经尿道膀胱切除术 (TURB) 患者的抗菌药物预防

1931年，斯特恩和麦卡锡发明了第一台实用的切开电切镜，在历史上首次实现了膀胱肿瘤的内镜诊断和治疗。 从现在开始，TURB 一直是膀胱肿瘤治疗的基石。 组织学评估对于这种癌症的精确分类和分期以及大多数膀胱癌患者选择的治疗方式至关重要

流行病学 膀胱癌是最常见的泌尿道恶性肿瘤，在男性最常见的癌症中排名第七，在女性中排名第 17。 全世界的发病率为每 100,000 名男性中有 9 例，每 100,000 名女性中有 2 例。 美国每年诊断出超过 75,000 例新的膀胱癌病例，使膀胱癌成为第九大最常见的泌尿道恶性肿瘤。 此外，在美国，膀胱癌每年导致 15,000 人死亡，这使其成为第 13 大死因，也是泌尿生殖系统肿瘤中第二大最常见的死因

在拉丁美洲，膀胱癌的发病率为每 100,000 名居民中有 5.6 人。 墨西哥缺乏可靠的癌症流行病学记录，但在墨西哥，它占泌尿生殖系统癌症的 14.4%，位居第四位。 男性死亡率为每 100,000 人 3 人，女性死亡率为每 100,000 人 1 人，由于获得医疗服务的机会不平等，地域差异很大。 在墨西哥城的一家二级医院共报告了861例泌尿生殖系统癌症，其中膀胱癌占13%。

泌尿道感染作为术后并发症 在泌尿外科，器械操作是感染风险的潜在贡献者。

在完成 TURB 之前，放置导尿管用 100 mL 生理盐水冲洗和冲洗膀胱 3 次。 在手术结束时，膀胱被完全排空，导管的功能得到保证，以评估术后期间的后续冲洗，以防止可能发生的并发症，例如血尿或由于血块阻塞引起的尿潴留和/或灌注膀胱内化疗。 在没有并发症的情况下，导管可在 24 小时后拔除。

尿路感染的风险与导尿持续时间（以天数（导管天数）和手术时间衡量）成正比。 据报道，在 130 名 TURB 术后患者中，平均导管天数为 1.9 +/- 1.7。 众所周知，与使用导尿管相关的尿路感染 (UTI) 是世界上最常见的医疗保健相关感染，是广泛使用导尿管的结果。 文献中报道的手术后 UTI 的发生率为 5-10%。 TURB 中的抗生素预防将 UTI 的风险从 10.1% 降低到 2.9%。 在美国的一系列 10,559 例患者中，TURB 术后患者 UTI 的发生率为 3% 至 5%，是观察到最多的并发症。 研究人员得出结论，随着手术时间的增加，尿路感染增加（0-30 分钟内为 2.8%，>90 分钟内为 5.4%，P <0.001）。

此外，癌症患者是感染易感性增加的宿主。 在过去的 50 年中，受化疗和免疫抑制方案的性质和强度以及经验性和预防性抗生素的广泛使用的影响，癌症患者细菌感染的流行病学呈现出持续变化

TURB 中的抗菌预防 外科抗菌预防是在泌尿外科手术之前、期间和/或之后不久全身使用抗生素，旨在降低局部和全身术后感染的风险，例如尿路感染或手术部位感染。 最佳的抗菌药物应该是针对最常见的潜在病原体的微生物活性剂，并且必须具有良好的药理学特性。

抗生素 用于预防的抗生素必须对手术部位特有的细菌微生物群有效并且与疾病相关。 此外，还必须考虑抗菌剂的特性，例如成本、便利性和安全性。 它应该达到超过手术部位微生物特征的最低抑制浓度的组织血清水平，在这种情况下是肠杆菌科和肠球菌。 此外，它必须具有较长的半衰期才能在整个过程中保持足够的血清和组织浓度，而无需再次给药。 它必须安全、便宜且不太可能促进细菌耐药性。

对于泌尿道，头孢菌素类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类通常有效，半衰期长，价格便宜（单剂量使用时）并且很少引起过敏反应。 此外，氟喹诺酮类和氨基糖苷类可用于对 β-内酰胺过敏的患者。 这些抗菌剂可以有效地覆盖预期的生物体并满足上述标准。

目前的建议和墨西哥的背景美国泌尿外科协会 (AUA) 和日本指南建议在开始 TURB 之前使用氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑、青霉素、第一代或第二代头孢菌素或氨基糖苷类作为抗菌预防。 根据加拿大泌尿外科协会 (CUA) 的指南，在 TURB 中发现了任何关于抗生素预防的随机临床试验，因此关于抗生素预防的建议是基于其他内窥镜泌尿外科手术。 手术前推荐使用氟喹诺酮类药物预防，也可使用甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑或第三代头孢菌素。

在 2006 年的一项 TURB 研究中，研究者使用口服左氧氟沙星 200mg 作为预防性抗生素，在手术前 30-60 分钟给予。 然而，在这种情况下使用该制度并不方便，因为在 2015 年进行的一项研究中指出，墨西哥等对抗菌药物使用控制不力的国家存在细菌耐药性趋势，将氟喹诺酮类药物列为第二个治疗泌尿系感染。 这些耐药菌株出现的一个重要原因是针对所有适应症过度使用抗微生物剂（在不需要时进行治疗并延长治疗时间）。

由于多重耐药革兰氏阴性菌 (MDR) 的不断增加，以氟喹诺酮为基础的方案是预防指南的支柱，但效果越来越差。 同样的担忧也适用于第二代和第三代头孢菌素，它们存在耐药性问题，如果口服给药，则不能很好地渗透到前列腺等组织中。

问题定义 自 2000 年以来，一个严重的全球公共卫生问题与抗菌素耐药性的增加有关，特别是在 ESKAPE 组（粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、艰难梭菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌和肠杆菌科）的病原体中，这些病原体是引起尿路感染的微生物。 除了对抗生素的多重耐药性及其滥用的增加外，这还与发病率和死亡率的增加、住院时间的延长和护理费用的增加有关。这就是为什么抗菌素预防具有如此重要的意义，以至于需要更新到其合理使用以提高其性能。

对于 TURB，由于缺乏关于该主题的研究，文献中几乎没有证据推荐在 TURB 中使用术前抗菌药物预防。 据报道，TURB 中 UTI 的发生率为 2% 至 39%，TURB 中的感染风险为 18% 至 75%。

理由 院内感染与术后住院时间增加、再入院率和门诊使用抗菌药物有关，这会显着增加医疗资源的成本和使用。

最佳情况下，特定的预防方案应得到临床试验证据的支持。 在许多情况下，无法进行随机临床试验。 这种数据的缺乏并不妨碍一些基于药物疗效、成本、安全性和手术部位微生物群知识的抗生素治疗方案的充分性。 在选择预防性抗生素时，临床医生应了解当地社区的不同耐药模式。 具体而言，由于在泌尿外科手术中大量使用氟喹诺酮类药物进行抗菌预防，因此应考虑对氟喹诺酮类药物的耐药性，这增加了氟喹诺酮类药物的患病率。

关于前提，“仅当潜在益处超过风险和预期成本时才建议进行外科抗菌预防”，关于预防性使用专门用于泌尿外科手术的抗菌药物的相关成本信息不容易获得，但是，来自其他外科学科的数据可以指导我们做决定。 例如，在经尿道前列腺切除术中使用预防，有多项临床试验，建议使用术前第三代头孢菌素进行预防。 相反，过度和/或不适当的抗菌药物预防会增加成本，但可以通过采取措施提高对循证建议的承诺来降低成本。 一般来说，预防的财务成本是使用最便宜和最安全有效的药物控制的，时间最短，符合良好的临床实践。

目前很少有关于该主题的随机临床研究（超过 25 年前进行）。 1988 年对 243 名接受 TURB 的患者进行了一项随机临床试验，将围手术期三个剂量的头孢拉定与安慰剂进行比较，观察到菌尿率显着降低。 然而，没有进行类似的随机临床试验，以及其他涉及经尿道操作的膀胱镜手术（膀胱活检、输尿管插管、激光前列腺切除术等）。 出于这个原因，这个广泛使用的程序需要更新和可用的证据。

美国泌尿外科协会和日本指南建议在 TURB 开始前使用氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶、青霉素、第一代或第二代头孢菌素或氨基糖苷类药物作为抗菌预防措施。在墨西哥等抗菌药物使用控制不力的国家，有细菌耐药的趋势，将氟喹诺酮类药物作为尿路感染的二线治疗药物。 因此，由于耐药性多药革兰氏阴性菌的不断增加，使用基于氟喹诺酮类药物的方案（预防指南的支柱）越来越无效。 第二代和第三代头孢菌素也是如此，它们也存在耐药性问题。

2007 年进行了一项随机临床试验，比较了磷霉素与头孢替安预防泌尿外科手术相关感染的有效性，经尿道手术患者中磷霉素和头孢替安的反应率为 92.9%，头孢替安为 94.9%。 因此，磷霉素氨丁三醇可能是泌尿外科手术的一个潜在选择，因为它对耐药的多药革兰氏阴性菌非常有效，而且具有良好的药代动力学参数。

该研究的目的是提供证据来帮助阐明抗菌预防的有效性和可行性，磷霉素氨丁三醇是一种满足该干预措施必要特征的抗生素。 因此，它将有助于对接受该程序的人群进行特征描述，其中包括风险因素和微生物特征的描述，例如新出现的耐药菌株的鉴定。 由于在侵入性和可能的​​组织创伤方面的相似性，所获得的结果将有助于此和其他细胞镜手术的决策，这表明有关经尿道膀胱切除术的数据可以合理地外推到其他带有操作的膀胱镜手术。 上述内容将与通常发生在 Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran 的抗菌药物预防进行比较，后者基于在手术前的麻醉诱导中施用的氨基糖苷类药物（阿米卡星）。