Použití intraartikulární kortikosteroidní injekce k léčbě osteoartrózy karpometakarpálního kloubu

Pozadí a význam:

Zátěž chronických onemocnění, jako je osteoartritida (OA), celosvětově narůstá, což má velký dopad jak na zdravotnické služby, tak na společnost. 1,2 CMC kloub palce je nejčastěji postiženým kloubem na horní končetině OA a může vést k bolesti, snížené funkci ruky a špatné kvalitě života související se zdravím. 3-6 Prevalence CMC OA se liší v závislosti na studované populaci a není dosud dobře definována. Haara a kol. 6 ve Finsku uváděli věkově upravenou prevalenci CMC OA 7 % u mužů a 15 % u žen mezi dospělými ve věku třiceti let nebo staršími. Studie ROTTERDAM7 ukázala, že 67 % žen a 54,8 % mužů mělo OA alespoň v jednom kloubu ruky, přičemž 35,8 % se vyskytlo v kloubu CMC. Framinghamská studie uvádí vyšší prevalenci symptomatické OA ruky u žen (26,2 %) ve srovnání s muži (13,4 %) ve věku 70 let nebo staršími. Symptomatičtí účastníci v této kohortě měli o 10 % sníženou maximální sílu úchopu, uváděli větší potíže s činnostmi každodenního života, jako je psaní, manipulace nebo prstování s malými předměty (poměr šancí = 3,4) a zvýšené potíže se zvedáním předmětů o hmotnosti 10 liber (poměr pravděpodobnosti = 1,7, respektive 1,6).8

Léčba CMC OA je náročná, protože důkazy jsou protichůdné. Studie sledující přirozenou anamnézu OA ruky po dobu 6 let ukázala variace v bolesti a funkčních změnách, přičemž polovina populace hlásila zhoršení symptomů a druhá polovina hlásila zlepšení výsledků při různých léčbách. 9 Klinické změny (bolest a funkce) a radiologická progrese CMC OA v této studii nesouvisely. 9 Neoperativní řízení (tj. dlahy, léky, fyzioterapie) je obvykle první volbou léčby symptomatické CMC OA, následovaná chirurgickým zákrokem, pokud selhal neoperační management. 3,10 Současné neoperační doporučené postupy pro léčbu OA ruky jsou založeny na kombinaci výzkumných zjištění a odborných názorů. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology a doporučení NICE z roku 2014 pro léčbu OA ruky zahrnují obecné úvahy (tj. klinický obraz, rizikové faktory a přidružená onemocnění), nefarmakologické (tj. dlaha, vzdělávání, cvičení, tepelné modality) a farmakologické (tj. léky proti bolesti, perorální a topické protizánětlivé léky, opioidy). 11-13 2007EULAR a 2014 NICE také doporučují intraartikulární injekce kortikosteroidů jako doplňkovou léčbu, pokud pacienti nereagovali na jiné léčebné přístupy, i když důkazy jsou slabé.11,13

Účinnost řízených intraartikulárních injekcí pro průkaz CMC OA je nekonzistentní. Existuje pouze jedna publikovaná RCT zaměřená konkrétně na účinnost injekcí kortikosteroidů u CMC OA, která nezjistila žádný klinický přínos z intraartikulární injekce kortikosteroidů na středně těžkou až těžkou CMC OA ve srovnání s injekcí placeba. Tato studie skončila dříve kvůli problémům s náborem a není dostatečně silná, aby odhalila skutečné rozdíly mezi skupinami. 14 Metaanalýza zkoumající intraartikulární injekce kortikosteroidů nebo kyseliny hyaluronové u palce OA konstatovala, že kortikosteroidy mohou být nápomocné při snižování bolesti a kyselina hyaluronová při zlepšování síly sevření dřeně v období 5 až 6 měsíců. 15 Vzhledem k vysoké heterogenitě zahrnutých studií v této metaanalýze jsou důkazy stále neprůkazné. Další RCT porovnávala účinnost intraartikulárních injekcí kyseliny hyaluronové a kortikoidů u CMC OA a zjistila, že obě studijní skupiny měly sníženou bolest a zlepšenou funkci ve srovnání s výchozími údaji, bez významných rozdílů mezi skupinami. 16 Nedávný systematický přehled o nechirurgických terapiích OA ruky zjistil nekonzistentní důkazy při srovnávání intraartikulárních steroidů a placeba. 17 Našli tři RCT porovnávající intraartikulární steroidy s placebem, přičemž dvě studie neprokázaly žádný rozdíl a jedna studie prokázala významné zlepšení bolesti při pohybu mezi skupinami.17

Na základě nedostatku silných důkazů týkajících se použití injekcí řízených kortikosteroidů k ​​léčbě CMC OA bude tato randomizovaná klinická studie (RCT) porovnávat 6měsíční výsledky po skiaskopicky řízených injekcích kortikosteroidu plus lokální anestetikum nebo fyziologický roztok (placebo) plus lokální anestetikum v dospělí účastníci s karpometakarpální osteoartrózou (OA).

Naší hypotézou je, že účastníci, kteří podstupují řízené intraartikulární injekce kortikosteroidů, budou mít lepší výsledky v krátkodobém horizontu, ale ne v dlouhodobém horizontu ve srovnání se skupinou s fyziologickým roztokem.

Design a metody výzkumu:

Design: Randomizovaná kontrolní zkouška Velikost vzorku: Velikost vzorku byla vypočítána na základě modelu ANOVA s opakovanými měřeními se 2 skupinami a 4 časovými body (longitudinální přístup) a skupinový efekt (účinek mezi subjektem) byly zkoumány pro analýzu síly. Velikost účinku (Cohenovo f) byla uvažována od f=0,10 (malý účinek) do f=0,40 (velký účinek) zvýšené o 0,05. Bylo zvažováno několik různých korelací mezi opakovanými měřeními (r=0,3 až 0,6 x 0,1). Na základě velikosti efektu f=0,25 (střední efekt) bude zapotřebí přibližně 62 až 90 účastníků jako celková velikost vzorku, s přibližně 31 až 45 účastníky na skupinu.

Postupy zápisu: Do studie budou uvedeni způsobilí účastníci, kteří se prezentují primární péči, revmatologům nebo chirurgickému konzultaci. Pokud účastník projeví zájem, vyplní kontaktní formulář (souhlas s kontaktem) a koordinátor výzkumu bude informován. Koordinátor výzkumu bude kontaktovat účastníka, aby podrobně prodiskutoval studii, získal informovaný souhlas a objednal si základní hodnocení.

Základní hodnocení: Souhlasní účastníci podstoupí základní hodnocení s koordinátorem výzkumu, který bude zaslepený vůči přidělení léčby. Hodnocení se bude skládat z 1) Quick-DASH, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), 3) síly úchopu a sevření pomocí ručního dynamometru, 4) sociodemografických údajů (věk, pohlaví, výška, váha, ovladatelnost, kouření , informace o pracovním/rekreačním sportu, trvání příznaků, údaje o typu nástupu (zákeřné / traumatické)). Účastník také vyplní vizuální analogovou škálu (VAS) pro intenzitu bolesti (klid a pohyb) a formu doprovodné léčby (léky, dlahy, fyzioterapie,…).

Randomizace:

Účastníci budou randomizováni do jedné ze dvou skupin, jakmile bude potvrzena způsobilost a účastník bude souhlasit s účastí ve studii: Skupina A (intraartikulární injekce kortikosteroidů + lokální anestetikum) nebo skupina B (injekce fyziologického roztoku + lokální anestetikum). Randomizační sekvence bude generována počítačem v nestejných blocích. Randomizační kódy budou uloženy v neprůhledných sekvenčně očíslovaných obálkách a budou otevřeny při základním hodnocení. Účastníci a hodnotitelé výsledků budou zaslepeni vůči typu injekce, kterou dostanou.

Zásahy:

• Intraartikulární kortikosteroidní injekce s fluoroskopem a lokální anestetikum: Předplněná neprůhledná injekční stříkačka obsahující 40 mg (1 ml) depo-medrolu v kombinaci s 0,5 ml 1% lidokainu (nebo 1 ml fyziologického roztoku + 0,5 ml 1% lidokainu) bude vstříknuta do symptomatický CMC kloub pomocí skiaskopického zobrazení, aby se zajistila injekce do kloubu. Jsou-li oba klouby CMC symptomatické, injekčně se podá nejsymptomatičtější kloub. Pokud jsou oba klouby CMC stejně symptomatické, bude aplikována injekce do dominantní ruky. Chirurg a účastník budou zaslepeni vůči obsahu injekce.
• Fluoroskopicky řízená intraartikulární injekce fyziologického roztoku plus lokální anestetikum: Předem naplněná neprůhledná injekční stříkačka obsahující 0,5 cm3 1% lidokainu (nebo 1 cm3 fyziologického roztoku + 0,5 cm3 1% lidokainu) bude injikována do symptomatického CMC kloubu pomocí ultrazvukového zobrazení, aby byla zajištěna přesnost injekce. umístění. Jsou-li oba klouby CMC symptomatické, injekčně se podá nejsymptomatičtější kloub. Pokud jsou oba klouby CMC stejně symptomatické, bude aplikována injekce do dominantní ruky. Chirurg a účastník budou zaslepeni vůči obsahu injekce.

Následná opatření:

Následná hodnocení výzkumu budou probíhat na:

• 6 týdnů, 3 a 6 měsíců: Hodnocení provede koordinátor výzkumu a bude zahrnovat 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) Síla úchopu a sevření, 4) Bolest v klidu a při pohybu, 5) Sledování souběžné léčby.

Hodnotitel výsledků bude zaslepený, pokud jde o rozdělení do skupin ve všech bodech hodnocení.

Výsledky/Opatření výsledků:

• Hlavní:

  o Bolest při pohybu po 3 měsících – Bolest bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS), kde nula se rovná žádné bolesti a 10 nejhorší možná bolest.18,19 VAS je spolehlivá a validní metoda měření pacientem hlášené bolesti a minimální rozdíl 20 mm (20 %) mezi skupinami bude považován za klinicky důležitý.20-22

• Sekundární výsledky:

  • Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH) dotazník: je to 11položkový, pacientem hlášený dotazník, který měří funkci a psychosociální dopad muskuloskeletálních onemocnění horních končetin na kvalitu života pacientů. Je hodnoceno mezi 0 (žádné postižení) a 100 (velmi postižené).23 Quick-DASH je široce používán v klinické praxi a výzkumu jako platný, spolehlivý a citlivý nástroj pro měření výsledků léčby z pohledu pacienta po poranění horních končetin.24 Očekávanou minimální důležitou změnou je 10bodový rozdíl v průměrném skóre DASH mezi skupinami.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Jedná se o 37-položkový samoobslužný dotazník, který hodnotí funkci, vzhled, bolest a spokojenost u pacientů se stavy a zraněními ruky a zápěstí, včetně artritidy.25 Hodnotí se od 1 (velmi dobré/neobtížné/vždy/velmi mírné/velmi spokojené) do 5 (velmi špatné/velmi obtížné/nikdy/závažné/velmi nespokojené).25 Očekávanou minimální důležitou změnou je 3-bodový rozdíl pro bolest, 11-bodový rozdíl pro funkci a 13-bodový rozdíl pro aktivity denního života (ADL) mezi skupinami.25
  • Síla sevření: Síla sevření bude měřena mechanickým měřičem sevření, který je spolehlivou a platnou metodou pro zjištění rozdílu v síle palce.26 Síla sevření bude měřena pomocí následujících standardních poloh: 1) sevření špičky: sevření mezi palcem a ukazováčkem a 2) sevření stativu: sevření mezi palcem, ukazováčkem a prostředníkem.26 Minimální rozdíl 0,33 kg pro špičku a 0,35 kg pro sevření stativu mezi skupinami bude považován za klinicky důležitý.26

Statistická analýza: Statistická analýza bude používat přístup „intention-to-treat“ se všemi výsledky přiřazenými přiřazené skupině. Deskriptivní statistika bude použita pro skupinová srovnání s nezávislými t-testy pro kontinuální a Pearsonův Chi-kvadrát nebo Fisherův exaktní testy pro kategorickou proměnnou na začátku studie a pro možné komplikace/nežádoucí příhody. Lineární smíšené modelování (LMM), upravené pro pohlaví a zaměstnání, porovná bolest, Quick-Dash, MHQ a sílu štípnutí mezi skupinami během 6měsíčního období hodnocení. Hladina významnosti bude nastavena na α=0,05. Statistická analýza bude používat následující software: SPSS verze 25.0, SAS verze 9.4 a R verze 3.5.2.