Bruken av intraartikulær kortikosteroidinjeksjon for å behandle artrose i karpometakarpalleddet

Bakgrunn og betydning:

Byrden av kroniske sykdommer som slitasjegikt (OA) øker globalt, og har stor innvirkning på både helsetjenester og samfunn. 1,2 CMC-leddet i tommelen er det leddet i overekstremiteten som oftest rammes av OA, og kan føre til smerte, nedsatt håndfunksjon og dårlig helserelatert livskvalitet. 3-6 Prevalensen av CMC OA varierer avhengig av populasjonen som studeres og er ennå ikke godt definert. Haara et al. 6 rapporterte aldersjustert CMC OA-prevalens på 7 % hos menn og 15 % hos kvinner blant voksne tretti år eller eldre i Finland. ROTTERDAM-studien7 viste at 67 % av kvinnene og 54,8 % av mennene hadde OA i minst ett håndledd, med 35,8 % i CMC-leddet. Framingham-studien rapporterte høyere forekomst av symptomatisk hånd-OA hos kvinner (26,2 %) sammenlignet med menn (13,4 %) i alderen 70 år eller eldre. Symptomatiske deltakere i denne kohorten hadde 10 % redusert maksimal grepsstyrke, rapporterte mer vanskeligheter med dagliglivets aktiviteter som å skrive, håndtere eller fingre med små gjenstander (oddsforhold = 3,4), og økte problemer med å løfte over gjenstander på 10 pund (oddsforhold). = henholdsvis 1,7 og 1,6).8

Behandling av CMC OA er utfordrende, siden bevis er motstridende. En studie som så på naturhistorien til hånd-OA over en 6-årsperiode viste variasjon i smerte og funksjonsendringer, med halvparten av befolkningen rapporterte forverring av symptomer og den andre halvparten rapporterte forbedringer av utfall med ulike behandlinger. 9 Kliniske endringer (smerte og funksjon) og radiografisk progresjon av CMC OA var ikke relatert i denne studien. 9 Ikke-operativ ledelse (dvs. skinner, medisiner, fysioterapi) er vanligvis førstevalg av behandling for symptomatisk CMC OA, etterfulgt av kirurgi hvis mislykket ikke-operativ behandling. 3,10 Gjeldende ikke-operative retningslinjer for behandling av hånd-OA er basert på en kombinasjon av forskningsfunn og ekspertise. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology og 2014 NICE retningslinjer anbefalinger for behandling av hånd OA inkluderer generelle betraktninger (dvs. klinisk presentasjon, risikofaktorer og assosierte sykdommer), ikke-farmakologiske (dvs. skinne, utdanning, øvelser, termiske modaliteter) og farmakologiske (dvs. smertestillende medisiner, orale og aktuelle antiinflammatoriske midler, opioider). 11-13 2007EULAR og 2014 NICE anbefaler også intraartikulære kortikosteroidinjeksjoner som tilleggsbehandling hvis pasientene ikke responderte på andre behandlingstilnærminger, selv om bevisene er svake.11,13

Effektiviteten av veilede intraartikulære injeksjoner for CMC OA-bevis er inkonsekvent. Det er bare én publisert RCT som ser spesifikt på effekten av kortikosteroidinjeksjoner ved CMC OA som ikke fant noen klinisk fordel ved intraartikulær kortikosteroidinjeksjon til moderat til alvorlig CMC OA sammenlignet med placeboinjeksjon. Denne studien ble avsluttet tidligere på grunn av rekrutteringsproblemer, og den er under makt til å oppdage sanne forskjeller mellom grupper. 14 En metaanalyse som undersøkte intraartikulære injeksjoner av kortikosteroider eller hyaluronsyre i tommel-OA, uttalte at kortikosteroider kan være nyttige for å redusere smerte og hyaluronsyre for å forbedre pulpa-knipekraften i en periode på 5 til 6 måneder. 15 På grunn av høy heterogenitet av inkluderte studier i denne metaanalysen, er bevisene fortsatt usikre. En annen RCT sammenlignet effekten av intraartikulære hyaluronsyre- og kortikoidinjeksjoner i CMC OA og fant at begge studiegruppene hadde redusert smerte og forbedret funksjon sammenlignet med baseline-data, uten signifikante forskjeller mellom gruppene. 16 En nylig systematisk gjennomgang av ikke-kirurgiske behandlinger for hånd-OA fant inkonsistente bevis ved sammenligning av intraartikulære steroider og placebo. 17 De fant tre RCT-er som sammenlignet intraartikulære steroider med placebo, med to studier som ikke viste noen forskjell og en studie som viste signifikant forbedring av smerte ved bevegelse mellom grupper.17

Basert på mangel på sterke bevis angående bruk av veilede kortikosteroidinjeksjoner for å behandle CMC OA, vil denne randomiserte kliniske studien (RCT) sammenligne 6-måneders utfall etter fluoroskopiske guidede injeksjoner av kortikosteroid pluss lokalbedøvelse eller saltvann (placebo) pluss lokalbedøvelse i voksne deltakere med carpometacarpal artrose (OA).

Vår hypotese er at deltakere som gjennomgår veilede intraartikulære kortikosteroidinjeksjoner vil ha bedre resultater på kort sikt, men ikke på lang sikt sammenlignet med saltvannsgruppen.

Forskningsdesign og -metoder:

Design: Randomisert kontrollforsøk Prøvestørrelse: Prøvestørrelse ble beregnet basert på gjentatte mål ANOVA-modell med 2 grupper og 4 tidspunkter (longitudinell tilnærming), og gruppeeffekt (mellom emneeffekt) ble undersøkt for kraftanalyse. Effektstørrelse (Cohens f) ble vurdert fra f=0,10 (liten effekt) til f=0,40 (stor effekt) økt med 0,05. Få ulike korrelasjoner blant gjentatte mål ble vurdert (r=0,3 til 0,6 ganger 0,1). Basert på effektstørrelse f=0,25 (middels effekt), vil det kreves ca. 62 til 90 deltakere som total utvalgsstørrelse, med ca. 31 til 45 deltakere per gruppe.

Påmeldingsprosedyrer: Kvalifiserte deltakere som presenterer for primærhelsetjenesten, revmatologer eller en kirurgisk konsultasjon vil bli introdusert for studien. Dersom deltakeren melder interesse, vil deltakeren fylle ut kontaktinformasjonsskjemaet (samtykke til kontakt) og forskningskoordinatoren vil bli varslet. Forskningskoordinatoren vil kontakte deltakeren for å diskutere studien i detalj, innhente informert samtykke og bestille en grunnvurdering.

Baseline-evaluering: Samtykkede deltakere vil gjennomgå en baseline-vurdering med forskningskoordinatoren som vil bli blindet for behandlingstildelingen. Vurderingen vil bestå av 1) Quick-DASH, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), 3) grep og klypestyrke ved bruk av et håndholdt dynamometer, 4) sosiodemografi (alder, kjønn, høyde, vekt, behendighet, røykestatus) , informasjon om arbeid/fritidsidrett, varighet av symptomer, type debut (lumske / traumatiske) data). Deltakeren vil også fullføre Visual Analogue Scale (VAS) for smerteintensitet (hvile og bevegelse), og samtidig behandlingsform (medisiner, skinner, fysioterapi,...).

Randomisering:

Deltakerne vil bli randomisert til en av de to gruppene når kvalifikasjonen er bekreftet og deltakeren godtar å være en del av studien: Gruppe A (intraartikulær kortikosteroidinjeksjon + lokalbedøvelse) eller gruppe B (saltvannsinjeksjon + lokalbedøvelse). Randomiseringssekvensen vil bli datagenerert i ujevne blokker. Randomiseringskoder vil bli lagret i ugjennomsiktige sekvensielt nummererte konvolutter og vil bli åpnet ved baseline-vurderingsøkten. Deltakere og resultatbedømmer vil bli blindet for hvilken type injeksjon de skal få.

Intervensjoner:

• Fluoroskopisk veiledet intraartikulær kortikosteroidinjeksjon pluss lokalbedøvelse: Ferdigfylt ugjennomsiktig sprøyte som inneholder 40 mg (1 cc) depo-medrol kombinert med 0,5 cc 1 % lidokain (eller 1 cc saltvann + 0,5 cc 1 % lidokain) vil bli injisert i symptomatisk CMC-ledd ved bruk av fluoroskopisk bildediagnostikk for å sikre injeksjon i leddet. Hvis begge CMC-leddene er symptomatiske, vil det mest symptomatiske leddet bli injisert. Hvis begge CMC-leddene er like symptomatiske, vil den dominerende hånden bli injisert. Kirurgen og deltakeren vil bli blindet for injeksjonsinnholdet.
• Fluoroskopisk guidet intraartikulær saltvannsinjeksjon pluss lokalbedøvelse: Ferdigfylt ugjennomsiktig sprøyte som inneholder 0,5 cc 1 % lidokain (eller 1 cc saltvann + 0,5 cc 1 % lidokain) vil bli injisert i det symptomatiske CMC-leddet ved bruk av ultralydbilde for å sikre nøyaktigheten av injisert injeksjon plassering. Hvis begge CMC-leddene er symptomatiske, vil det mest symptomatiske leddet bli injisert. Hvis begge CMC-leddene er like symptomatiske, vil den dominerende hånden bli injisert. Kirurgen og deltakeren vil bli blindet for injeksjonsinnholdet.

Oppfølginger:

Oppfølgende forskningsvurderinger vil finne sted på:

• 6 uker, 3- og 6-måneder: Vurdering vil bli gjort av forskningskoordinatoren og vil inkludere 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) Grip- og klemstyrke, 4) Smerter i hvile og med bevegelse, 5) Sporing av samtidige behandlinger.

Resultatbedømmeren vil bli blindet for gruppetildeling på alle vurderingspunkter.

Utfall/resultatmål:

• Hoved:

  o Smerter med bevegelse ved 3 måneder - Smerter vil bli vurdert ved hjelp av Visual Analogue Scale (VAS) hvor null tilsvarer ingen smerte og 10 den verst mulig smerte.18,19 VAS er en pålitelig og gyldig metode for å måle pasientrapportert smerte og en minimal forskjell på 20 mm (20 %) mellom grupper vil bli vurdert som klinisk viktig.20-22

• Sekundære resultater:

  • Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH) Spørreskjema: det er et 11-element, pasientrapportert spørreskjema som måler funksjonen og den psykososiale innvirkningen av muskel- og skjelettlidelser i øvre ekstremiteter på pasienters livskvalitet. Den scores mellom 0 (ingen funksjonshemming) og 100 (veldig deaktivert).23 Quick-DASH har blitt mye brukt i klinisk praksis og forskning som et gyldig, pålitelig og responsivt verktøy for å måle behandlingsresultater fra pasientens perspektiv etter skader i øvre lemmer.24 Den minimale viktige endringen som forventes er en forskjell på 10 poeng i gjennomsnittlig DASH-score blant grupper.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Det er et 37-elements selvadministrert spørreskjema som vurderer funksjon, utseende, smerte og tilfredshet hos pasienter med hånd- og håndleddstilstander og skader, inkludert leddgikt.25 Det skåres mellom 1 (veldig bra/ikke i det hele tatt vanskelig/alltid/veldig mild/svært fornøyd) til 5 (veldig dårlig/svært vanskelig/aldri/alvorlig/veldig misfornøyd).25 Den minimale viktige endringen som forventes er en 3-punkts forskjell for smerte, 11-poengs forskjell for funksjon og 13-punkts forskjell for aktiviteter i dagliglivet (ADL) mellom grupper.25
  • Klemstyrke: Klemstyrke vil bli målt med en mekanisk klemmemåler som er en pålitelig og gyldig metode for å oppdage forskjell i tommelstyrke.26 Klypestyrken vil bli målt ved å bruke følgende standardposisjoner: 1) Spissklyp: klem mellom tommel og pekefinger, og 2) Stativklemming: klem mellom tommel, pekefinger og langfinger.26 En minimal forskjell på 0,33 kg for spiss og 0,35 kg for stativklem mellom grupper vil anses som klinisk viktig.26

Statistisk analyse: Statistisk analyse vil bruke Intention-to-Treat-tilnærming med alle utfall tilskrevet den tildelte gruppen. Beskrivende statistikk vil bli brukt for gruppesammenligninger med uavhengige t-tester for kontinuerlige og Pearson Chi-square eller Fishers Exact-tester for kategoriske variabler ved baseline og for mulige komplikasjoner/uønskede hendelser. Lineær blandet modellering (LMM), justert for kjønn og sysselsetting, vil sammenligne smerte, Quick-Dash, MHQ og klypestyrke mellom grupper over den 6-måneders evalueringsperioden. Signifikansnivået settes til α=0,05. Statistisk analyse vil bruke følgende programvare: SPSS versjon 25.0, SAS versjon 9.4 og R versjon 3.5.2.