Brugen af ​​intraartikulær kortikosteroidinjektion til behandling af slidgigt i carpometacarpalleddet

Baggrund og betydning:

Byrden af ​​kroniske sygdomme som slidgigt (OA) er stigende globalt og har stor indflydelse på både sundhedsvæsenet og samfundet. 1,2 Tommelfingerens CMC-led er det hyppigst ramte led i den øvre ekstremitet af OA og kan føre til smerter, nedsat håndfunktion og dårlig sundhedsrelateret livskvalitet. 3-6 Prævalensen af ​​CMC OA varierer afhængigt af den population, der undersøges, og er endnu ikke veldefineret. Haara et al. 6 rapporterede en aldersjusteret CMC OA-prævalens på 7 % hos mænd og 15 % hos kvinder blandt voksne på tredive år eller ældre i Finland. ROTTERDAM-undersøgelsen7 viste, at 67 % af kvinderne og 54,8 % af mændene havde OA i mindst det ene håndled, hvor 35,8 % forekom ved CMC-leddet. Framingham-undersøgelsen rapporterede højere forekomst af symptomatisk hånd-OA hos kvinder (26,2 %) sammenlignet med mænd (13,4 %) i alderen 70 år eller ældre. Symptomatiske deltagere i denne kohorte havde 10 % reduceret maksimal grebsstyrke, rapporterede mere besvær med dagligdags aktiviteter såsom at skrive, håndtere eller fingre med små genstande (oddsforhold = 3,4) og øget besvær med at løfte over 10 pund genstande (oddsforhold). = henholdsvis 1,7 og 1,6).8

Behandling af CMC OA er udfordrende, da beviser er modstridende. En undersøgelse, der kiggede på den naturlige historie af hånd-OA over en 6-årig periode, viste variation i smerter og funktionelle ændringer, hvor halvdelen af ​​befolkningen rapporterede forværring af symptomer og den anden halvdel rapporterede forbedringer af resultater med forskellige behandlinger. 9 Kliniske ændringer (smerte og funktion) og radiografisk progression af CMC OA var ikke relateret i denne undersøgelse. 9 Ikke-operativ ledelse (dvs. skinner, medicin, fysioterapi) er sædvanligvis det første valg af behandling for symptomatisk CMC OA, efterfulgt af operation, hvis ikke-operativ behandling mislykkes. 3,10 Nuværende ikke-operative retningslinjer for behandling af hånd-OA er baseret på en kombination af forskningsresultater og ekspertise. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology og 2014 NICE-retningslinjernes anbefalinger til behandling af hånd-OA inkluderer generelle overvejelser (dvs. klinisk præsentation, risikofaktorer og associerede sygdomme), ikke-farmakologiske (dvs. skinne, uddannelse, øvelser, termiske modaliteter) og farmakologiske (dvs. smertestillende medicin, orale og topiske antiinflammatoriske midler, opioider) tilgange. 11-13 2007EULAR og 2014 NICE anbefaler også intraartikulære kortikosteroidinjektioner som en supplerende behandling, hvis patienterne ikke reagerede på andre behandlingsmetoder, selvom evidensen er svag.11,13

Effektiviteten af ​​guidede intraartikulære injektioner for CMC OA-bevis er inkonsekvent. Der er kun én publiceret RCT, der specifikt ser på effektiviteten af ​​kortikosteroidinjektioner i CMC OA, som ikke fandt nogen klinisk fordel ved intraartikulær kortikosteroidinjektion til moderat til svær CMC OA sammenlignet med placebo-injektion. Denne undersøgelse sluttede tidligere på grund af rekrutteringsproblemer og er underbemandet til at opdage sande forskelle mellem grupper. 14 En meta-analyse, der undersøgte intraartikulære injektioner af kortikosteroider eller hyaluronsyre i tommelfinger-OA, viste, at kortikosteroider kan være nyttige til at mindske smerter og hyaluronsyre til at forbedre pulpa-knibekraften i en periode på 5 til 6 måneder. 15 På grund af høj heterogenitet af inkluderede undersøgelser i denne meta-analyse, er beviserne stadig usikre. En anden RCT sammenlignede effektiviteten af ​​intraartikulære hyaluronsyre- og kortikoidinjektioner i CMC OA og fandt, at begge undersøgelsesgrupper havde nedsat smerte og forbedret funktion sammenlignet med baseline-data uden signifikante forskelle mellem grupperne. 16 En nylig systematisk gennemgang af ikke-kirurgiske behandlinger for hånd-OA fandt inkonsistente beviser ved sammenligning af intraartikulære steroider og placebo. 17 De fandt tre RCT'er, der sammenlignede intraartikulære steroider med placebo, med to undersøgelser, der ikke viste nogen forskel, og en undersøgelse viste signifikant forbedring af smerte ved bevægelse mellem grupper.17

Baseret på manglen på stærke beviser vedrørende brugen af ​​guidede kortikosteroidinjektioner til behandling af CMC OA, vil dette randomiserede kliniske forsøg (RCT) sammenligne 6-måneders resultater efter fluoroskopiske guidede injektioner af kortikosteroid plus lokalbedøvelse eller saltvand (placebo) plus lokalbedøvelse i voksne deltagere med carpometacarpal slidgigt (OA).

Vores hypotese er, at deltagere, der gennemgår guidede intraartikulære kortikosteroidinjektioner, vil have bedre resultater på kort sigt, men ikke på lang sigt sammenlignet med saltvandsgruppen.

Forskningsdesign og -metoder:

Design: Randomiseret kontrolforsøg Prøvestørrelse: Prøvestørrelsen blev beregnet baseret på gentagne målinger. ANOVA-model med 2 grupper og 4 tidspunkter (langsgående tilgang), og gruppeeffekt (mellem emneeffekt) blev undersøgt til effektanalyse. Effektstørrelse (Cohens f) blev betragtet fra f=0,10 (lille effekt) til f=0,40 (stor effekt) øget med 0,05. Få forskellige korrelationer blandt gentagne mål blev overvejet (r=0,3 til 0,6 gange 0,1). Baseret på effektstørrelse f=0,25 (medium effekt), vil der være behov for ca. 62 til 90 deltagere som samlet stikprøvestørrelse, med ca. 31 til 45 deltagere pr. gruppe.

Tilmeldingsprocedurer: Kvalificerede deltagere, der præsenterer for primærpleje, reumatologer eller en kirurgisk konsultation, vil blive introduceret til undersøgelsen. Hvis deltageren tilkendegiver interesse, udfylder deltageren kontaktinformationsformularen (samtykke til kontakt), og forskningskoordinatoren vil blive underrettet. Forskningskoordinatoren vil kontakte deltageren for at diskutere undersøgelsen i detaljer, indhente informeret samtykke og bestille en baseline-vurdering.

Baseline-evaluering: Samtykkede deltagere vil gennemgå en baseline-vurdering med forskningskoordinatoren, som vil blive blindet over for behandlingstildelingen. Vurderingen vil bestå af 1) Quick-DASH, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), 3) greb og klemstyrke ved hjælp af et håndholdt dynamometer, 4) socio-demografi (alder, køn, højde, vægt, behændighed, rygestatus , information om arbejde/rekreativ sport, varighed af symptomer, type debut (lumske/traumatiske) data). Deltageren vil også udfylde den visuelle analoge skala (VAS) for smerteintensitet (hvile og bevægelse), og samtidig behandlingsform (medicin, skinner, fysioterapi,...).

Randomisering:

Deltagerne vil blive randomiseret til en af ​​de to grupper, når berettigelsen er bekræftet, og deltageren er indforstået med at være en del af undersøgelsen: Gruppe A (intraartikulær kortikosteroidinjektion + lokalbedøvelse) eller Gruppe B (saltvandsinjektion + lokalbedøvelse). Randomiseringssekvensen vil være computergenereret i ujævne blokke. Randomiseringskoder vil blive gemt i uigennemsigtige sekventielt nummererede kuverter og vil blive åbnet ved baseline-vurderingssessionen. Deltagere og resultatbedømmer vil blive blindet over for den type injektion, de vil modtage.

Interventioner:

• Fluoroskopisk guidet intraartikulær kortikosteroidinjektion plus lokalbedøvelse: Fyldt uigennemsigtig sprøjte indeholdende 40 mg (1 cc) depo-medrol kombineret med 0,5 cc 1 % lidocain (eller 1 cc saltvand + 0,5 cc 1 % lidocain) vil blive injiceret i symptomatisk CMC-led ved hjælp af fluoroskopisk billeddannelse for at sikre injektion i leddet. Hvis begge CMC led er symptomatiske, vil det mest symptomatiske led blive injiceret. Hvis begge CMC-led er lige symptomatiske, vil den dominerende hånd blive injiceret. Kirurgen og deltageren vil blive blindet over for injektionsindholdet.
• Fluoroskopisk guidet intraartikulær saltvandsinjektion plus lokalbedøvelse: Fyldt uigennemsigtig sprøjte indeholdende 0,5 cc 1 % lidocain (eller 1 cc saltvand + 0,5 cc 1 % lidocain) vil blive injiceret i det symptomatiske CMC-led ved hjælp af ultralydsbilleddannelse for at sikre nøjagtigheden af ​​injektionen. Beliggenhed. Hvis begge CMC led er symptomatiske, vil det mest symptomatiske led blive injiceret. Hvis begge CMC-led er lige symptomatiske, vil den dominerende hånd blive injiceret. Kirurgen og deltageren vil blive blindet over for injektionsindholdet.

Opfølgende:

Opfølgende forskningsvurderinger vil finde sted på:

• 6 uger, 3- og 6-måneder: Vurdering vil blive udført af forskningskoordinatoren og vil omfatte 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) Grib og Pinch styrke, 4) Smerter i hvile og med bevægelse, 5) Sporing af samtidige behandlinger.

Resultatbedømmeren vil være blind for gruppetildeling på alle vurderingspunkter.

Resultater/resultatmål:

• Primær:

  o Smerter med bevægelse efter 3 måneder - Smerter vil blive vurderet ved hjælp af Visual Analogue Scale (VAS), hvor nul er lig med ingen smerte og 10 den værst mulige smerte.18,19 VAS er en pålidelig og valid metode til at måle patientrapporterede smerter, og en minimal forskel på 20 mm (20%) mellem grupper vil blive betragtet som klinisk vigtig.20-22

• Sekundære resultater:

  • Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH) Spørgeskema: det er et patientrapporteret spørgeskema med 11 punkter, der måler funktionen og den psykosociale påvirkning af muskel- og skelettilstande i overekstremiteterne på patienters livskvalitet. Den scores mellem 0 (ingen handicap) og 100 (meget handicappet).23 Quick-DASH er blevet meget brugt i klinisk praksis og forskning som et validt, pålideligt og responsivt værktøj til at måle behandlingsresultater fra patientens perspektiv efter skader i øvre lemmer.24 Den mindste forventede vigtige ændring er en forskel på 10 point i gennemsnitlig DASH-score blandt grupper.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Det er et selvadministreret spørgeskema med 37 punkter, der vurderer funktion, udseende, smerte og tilfredshed hos patienter med hånd- og håndledstilstande og skader, herunder gigt.25 Den scores mellem 1 (meget god/slet ikke svært/altid/meget mild/meget tilfreds) til 5 (meget dårlig/meget svært/aldrig/svær/meget utilfreds).25 Den mindste forventede vigtige ændring er en forskel på 3 point for smerte, 11 point forskel for funktion og 13 point forskel for daglige aktiviteter (ADL) mellem grupper.25
  • Knibestyrke: Knibestyrke vil blive målt med en mekanisk klemmemåler, der er en pålidelig og gyldig metode til at detektere forskel i tommelfingerstyrke.26 Knibningsstyrke vil blive målt ved hjælp af følgende standardpositioner: 1) Tipklem: klem mellem tommelfinger og pegefinger, og 2) Stativklem: klem mellem tommelfinger, pegefinger og langfinger.26 En minimal forskel på 0,33 kg for spids og 0,35 kg for stativklem mellem grupper vil blive betragtet som klinisk vigtig.26

Statistisk analyse: Statistisk analyse vil bruge Intention-to-Treat tilgang med alle resultater tilskrevet den tildelte gruppe. Beskrivende statistik vil blive brugt til gruppesammenligninger med uafhængige t-tests for kontinuerlige og Pearson Chi-square- eller Fishers Exact-tests for kategoriske variable ved baseline og for mulige komplikationer/uønskede hændelser. Linear Mixed Modeling (LMM), justeret for køn og beskæftigelse, vil sammenligne smerte, Quick-Dash, MHQ og pinch-styrke mellem grupper over den 6-måneders evalueringsperiode. Signifikansniveauet vil blive sat til α=0,05. Statistisk analyse vil bruge følgende software: SPSS version 25.0, SAS version 9.4 og R version 3.5.2.