Antimikrobinen profylaksi potilailla, joille tehtiin virtsarakon transuretraalinen resektio (TURB)

Vuonna 1931 Stern ja McCarthy loivat ensimmäisen käytännöllisen leikatun resektoskoopin, joka mahdollistaa virtsarakon kasvainten endoskooppisen diagnosoinnin ja hoidon ensimmäistä kertaa historiassa. Tästä lähtien TURB on ollut virtsarakon kasvainten hoidon kulmakivi. Histologinen arviointi on olennainen tämän syövän tarkan luokituksen ja vaiheen määrittämiseksi sekä valitun terapeuttisen menetelmän valitsemiseksi useimmille potilaille, joilla on virtsarakon syöpä.

Epidemiologia Virtsarakon syöpä on yleisin virtsateiden pahanlaatuinen syöpä, joka on seitsemänneksi yleisin syöpä miehillä ja numero 17 naisilla. Maailmanlaajuinen ilmaantuvuus on 9 tapausta 100 000 miehestä ja 2 tapausta 100 000 naisesta. Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain yli 75 000 uutta virtsarakon syöpätapausta, joten virtsarakon syöpä on yhdeksänneksi yleisin virtsateiden pahanlaatuinen syöpä. Lisäksi virtsarakon syöpä aiheuttaa 15 000 vuotuista kuolemantapausta Amerikassa, joten se on kolmastoista yleisin kuolinsyy ja toiseksi yleisin kuolinsyy sukuelinten kasvainten joukossa.

Latinalaisessa Amerikassa virtsarakon syöpää esiintyy 5,6 tapausta 100 000 asukasta kohti. Meksikolla ei ole luotettavia tietoja syöpäepidemiologiasta, mutta Meksikossa se vastaa 14,4 % virtsaelinten syövistä ja on neljänneksi yleisin. Miesten kuolleisuus on 3 tapausta 100 000:ta kohden ja naisten 1 100 000:ta kohden, ja maantieteellinen vaihtelu on erittäin suuri, koska terveyspalvelut ovat epätasa-arvoisia. Toisen tason sairaalassa Méxicossa raportoitiin 861 virtsatiesyöpätapausta, virtsarakon syöpää oli 13%.

Virtsatietulehdus postoperatiivisena komplikaationa Urologiassa instrumentointi on mahdollinen infektioriskin tekijä.

Ennen TURB:n viimeistelyä virtsaputken katetri asetetaan virtsarakon huuhtelemiseksi ja pesemiseksi kolme kertaa 100 ml:lla suolaliuosta. Toimenpiteen päätyttyä virtsarakko tyhjennetään kokonaan ja katetrin toiminta taataan myöhemmän huuhtelun arvioimiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana mahdollisten komplikaatioiden varalta, kuten hematuria tai tukoksen aiheuttama virtsanpidätys ja/ tai intravesikaalisen kemoterapian huuhtelu. Komplikaatioiden puuttuessa katetri voidaan poistaa 24 tunnin kuluttua.

Virtsatieinfektion riski on suoraan verrannollinen katetroinnin kestoon, mitattuna päivinä (katetripäivinä) ja leikkausaikaan. Keskimääräisen katetripäivän on raportoitu olevan 1,9 +/- 1,7 130 TURB-potilaalla. On hyvin tunnettua, että katetrin käyttöön liittyvä virtsatieinfektio (UTI) on yleisin terveydenhuoltoon liittyvä infektio maailmassa ja se on seurausta virtsan katetrointien laajasta käytöstä. Kirjallisuudessa raportoitu virtsatietulehdusten ilmaantuvuus leikkauksen jälkeen on 5-10 %. Antimikrobinen profylaksi TURB:ssa vähentää virtsatieinfektion riskiä 10,1 prosentista 2,9 prosenttiin. Yhdysvalloissa 10 559 potilaan sarjassa virtsatietulehdusten ilmaantuvuus TURB:n jälkeisillä potilailla oli 3–5 %, mikä oli yleisin komplikaatio. Tutkijat päättelivät, että leikkausajan pidentyessä virtsatieinfektio lisääntyi (2,8 % 0-30 minuutissa 5,4 %:iin > 90 minuutissa, P < 0,001).

Lisäksi syöpäpotilas on isäntä, jolla on lisääntynyt alttius saada infektioita. Syöpäpotilaiden bakteeri-infektioiden epidemiologia on viimeisen 50 vuoden aikana esittänyt jatkuvaa muutosta, johon on vaikuttanut kemoterapeuttisten ja immunosuppressiivisten hoitojen luonne ja voimakkuus sekä empiiristen ja profylaktisten antibioottien laaja käyttö.

Antimikrobinen ennaltaehkäisy TURB:ssä Kirurginen antimikrobinen ennaltaehkäisy on antibiootin systeemistä antoa ennen urologista toimenpidettä, sen aikana ja/tai pian sen jälkeen. Sen tarkoituksena on vähentää paikallisten ja systeemisten postoperatiivisten infektioiden, kuten virtsatieinfektion tai leikkauskohdan infektion, riskiä. Optimaalisen mikrobilääkkeen tulee olla mikrobiologisesti aktiivinen aine yleisimpiä mahdollisia taudinaiheuttajia vastaan ​​ja sillä tulee olla hyvät farmakologiset ominaisuudet.

Antibiootit Ennaltaehkäisyyn käytettävien antibioottien tulee olla tehokkaita leikkauskohdan ominaista bakteerimikrobistoa vastaan ​​ja oleellisia sairauden kannalta. Lisäksi on otettava huomioon antimikrobisen aineen ominaisuudet, kuten hinta, mukavuus ja turvallisuus. Sen pitäisi saavuttaa kudoksen seerumipitoisuudet, jotka ylittävät leikkauskohdalle ominaisia ​​mikro-organismeja, tässä tapauksessa Enterobacteriaceae ja Enterococci, estävän vähimmäispitoisuuden. Lisäksi sillä on oltava pitkä puoliintumisaika, jotta se säilyttää riittävät seerumi- ja kudospitoisuudet koko toimenpiteen ajan ilman, että tarvitsee antaa toista annosta. Sen on oltava turvallista, halpaa ja se ei todennäköisesti edistä bakteerien vastustuskykyä.

Virtsateiden osalta kefalosporiinit, fluorokinolonit ja aminoglykosidit ovat yleensä tehokkaita, niillä on pitkä puoliintumisaika, ne ovat halpoja (kerta-annoksena käytettynä) ja niihin liittyy harvoin allergisia reaktioita. Lisäksi fluorokinoloneja ja aminoglykosideja voidaan käyttää potilailla, joilla on beetalaktaamiallergia. Nämä mikrobilääkkeet voivat tehokkaasti peittää odotetut organismit ja täyttää edellä mainitut kriteerit.

Nykyiset suositukset ja konteksti Meksikossa American Urological Association (AUA) ja japanilaiset ohjeet suosittelevat fluorokinolonien, trimetopriimisulfametoksatsolin, penisilliinien, ensimmäisen tai toisen sukupolven kefalosporiinien tai aminoglykosidien käyttöä ennen TURB:n aloittamista antimikrobisena ehkäisynä. Canadian Urology Associationin (CUA) ohjeiden mukaan TURB:ssä on löydetty satunnaistettuja kliinisiä mikrobien ehkäisytutkimuksia, joten antibioottiprofylaksia koskevat suositukset perustuvat muihin endoskooppisiin urologisiin toimenpiteisiin. Fluorokinolonin käyttöä suositellaan ennaltaehkäisyyn ennen leikkausta, myös trimetopriimisulfametoksatsolia tai kolmannen sukupolven kefalosporiineja voidaan käyttää.

Vuonna 2006 tehdyssä TURB-tutkimuksessa tutkijat käyttivät ennaltaehkäisevänä antibioottina oraalista levofloksasiinia 200 mg, joka annettiin 30-60 minuuttia ennen toimenpidettä. Tässä yhteydessä ei kuitenkaan olisi kätevää käyttää tätä järjestelmää, koska vuonna 2015 tehdyssä tutkimuksessa täsmennettiin, että maissa, joissa mikrobilääkkeiden käyttöä valvotaan huonosti, kuten Meksikossa, on suuntaus kohti bakteeriresistenssiä, jolloin fluorokinolonit ovat toisella sijalla. virtsatieinfektion hoitolinja. Tärkeä syy näiden vastustuskykyisten kantojen syntymiseen on antimikrobisten aineiden liiallinen käyttö (hoito, kun sitä ei tarvita ja pitkäaikainen altistuminen hoidolle) kaikissa käyttöaiheissa.

Fluorokinoloneihin perustuvat hoito-ohjelmat, jotka ovat ennaltaehkäisyohjeiden pilari, ovat yhä tehottomampia, koska monilääkeresistentti gramnegatiiviset bakteerit (MDR) lisääntyvät jatkuvasti. Sama huolenaihe koskee toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiineja, joilla on resistenssiongelmia, ja jos ne annetaan suun kautta, ne eivät tunkeudu hyvin kudoksiin, kuten eturauhaseen.

Ongelman määritelmä Vuodesta 2000 lähtien on noussut vakava maailmanlaajuinen kansanterveysongelma, joka liittyy mikrobilääkeresistenssin lisääntymiseen, erityisesti ESKAPE-ryhmän patogeenien (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter-lajit, Pseudomona aeruginosa ja Enterobacteriaceae) keskuudessa. virtsatietulehduksia aiheuttavat mikro-organismit. Antibiooteille ja niiden väärinkäytölle lisääntyneen monilääkeresistenssin lisäksi tähän on liittynyt lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus, pitempi sairaalahoito ja kohonneet hoitokustannukset. Siksi antimikrobinen ennaltaehkäisy on niin laajaa ja tärkeää, että se on päivitetty sen perusteltuun käyttöön suorituskyvyn parantamiseksi.

TURB:n tapauksessa kirjallisuudessa on vain vähän näyttöä, joka suosittelee leikkausta edeltävän antimikrobisen profylaksian käyttöä TURB:ssä, koska aiheesta ei ole tehty tutkimuksia. UTI:n esiintyvyyden TURB:ssa on raportoitu 2–39 %:n välillä ja infektioriskin TURB:ssa 18–75 %:n välillä.

Perustelu Sairaalainfektio on yhdistetty leikkauksen jälkeisen oleskelun pidentyneeseen pituuteen, sairaalaan takaisinoton määrään ja mikrobilääkkeiden avohoitoon, mikä lisää merkittävästi lääketieteellisten resurssien kustannuksia ja käyttöä.

Optimaalisesti spesifisen ennaltaehkäisevän hoito-ohjelman tueksi tulee kliinisten tutkimusten näyttö. Monissa tapauksissa satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia ei ole saatavilla. Tällainen tiedon puute ei estä joidenkin antibioottihoitojen riittävyyttä, jotka perustuvat lääkkeiden tehoon, kustannuksiin, turvallisuuteen ja leikkauskohdan mikrobiston tuntemukseen. Kun kliinikko valitsee mikrobilääkkeen ennaltaehkäisyyn, hänen tulee olla tietoinen paikallisyhteisön erilaisista resistenssimalleista. Erityisesti resistenssi fluorokinoloneille, joka on lisännyt niiden esiintyvyyttä, on siksi otettava huomioon, koska näitä aineita käytetään runsaasti antimikrobiaaliseen ennaltaehkäisyyn urologisessa kirurgiassa.

Mitä tulee lähtökohtaan, että "kirurgista antimikrobista ennaltaehkäisyä suositellaan vain silloin, kun potentiaalinen hyöty ylittää riskit ja odotetut kustannukset", tietoa erityisesti urologisessa kirurgiassa tarkoitettujen mikrobilääkkeiden ennaltaehkäisevän käytön kustannuksista ei ole helppo saada, mutta muiden kirurgisten tieteenalojen tietoja. voi ohjata meitä päätöksenteossa. Esimerkiksi profylaksian käyttö eturauhasen transuretraalisessa resektiossa, jossa on useita kliinisiä tutkimuksia ja on suositeltavaa käyttää ennaltaehkäisyä kolmannen sukupolven kefalosporiineilla ennen toimenpidettä. Päinvastoin, liiallinen ja/tai sopimaton antimikrobinen ennaltaehkäisy lisää kustannuksia, joita voidaan vähentää sitoutumista parantavilla toimenpiteillä näyttöön perustuvilla suosituksilla. Yleensä ennaltaehkäisyn taloudellisia kustannuksia hallitaan käyttämällä edullisinta ja turvallisinta tehokasta ainetta mahdollisimman lyhyen ajan, mikä on yhteensopiva hyvän kliinisen käytännön kanssa.

Aiheesta on tällä hetkellä vähän satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia (joita on suoritettu yli 25 vuotta sitten). Vuonna 1988 suoritettiin satunnaistettu kliininen tutkimus 243 TURB-potilaalla, ja kolmea perioperatiivista kefradiiniannosta verrattiin lumelääkkeeseen ja havaittiin bakteriurian merkittävää vähenemistä. Samanlaisia ​​satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia ei kuitenkaan ole suoritettu eikä muita kystoskooppisia toimenpiteitä, joihin liittyy transuretraalista manipulaatiota (virtsarakon biopsia, virtsanjohtimen katetrointi, laser prostatektomia jne.). Tästä syystä tätä laajalti käytettyä menettelyä varten tarvitaan ajantasaista ja saatavilla olevaa näyttöä.

American Urological Association ja japanilaiset ohjeet suosittelevat fluorokinolonien, trimetopriimin, penisilliinien, ensimmäisen tai toisen sukupolven kefalosporiinien tai aminoglykosidien käyttöä mikrobien ehkäisyyn ennen TURB-hoidon aloittamista Maissa, joissa mikrobilääkkeiden käyttöä valvotaan huonosti, kuten Meksikossa, on taipumus bakteerien vastustuskykyyn, jolloin fluorokinolonit asetetaan toiseksi virtsatieinfektion hoitolinjaksi. Siksi fluorokinoloneihin perustuvien hoito-ohjelmien käyttö, joka on ennaltaehkäisyohjeiden pilari, on yhä tehottomampaa, koska vastustuskykyisten monilääkeaine gramnegatiivisten bakteerien määrä lisääntyy jatkuvasti. Sama koskee toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiineja, joilla on myös resistenssiongelmia.

Vuonna 2007 suoritettiin satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa verrattiin fosfomysiinin tehokkuutta kefotiamia vastaan ​​estämään urologisiin leikkauksiin liittyviä infektioita. Raportoitu vasteprosentti oli fosfomysiinillä 92,9 % ja kefotiamilla 94,9 % potilailla, joilla oli transuretraalinen leikkaus. Siksi fosfomysiinitrometamoli voi olla mahdollinen vaihtoehto urologisissa toimenpiteissä, koska se on erittäin tehokas resistenttejä monilääkeaine gramnegatiivisia bakteereja vastaan ​​ja sen suotuisat farmakokineettiset parametrit.

Tutkimuksen tavoitteena on tarjota todisteita, jotka auttavat selventämään antimikrobisen ennaltaehkäisyn hyödyllisyyttä ja toteutettavuutta, koska fosfomysiinitrometamoli on antibiootti, joka täyttää tämän toimenpiteen edellyttämät ominaisuudet. Siksi se edistää tämän menettelyn läpikäyvän populaation karakterisointia, joka sisältää riskitekijöiden ja mikrobiologisten ominaisuuksien kuvauksen, kuten uusien vastustuskykyisten kantojen tunnistamisen. Saadut tulokset auttavat päätöksenteossa tästä ja muista sytoskooppisista toimenpiteistä johtuen yhtäläisyyksistä invasiivisuuden ja mahdollisen kudosvaurion suhteen, mikä viittaa siihen, että transuretraalisen rakon resektiota koskevat tiedot voidaan kohtuudella ekstrapoloida muihin kystoskooppisiin toimenpiteisiin, joissa on manipulointia. Yllä olevaa verrataan antimikrobiseen ennaltaehkäisyyn, jota tavallisesti esiintyy Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiranissa ja joka perustuu aminoglykosideihin (amikasiini), joita annetaan anestesia-induktiossa ennen leikkausta.