Stosowanie dostawowych wstrzyknięć kortykosteroidów w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu nadgarstkowo-śródręcznego

Tło i znaczenie:

Obciążenie chorobami przewlekłymi, takimi jak choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS), rośnie na całym świecie, co ma ogromny wpływ zarówno na usługi zdrowotne, jak i na społeczeństwo. 1,2 Staw CMC kciuka jest najczęściej zajętym stawem kończyny górnej przez OA i może prowadzić do bólu, pogorszenia funkcji ręki i złej jakości życia związanej ze zdrowiem. 3-6 Częstość występowania CMC OA różni się w zależności od badanej populacji i nie jest jeszcze dobrze zdefiniowana. Haara i in. 6 zgłosiło częstość występowania CMC OA z uwzględnieniem wieku na poziomie 7% u mężczyzn i 15% u kobiet wśród dorosłych w wieku trzydziestu lat lub starszych w Finlandii. Badanie ROTTERDAM7 wykazało, że 67% kobiet i 54,8% mężczyzn miało ChZS przynajmniej w jednym stawie ręki, z czego 35,8% w stawie CMC. Badanie Framingham wykazało częstsze występowanie objawowej choroby zwyrodnieniowej stawów rąk u kobiet (26,2%) w porównaniu z mężczyznami (13,4%) w wieku 70 lat lub starszymi. Uczestnicy z objawami w tej kohorcie mieli o 10% zmniejszoną maksymalną siłę chwytu, zgłaszali większe trudności z codziennymi czynnościami, takimi jak pisanie, posługiwanie się lub dotykanie palcami małych przedmiotów (iloraz szans = 3,4) oraz większą trudność w podnoszeniu ponad 10-funtowych przedmiotów (iloraz szans = odpowiednio 1,7 i 1,6).8

Leczenie CMC OA jest trudne, ponieważ dowody są sprzeczne. Badanie dotyczące historii naturalnej choroby zwyrodnieniowej dłoni w okresie 6 lat wykazało zmienność bólu i zmian czynnościowych, przy czym połowa populacji zgłosiła pogorszenie objawów, a druga połowa zgłosiła poprawę wyników przy różnych metodach leczenia. 9 Zmiany kliniczne (ból i czynność) oraz radiograficzna progresja CMC OA nie były powiązane w tym badaniu. 9 Zarządzanie nieoperacyjne (tj. szyny, leki, fizjoterapia) jest zwykle pierwszym wyborem leczenia objawowej CMC OA, a następnie leczeniem chirurgicznym, jeśli postępowanie nieoperacyjne jest nieskuteczne. 3,10 Aktualne nieoperacyjne wytyczne dotyczące leczenia choroby zwyrodnieniowej dłoni opierają się na połączeniu wyników badań i opinii ekspertów. 11-13 Wytyczne EULAR 2007, 2012 American College of Rheumatology i NICE z 2014 r. Zalecenia dotyczące leczenia choroby zwyrodnieniowej dłoni obejmują kwestie ogólne (tj. obraz kliniczny, czynniki ryzyka i choroby towarzyszące), niefarmakologiczne (tj. szyna, edukacja, ćwiczenia, modalności termiczne) i farmakologiczne (tj. leki przeciwbólowe, doustne i miejscowe środki przeciwzapalne, opioidy). 11-13 2007EULAR i 2014 NICE zalecają również dostawowe wstrzyknięcia kortykosteroidów jako leczenie wspomagające, jeśli pacjenci nie zareagowali na inne metody leczenia, mimo że dowody są słabe.11,13

Skuteczność kierowanych wstrzyknięć dostawowych w przypadku CMC OA jest niespójna. Jest tylko jedno opublikowane badanie z randomizacją dotyczące skuteczności wstrzyknięć kortykosteroidów w CMC OA, w którym nie stwierdzono korzyści klinicznych z dostawowego wstrzyknięcia kortykosteroidów w CMC OA o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego w porównaniu z wstrzyknięciem placebo. To badanie zakończyło się wcześniej z powodu problemów z rekrutacją i nie ma wystarczającej mocy, aby wykryć rzeczywiste różnice między grupami. 14 Metaanaliza dotycząca dostawowych iniekcji kortykosteroidów lub kwasu hialuronowego w chorobie zwyrodnieniowej kciuka wykazała, że ​​kortykosteroidy mogą być pomocne w zmniejszaniu bólu, a kwas hialuronowy w poprawie siły szczypania miazgi w okresie od 5 do 6 miesięcy. 15 Ze względu na dużą heterogeniczność badań włączonych do tej metaanalizy, dowody są nadal niejednoznaczne. W innym RCT porównano skuteczność dostawowych iniekcji kwasu hialuronowego i kortykoidów w CMC OA i stwierdzono, że obie badane grupy zmniejszyły ból i poprawiły funkcjonowanie w porównaniu z danymi wyjściowymi, bez znaczących różnic między grupami. 16 W niedawnym przeglądzie systematycznym dotyczącym niechirurgicznych metod leczenia choroby zwyrodnieniowej dłoni znaleziono niespójne dowody przy porównywaniu dostawowych steroidów i placebo. 17 Znaleźli trzy RCT porównujące dostawowe steroidy z placebo, przy czym dwa badania nie wykazały żadnej różnicy, a jedno badanie wykazało znaczną poprawę w zakresie bólu podczas ruchu między grupami.17

Opierając się na braku mocnych dowodów dotyczących stosowania wstrzyknięć kortykosteroidów pod kontrolą w leczeniu CMC OA, w tym randomizowanym badaniu klinicznym (RCT) porównane zostaną 6-miesięczne wyniki po wstrzyknięciach kortykosteroidu i środka miejscowo znieczulającego pod kontrolą fluoroskopii lub soli fizjologicznej (placebo) i środka miejscowo znieczulającego w dorosłych uczestników z chorobą zwyrodnieniową stawów nadgarstkowo-śródręcznych (OA).

Nasza hipoteza jest taka, że ​​uczestnicy poddawani sterowanym dostawowym wstrzyknięciom kortykosteroidów uzyskają lepsze wyniki krótkoterminowe, ale nie długoterminowe w porównaniu z grupą otrzymującą sól fizjologiczną.

Projekt i metody badawcze:

Schemat: Randomizowana próba kontrolna Wielkość próby: Wielkość próby została obliczona na podstawie modelu ANOVA z powtarzanymi pomiarami z 2 grupami i 4 punktami czasowymi (podejście wzdłużne) oraz efektu grupowego (pomiędzy efektem osobniczym) zbadano pod kątem analizy mocy. Wielkość efektu (f Cohena) przyjęto od f=0,10 (mały efekt) do f=0,40 (duży efekt) powiększoną o 0,05. Rozważono kilka różnych korelacji między powtarzanymi pomiarami (r = 0,3 do 0,6 x 0,1). W oparciu o wielkość efektu f=0,25 (efekt średni), jako całkowita wielkość próby będzie potrzebnych około 62 do 90 uczestników, z około 31 do 45 uczestników na grupę.

Procedury rekrutacji: Kwalifikujący się uczestnicy zgłaszający się do podstawowej opieki zdrowotnej, reumatologów lub na konsultację chirurgiczną zostaną wprowadzeni do badania. Jeśli uczestnik wyrazi zainteresowanie, wypełni formularz danych kontaktowych (zgoda na kontakt), a Koordynator Badań zostanie powiadomiony. Koordynator badania skontaktuje się z uczestnikiem, aby szczegółowo omówić badanie, uzyskać świadomą zgodę i umówić się na ocenę wyjściową.

Ocena wyjściowa: Uczestnicy, którzy wyrazili zgodę, zostaną poddani ocenie wyjściowej z koordynatorem badań, który nie będzie wiedział o przydziale do leczenia. Ocena będzie składać się z 1) Quick-DASH, 2) Kwestionariusza Michigan Hand Outcome Questionnaire (MHQ), 3) siły chwytu i szczypania za pomocą ręcznego dynamometru, 4) danych socjodemograficznych (wiek, płeć, wzrost, waga, ręczność, palenie tytoniu) , informacje o sporcie związanym z pracą/rekreacją, czas trwania objawów, rodzaj początku (dane podstępne/traumatyczne). Uczestnik wypełni również Wizualną Skalę Analogową (VAS) pod kątem natężenia bólu (odpoczynek i ruch) oraz formę towarzyszących zabiegów (leki, szyny, fizjoterapia,…).

Randomizacja:

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup po potwierdzeniu kwalifikacji i wyrażeniu przez uczestnika zgody na udział w badaniu: Grupa A (wstrzyknięcie dostawowe kortykosteroidów + miejscowy środek znieczulający) lub Grupa B (wstrzyknięcie soli fizjologicznej + miejscowy środek znieczulający). Sekwencja losowania zostanie wygenerowana komputerowo w nierównych blokach. Kody randomizacji będą przechowywane w nieprzezroczystych kopertach z kolejnymi numerami i zostaną otwarte podczas sesji oceny podstawowej. Uczestnicy i osoba oceniająca wyniki nie będą wiedzieć, jaki rodzaj zastrzyku otrzymają.

Interwencje:

• Dostawowe wstrzyknięcie kortykosteroidu pod kontrolą fluoroskopii plus środek miejscowo znieczulający: Ampułko-nieprzezroczysta strzykawka zawierająca 40 mg (1 cm3) depo-medrolu w połączeniu z 0,5 cm3 1% lidokainy (lub 1 cm3 soli fizjologicznej + 0,5 cm3 1% lidokainy) zostanie wstrzyknięta do objawowego stawu CMC za pomocą obrazowania fluoroskopowego w celu zapewnienia wstrzyknięcia do stawu. Jeśli w obu stawach CMC występują objawy, wstrzyknięcie zostanie wykonane w stawie najbardziej objawowym. Jeśli oba stawy CMC są równie objawowe, wstrzyknięcie zostanie wykonane w rękę dominującą. Chirurg i uczestnik będą ślepi na treść wstrzyknięcia.
• Dostawowe wstrzyknięcie soli fizjologicznej pod kontrolą fluoroskopii plus środek miejscowo znieczulający: Ampułko-nieprzezroczysta strzykawka zawierająca 0,5 cm3 1% lidokainy (lub 1 cm3 soli fizjologicznej + 0,5 cm3 1% lidokainy) zostanie wstrzyknięta do objawowego stawu CMC przy użyciu obrazowania ultrasonograficznego w celu zapewnienia dokładności wstrzyknięcia Lokalizacja. Jeśli w obu stawach CMC występują objawy, wstrzyknięcie zostanie wykonane w stawie najbardziej objawowym. Jeśli oba stawy CMC są równie objawowe, wstrzyknięcie zostanie wykonane w rękę dominującą. Chirurg i uczestnik będą ślepi na treść wstrzyknięcia.

Kontynuacje:

Dalsze oceny badań będą miały miejsce w:

• 6 tygodni, 3 i 6 miesięcy: Ocena zostanie przeprowadzona przez koordynatora badań i będzie obejmować 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) Siłę chwytu i szczypania, 4) Ból w spoczynku i podczas ruchu, 5) Śledzenie leczenia towarzyszącego.

Oceniający wynik nie będzie wiedział o przydziale do grup we wszystkich punktach oceny.

Wyniki/ Miary wyników:

• Podstawowy:

  o Ból podczas ruchu po 3 miesiącach – ból zostanie oceniony za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), gdzie zero oznacza brak bólu, a 10 najgorszy możliwy ból.18,19 VAS jest wiarygodną i ważną metodą pomiaru bólu zgłaszanego przez pacjentów, a minimalna różnica 20 mm (20%) między grupami zostanie uznana za klinicznie istotną.20-22

• Wyniki drugorzędne:

  • Kwestionariusz Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH): to 11-elementowy kwestionariusz zgłaszany przez pacjentów, który mierzy funkcję i psychospołeczny wpływ schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego kończyn górnych na jakość życia pacjentów. Ocenia się go w skali od 0 (brak niepełnosprawności) do 100 (bardzo niepełnosprawność).23 Quick-DASH jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej i badaniach jako ważne, niezawodne i responsywne narzędzie do pomiaru wyników leczenia z perspektywy pacjenta po urazach kończyny górnej.24 Minimalną oczekiwaną istotną zmianą jest 10-punktowa różnica w średnim wyniku DASH między grupami.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Jest to 37-elementowy kwestionariusz do samodzielnego wypełniania, który ocenia funkcję, wygląd, ból i zadowolenie pacjentów z chorobami i urazami dłoni i nadgarstków, w tym zapaleniem stawów.25 Jest on oceniany w skali od 1 (bardzo dobry/wcale nie trudny/zawsze/bardzo łagodny/bardzo zadowolony) do 5 (bardzo słaby/bardzo trudny/nigdy/poważny/bardzo niezadowolony)25. Minimalna oczekiwana istotna zmiana to 3-punktowa różnica dla bólu, 11-punktowa różnica dla funkcji i 13-punktowa różnica dla codziennych czynności (ADL) pomiędzy grupami.25
  • Siła ściśnięcia: Siła ściśnięcia będzie mierzona za pomocą mechanicznego miernika ściśnięcia, który jest niezawodną i ważną metodą wykrywania różnic w sile kciuka.26 Siła ściśnięcia będzie mierzona przy użyciu następujących standardowych pozycji: 1) Ściśnięcie końcówki: ściśnięcie między kciukiem a palcem wskazującym oraz 2) Ściśnięcie trójnogu: ściśnięcie między kciukiem, palcem wskazującym i środkowym26. Minimalna różnica 0,33 kg dla końcówki i 0,35 kg dla szczypania statywu między grupami zostanie uznana za klinicznie istotną.26

Analiza statystyczna: Analiza statystyczna będzie wykorzystywać podejście zgodne z zamiarem leczenia ze wszystkimi wynikami przypisanymi do przydzielonej grupy. Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do porównań grupowych z niezależnymi testami t dla testów ciągłych i Chi-kwadrat Pearsona lub dokładnych testów Fishera dla zmiennej kategorialnej na początku badania oraz dla możliwych powikłań/zdarzeń niepożądanych. Liniowe modelowanie mieszane (LMM), dostosowane do płci i zatrudnienia, porówna ból, Quick-Dash, MHQ i siłę szczypania między grupami w 6-miesięcznym okresie oceny. Poziom istotności zostanie ustalony na poziomie α=0,05. Analiza statystyczna będzie wykorzystywać następujące oprogramowanie: SPSS wersja 25.0, SAS wersja 9.4 i R wersja 3.5.2.