und 13-Punkte-Unterschied für Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) zwischen den Gruppen.25
  • Kneifstärke: Die Kneifstärke wird mit einem mechanischen Kneifmesser gemessen, das eine zuverlässige und gültige Methode ist, um Unterschiede in der Daumenstärke zu erkennen.26 Die Kneifstärke wird anhand der folgenden Standardpositionen gemessen: 1) Spitzenkneifen: Kneifen zwischen Daumen und Zeigefinger und 2) Stativkneifen: Kneifen zwischen Daumen, Zeige- und Mittelfinger.26 Ein minimaler Unterschied von 0,33 kg für die Spitze und 0,35 kg für das Einklemmen des Stativs zwischen den Gruppen wird als klinisch bedeutsam erachtet.26

Statistische Analyse: Die statistische Analyse verwendet den Intention-to-Treat-Ansatz, wobei alle Ergebnisse der zugewiesenen Gruppe zugeordnet werden. Für Gruppenvergleiche werden deskriptive Statistiken mit unabhängigen t-Tests für kontinuierliche und Pearson-Chi-Quadrat- oder exakte Fisher-Tests für kategoriale Variablen zu Studienbeginn und für mögliche Komplikationen/Nebenwirkungen verwendet. Linear Mixed Modeling (LMM), angepasst an Geschlecht und Beschäftigung, vergleicht Schmerz, Quick-Dash, MHQ und Pinch-Stärke zwischen den Gruppen über den 6-monatigen Bewertungszeitraum. Das Signifikanzniveau wird auf α=0,05 festgelegt. Für die statistische Analyse wird die folgende Software verwendet: SPSS Version 25.0, SAS Version 9.4 und R Version 3.5.2.