Het gebruik van intra-articulaire injectie met corticosteroïden om artrose van het carpometacarpale gewricht te behandelen

Achtergrond & Betekenis:

De last van chronische ziekten zoals artrose (OA) neemt wereldwijd toe, met een grote impact op zowel de gezondheidszorg als de samenleving. 1,2 Het CMC-gewricht van de duim is het meest aangetaste gewricht in de bovenste extremiteit door artrose en kan leiden tot pijn, verminderde handfunctie en een slechte gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. 3-6 De prevalentie van CMC artrose varieert afhankelijk van de onderzochte populatie en is nog niet goed gedefinieerd. Haara et al. 6 rapporteerden een voor leeftijd gecorrigeerde CMC OA-prevalentie van 7% bij mannen en 15% bij vrouwen onder volwassenen van dertig jaar of ouder in Finland. Uit het ROTTERDAM-onderzoek7 bleek dat 67% van de vrouwen en 54,8% van de mannen artrose had in ten minste één handgewricht, waarvan 35,8% in het CMC-gewricht. De Framingham-studie rapporteerde een hogere prevalentie van symptomatische handartrose bij vrouwen (26,2%) dan bij mannen (13,4%) van 70 jaar of ouder. Symptomatische deelnemers aan dit cohort hadden 10% verminderde maximale grijpkracht, rapporteerden meer moeite met activiteiten van het dagelijks leven zoals schrijven, hanteren of vingeren van kleine voorwerpen (odds ratio = 3,4), en meer moeite met het optillen van voorwerpen van meer dan 10 pond (odds ratio = respectievelijk 1,7 en 1,6).8

Het behandelen van CMC OA is een uitdaging, omdat het bewijs tegenstrijdig is. Een onderzoek naar het natuurlijke beloop van handartrose over een periode van 6 jaar toonde variatie in pijn en functionele veranderingen, waarbij de helft van de bevolking een verslechtering van de symptomen meldde en de andere helft een verbetering van de resultaten met verschillende behandelingen. 9 Klinische veranderingen (pijn en functie) en radiografische progressie van CMC OA waren niet gerelateerd in deze studie. 9 Niet-operatief beheer (d.w.z. spalken, medicijnen, fysiotherapie) is meestal de eerste keuze van behandeling voor symptomatische CMC OA, gevolgd door chirurgie als niet-operatieve behandeling mislukt. 3,10 De huidige niet-operatieve richtlijnen voor de behandeling van handartrose zijn gebaseerd op een combinatie van onderzoeksresultaten en deskundig advies. 11-13 2007EULAR, 2012 American College of Rheumatology en 2014 NICE richtlijnen aanbevelingen voor de behandeling van handartrose omvatten algemene overwegingen (d.w.z. klinische presentatie, risicofactoren en geassocieerde ziekten), niet-farmacologisch (d.w.z. spalk, onderwijs, oefeningen, thermische modaliteiten), en farmacologisch (d.w.z. pijnstillers, orale en plaatselijke ontstekingsremmers, opioïden). 11-13 2007EULAR en 2014 NICE bevelen ook intra-articulaire injecties met corticosteroïden aan als aanvullende behandeling als patiënten niet reageerden op andere behandelingsbenaderingen, ook al is het bewijs zwak.11,13

De effectiviteit van geleide intra-articulaire injecties voor CMC OA-bewijs is inconsistent. Er is slechts één gepubliceerde RCT die specifiek kijkt naar de werkzaamheid van corticosteroïd-injecties bij CMC-artrose die geen klinisch voordeel vond van intra-articulaire corticosteroïd-injectie tot matige tot ernstige CMC-artrose in vergelijking met placebo-injectie. Dit onderzoek is eerder beëindigd vanwege wervingsproblemen en heeft onvoldoende power om echte verschillen tussen groepen te detecteren. 14 Een meta-analyse waarin intra-articulaire injecties van corticosteroïden of hyaluronzuur bij duimartrose werden onderzocht, stelde dat corticosteroïden nuttig kunnen zijn bij het verminderen van pijn en hyaluronzuur bij het verbeteren van de knijpkracht van de pulp in een periode van 5 tot 6 maanden. 15 Vanwege de hoge heterogeniteit van de in deze meta-analyse opgenomen onderzoeken is het bewijs nog steeds niet doorslaggevend. Een andere RCT vergeleek de werkzaamheid van intra-articulaire injecties met hyaluronzuur en corticoïden bij CMC-artrose en vond dat beide onderzoeksgroepen minder pijn hadden en beter functioneerden in vergelijking met baselinegegevens, zonder significante verschillen tussen de groepen. 16 Een recente systematische review over niet-chirurgische therapieën voor handartrose vond inconsistent bewijs bij het vergelijken van intra-articulaire steroïden en placebo. 17 Ze vonden drie RCT's waarin intra-articulaire steroïden werden vergeleken met placebo, waarbij twee onderzoeken geen verschil aantoonden en één onderzoek een significante verbetering van pijn bij beweging tussen groepen aantoonde.17

Gebaseerd op het gebrek aan sterk bewijs met betrekking tot het gebruik van geleide injecties met corticosteroïden om CMC OA te behandelen, zal deze gerandomiseerde klinische studie (RCT) de resultaten na 6 maanden vergelijken na fluoroscopisch geleide injecties van corticosteroïden plus lokale verdoving of zoutoplossing (placebo) plus lokale verdoving in volwassen deelnemers met carpometacarpale artrose (OA).

Onze hypothese is dat deelnemers die geleide intra-articulaire injecties met corticosteroïden ondergaan betere resultaten zullen hebben op de korte termijn, maar niet op de lange termijn in vergelijking met de zoutoplossinggroep.

Onderzoeksontwerp en -methoden:

Opzet: gerandomiseerde controleproef Steekproefomvang: Steekproefomvang werd berekend op basis van herhaalde metingen. ANOVA-model met 2 groepen en 4 tijdspunten (longitudinale benadering) en groepseffect (effect tussen proefpersonen) werden onderzocht voor vermogensanalyse. Effectgrootte (Cohen's f) werd beschouwd van f=0,10 (klein effect) tot f=0,40 (groot effect) verhoogd met 0,05. Er werden weinig verschillende correlaties tussen herhaalde metingen overwogen (r=0,3 tot 0,6 bij 0,1). Op basis van effectgrootte f=0,25 (gemiddeld effect) zijn ongeveer 62 tot 90 deelnemers nodig als totale steekproefomvang, met ongeveer 31 tot 45 deelnemers per groep.

Inschrijvingsprocedures: In aanmerking komende deelnemers die zich presenteren aan de eerstelijnszorg, reumatologen of een chirurgisch consult zullen aan het onderzoek worden voorgesteld. Als de deelnemer interesse toont, vult de deelnemer het contactformulier in (instemming met contact) en wordt de onderzoekscoördinator op de hoogte gebracht. De onderzoekscoördinator neemt contact op met de deelnemer om de studie in detail te bespreken, geïnformeerde toestemming te verkrijgen en een nulmeting te boeken.

Baseline-evaluatie: Toegestane deelnemers ondergaan een baseline-evaluatie met de onderzoekscoördinator die blind zal zijn voor de behandelingstoewijzing. De beoordeling bestaat uit 1) Quick-DASH, 2) Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ), 3) grijp- en knijpkracht met behulp van een handdynamometer, 4) socio-demografische gegevens (leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, handigheid, rookstatus informatie over werk/recreatieve sport, duur van de symptomen, type begin (verraderlijke/traumatische) gegevens). De deelnemer vult ook de Visueel Analoge Schaal (VAS) in voor pijnintensiteit (rust en beweging) en begeleidende behandelingen (medicatie, spalken, kinesitherapie,…).

Randomisatie:

Deelnemers worden gerandomiseerd naar een van de twee groepen zodra de geschiktheid is bevestigd en de deelnemer ermee instemt om deel uit te maken van het onderzoek: Groep A (intra-articulaire corticosteroïd-injectie + lokale verdoving) of Groep B (zoutoplossing injectie + lokale verdoving). De willekeurige volgorde wordt door de computer gegenereerd in ongelijke blokken. Randomisatiecodes worden opgeslagen in ondoorzichtige, opeenvolgend genummerde enveloppen en worden geopend tijdens de basisevaluatiesessie. Deelnemers en de beoordelaar van de resultaten zullen blind zijn voor het type injectie dat ze zullen krijgen.

Interventies:

• Fluoroscopisch geleide intra-articulaire corticosteroïd-injectie plus lokaal anestheticum: Voorgevulde ondoorzichtige spuit met 40 mg (1 cc) depo-medrol gecombineerd met 0,5 cc 1% lidocaïne (of 1 cc zoutoplossing + 0,5 cc 1% lidocaïne) wordt geïnjecteerd in de symptomatisch CMC-gewricht met behulp van fluoroscopische beeldvorming om injectie in het gewricht te verzekeren. Als beide CMC-gewrichten symptomatisch zijn, wordt het meest symptomatische gewricht geïnjecteerd. Als beide CMC-gewrichten even symptomatisch zijn, wordt de dominante hand geïnjecteerd. De chirurg en de deelnemer zullen blind zijn voor de injectie-inhoud.
• Fluoroscopisch geleide intra-articulaire zoutoplossing plus plaatselijke verdoving: Voorgevulde ondoorzichtige spuit met 0,5 cc 1% lidocaïne (of 1 cc zoutoplossing + 0,5 cc 1% lidocaïne) zal worden geïnjecteerd in het symptomatische CMC-gewricht met behulp van echografie om de nauwkeurigheid van de injectie te garanderen plaats. Als beide CMC-gewrichten symptomatisch zijn, wordt het meest symptomatische gewricht geïnjecteerd. Als beide CMC-gewrichten even symptomatisch zijn, wordt de dominante hand geïnjecteerd. De chirurg en de deelnemer zullen blind zijn voor de injectie-inhoud.

Vervolgacties:

Vervolgonderzoeken vinden plaats bij:

• 6 weken, 3 en 6 maanden: beoordeling wordt uitgevoerd door de onderzoekscoördinator en omvat 1) Quick-DASH, 2) MHQ, 3) Grijp- en knijpkracht, 4) Pijn in rust en bij beweging, 5) Gelijktijdige behandelingen volgen.

De uitkomstbeoordelaar zal op alle beoordelingspunten blind zijn voor groepstoewijzing.

Uitkomsten/ uitkomstmaten:

• Primair:

  o Pijn bij beweging na 3 maanden - Pijn wordt beoordeeld met behulp van de Visual Analogue Scale (VAS) waarbij nul gelijk is aan geen pijn en 10 de ergst mogelijke pijn.18,19 VAS is een betrouwbare en geldige methode voor het meten van door de patiënt gerapporteerde pijn en een minimaal verschil van 20 mm (20%) tussen groepen zal als klinisch belangrijk worden beschouwd.20-22

• Secundaire resultaten:

  • Vragenlijst voor snelle handicaps van de arm, schouder en hand (Quick-DASH): het is een 11-item, door de patiënt gerapporteerde vragenlijst die de functie en psychosociale impact meet van aandoeningen aan het bewegingsapparaat van de bovenste ledematen op de kwaliteit van leven van patiënten. Het wordt gescoord tussen 0 (geen handicap) en 100 (zeer uitgeschakeld).23 De Quick-DASH wordt veel gebruikt in de klinische praktijk en in onderzoek als een geldig, betrouwbaar en responsief instrument om behandelresultaten te meten vanuit het perspectief van de patiënt na letsel aan de bovenste ledematen.24 De minimale belangrijke verandering die wordt verwacht, is een verschil van 10 punten in de gemiddelde DASH-score tussen de groepen.24
  • Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Het is een zelfin te vullen vragenlijst met 37 items die functie, uiterlijk, pijn en tevredenheid beoordeelt bij patiënten met hand- en polsaandoeningen en verwondingen, waaronder artritis.25 Het wordt gescoord tussen 1 (zeer goed/helemaal niet moeilijk/altijd/zeer mild/zeer tevreden) tot 5 (zeer slecht/zeer moeilijk/nooit/ernstig/zeer ontevreden).25 De verwachte minimaal belangrijke verandering is een verschil van 3 punten voor pijn, 11 punten verschil voor functie en 13 punten verschil voor activiteiten van het dagelijks leven (ADL) tussen groepen.25
  • Knijpkracht: De knijpkracht wordt gemeten met een mechanische knijpmeter die een betrouwbare en valide methode is om verschillen in duimkracht te detecteren.26 De knijpkracht wordt gemeten met behulp van de volgende standaardposities: 1) Puntknijpen: knijpen tussen duim en wijsvinger, en 2) Statiefknijpen: knijpen tussen duim, wijsvinger en middelvinger.26 Een minimaal verschil van 0,33 kg voor tip en 0,35 kg voor statiefknijpen tussen groepen zal als klinisch belangrijk worden beschouwd.26

Statistische analyse: Statistische analyse maakt gebruik van de Intention-to-Treat-benadering waarbij alle uitkomsten worden toegeschreven aan de toegewezen groep. Beschrijvende statistiek zal worden gebruikt voor groepsvergelijkingen met onafhankelijke t-toetsen voor continue en Pearson Chi-kwadraat- of Fisher's Exact-toetsen voor categorische variabelen bij baseline en voor mogelijke complicaties/bijwerkingen. Linear Mixed Modeling (LMM), aangepast voor geslacht en werkgelegenheid, vergelijkt pijn, Quick-Dash, MHQ en knijpkracht tussen groepen gedurende de evaluatieperiode van 6 maanden. Het significantieniveau wordt gesteld op α=0,05. Voor statistische analyse wordt de volgende software gebruikt: SPSS versie 25.0, SAS versie 9.4 en R versie 3.5.2.