Антимикробная профилактика у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию мочевого пузыря (ТУРП)

В 1931 году Стерн и Маккарти создали первый практичный резектоскоп, впервые в истории позволяющий проводить эндоскопическую диагностику и лечение опухолей мочевого пузыря. С этого момента ТУР является краеугольным камнем лечения опухолей мочевого пузыря. Гистологическая оценка необходима для точной классификации и определения стадии этого рака, а также для выбора метода лечения для большинства пациентов с раком мочевого пузыря.

Эпидемиология Рак мочевого пузыря является наиболее распространенным злокачественным новообразованием мочевыводящих путей, занимая седьмое место среди наиболее распространенных видов рака у мужчин и 17 место у женщин. Заболеваемость во всем мире составляет 9 на 100 000 мужчин и 2 на 100 000 женщин. Ежегодно в Соединенных Штатах Америки диагностируется более 75 000 новых случаев рака мочевого пузыря, что ставит рак мочевого пузыря на девятое место среди самых распространенных злокачественных новообразований мочевыводящих путей. Кроме того, рак мочевого пузыря является причиной 15 000 ежегодных смертей в Соединенных Штатах Америки, что делает его тринадцатой причиной смерти в целом и второй по частоте причиной смерти среди опухолей мочеполовой системы.

В Латинской Америке заболеваемость раком мочевого пузыря составляет 5,6 на 100 000 жителей. В Мексике отсутствуют надежные данные об эпидемиологии рака, однако в Мексике он соответствует 14,4% случаев рака мочеполовой системы, занимая четвертое место по частоте. Смертность среди мужчин составляет 3 случая на 100 000 человек, а среди женщин — 1 случай на 100 000 человек с очень большими географическими различиями из-за неравного доступа к услугам здравоохранения. В больнице второго уровня в Мехико был зарегистрирован 861 случай рака мочеполовой системы, рак мочевого пузыря составил 13%.

Инфекция мочевыводящих путей как послеоперационное осложнение В урологии инструментальное вмешательство является потенциальным фактором риска инфицирования.

Перед завершением ТУР вводят уретральный катетер для трехкратной ирригации и промывания мочевого пузыря 100 мл физиологического раствора. В конце процедуры мочевой пузырь полностью дренируют и гарантируют функцию катетера для оценки последующего орошения в послеоперационном периоде, на предмет возможных осложнений, таких как гематурия или задержка мочи из-за закупорки сгустком и/или или орошение внутрипузырной химиотерапии. При отсутствии осложнений катетер можно удалить через 24 часа.

Риск инфекции мочевыводящих путей прямо пропорционален продолжительности катетеризации, измеряемой в днях (катетер-дням), и времени операции. Сообщается, что средний катетерный день составляет 1,9 ± 1,7 у 130 пациентов после ТУР. Хорошо известно, что инфекция мочевыводящих путей (ИМП), связанная с использованием катетера, является наиболее распространенной инфекцией, связанной со здравоохранением в мире, и является результатом широкого использования мочевой катетеризации. Описанная в литературе частота ИМП после хирургического вмешательства составляет 5-10%. Антимикробная профилактика при ТУРП снижает риск ИМП с 10,1% до 2,9%. В серии из 10 559 пациентов в Соединенных Штатах Америки частота ИМП у пациентов, перенесших ТУР, составила от 3 до 5%, что является наиболее частым осложнением. Исследователи пришли к выводу, что по мере увеличения времени операции увеличивается количество инфекций мочевыводящих путей (с 2,8% в течение 0–30 минут до 5,4% в течение > 90 минут, P <0,001).

Кроме того, больной раком является носителем с повышенной восприимчивостью к инфекциям. За последние 50 лет эпидемиология бактериальных инфекций у онкологических больных постоянно менялась под влиянием характера и интенсивности химиотерапевтических и иммуносупрессивных режимов, а также широкого применения эмпирических и профилактических антибиотиков.

Антимикробная профилактика при ТУРП Хирургическая антимикробная профилактика представляет собой системное введение антибиотика до, во время и/или вскоре после урологической процедуры, направленное на снижение риска местных и системных послеоперационных инфекций, таких как инфекции мочевыводящих путей или инфекции области хирургического вмешательства. Оптимальный противомикробный препарат должен быть микробиологически активным в отношении наиболее частых потенциальных возбудителей и обладать хорошими фармакологическими свойствами.

Антибиотики Антибиотики, используемые для профилактики, должны быть эффективны против характерной бактериальной микробиоты хирургического участка и иметь отношение к заболеванию. Кроме того, необходимо учитывать свойства антимикробного агента, такие как стоимость, удобство и безопасность. Он должен достигать уровней в сыворотке тканей, превышающих минимальную ингибирующую концентрацию для микроорганизмов, характерных для области хирургического вмешательства, в данном случае Enterobacteriaceae и Enterococci. Кроме того, он должен иметь длительный период полувыведения для поддержания достаточной концентрации в сыворотке и тканях на протяжении всей процедуры без необходимости введения еще одной дозы. Он должен быть безопасным, дешевым и маловероятным для развития устойчивости бактерий.

Для мочевыводящих путей цефалоспорины, фторхинолоны и аминогликозиды, как правило, эффективны, имеют длительный период полувыведения, дешевы (при однократном применении) и редко вызывают аллергические реакции. Кроме того, фторхинолоны и аминогликозиды можно использовать у пациентов с аллергией на бета-лактамы. Эти противомикробные препараты могут эффективно воздействовать на ожидаемые микроорганизмы и соответствовать критериям, указанным выше.

Текущие рекомендации и контекст в Мексике Американская урологическая ассоциация (AUA) и японские руководства рекомендуют использовать фторхинолоны, триметоприм-сульфаметоксазол, пенициллины, цефалоспорины первого или второго поколения или аминогликозиды до начала ТУР в качестве антимикробной профилактики. Согласно рекомендациям Канадской урологической ассоциации (CUA), каких-либо рандомизированных клинических исследований антимикробной профилактики при ТУРП не обнаружено, поэтому рекомендации по антибиотикопрофилактике основаны на других эндоскопических урологических вмешательствах. Для профилактики перед хирургическим вмешательством рекомендуется применение фторхинолонов, также можно использовать триметоприм-сульфаметоксазол или цефалоспорины третьего поколения.

В исследовании ТУР в 2006 году исследователи использовали пероральный левофлоксацин 200 мг в качестве профилактического антибиотика, который давался за 30-60 минут до процедуры. Однако в этом контексте было бы неудобно использовать этот режим, поскольку в исследовании, проведенном в 2015 году, указано, что в странах с плохим контролем использования противомикробных препаратов, таких как Мексика, наблюдается тенденция к устойчивости бактерий, а фторхинолоны поставлены на второе место. Линия лечения инфекций мочевыводящих путей. Важной причиной появления этих резистентных штаммов является избыточное применение (лечение, когда оно не требуется и длительное воздействие терапии) антимикробных средств по всем показаниям.

Схемы на основе фторхинолонов, лежащие в основе руководств по профилактике, становятся все более неэффективными из-за постоянного увеличения числа полирезистентных грамотрицательных бактерий (МЛУ). Те же опасения относятся к цефалоспоринам второго и третьего поколения, которые имеют проблемы с резистентностью и при пероральном введении плохо проникают в ткани, такие как предстательная железа.

Постановка проблемы С 2000 г. возникла серьезная глобальная проблема общественного здравоохранения в связи с повышением устойчивости к противомикробным препаратам, особенно среди возбудителей группы ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, виды Acinetobacter, Pseudomona aeruginosa и Enterobacteriaceae), которые микроорганизмы, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей. В дополнение к увеличению множественной лекарственной устойчивости к антибиотикам и их неправильному использованию это связано с повышением уровня заболеваемости и смертности, увеличением продолжительности пребывания в больнице и увеличением затрат на лечение. обновлено до его разумного использования, чтобы улучшить его производительность.

Что касается ТУР, в литературе мало данных, рекомендующих использование предоперационной антимикробной профилактики при ТУР, из-за отсутствия исследований по этому вопросу. Сообщалось о частоте ИМП при ТУР от 2 до 39%, а риск инфекции при ТУР от 18 до 75%.

Обоснование Внутрибольничная инфекция была связана с увеличением продолжительности пребывания в послеоперационном периоде, частоты повторных госпитализаций и амбулаторного использования противомикробных препаратов, что значительно увеличивает затраты и использование медицинских ресурсов.

В оптимальном случае конкретный профилактический режим должен быть подтвержден клиническими испытаниями. Во многих случаях рандомизированные клинические испытания недоступны. Такое отсутствие данных не препятствует адекватности некоторых режимов антибиотикотерапии, основанных на эффективности препаратов, стоимости, безопасности и знании микробиоты места хирургического вмешательства. При выборе противомикробного препарата для профилактики клиницист должен знать о различных моделях резистентности в местном сообществе. В частности, следует учитывать резистентность к фторхинолонам, которая увеличила их распространенность, из-за широкого использования этих агентов для антимикробной профилактики в урологической хирургии.

Что касается предпосылки «хирургическая антимикробная профилактика рекомендуется только тогда, когда потенциальная польза превышает риски и ожидаемые затраты», информацию о затратах, связанных с профилактическим использованием противомикробных препаратов специально для урологической хирургии, получить нелегко, однако данные из других хирургических дисциплин может направлять нас в принятии решений. Например, использование профилактики при трансуретральной резекции предстательной железы, где проводятся множественные клинические испытания и рекомендуется применение профилактики цефалоспоринами третьего поколения перед процедурой. Наоборот, чрезмерная и/или неадекватная антимикробная профилактика увеличивает затраты, которые можно снизить с помощью мер по повышению приверженности с помощью рекомендаций, основанных на доказательствах. Как правило, финансовые затраты на профилактику контролируются с использованием наименее дорогого и наиболее безопасного эффективного средства в течение кратчайшего времени, совместимого с надлежащей клинической практикой.

В настоящее время существует несколько рандомизированных клинических исследований (проведенных более 25 лет назад) по этому вопросу. В 1988 г. было проведено рандомизированное клиническое исследование с участием 243 пациентов, перенесших ТУР, три периоперационные дозы цефрадина сравнивали с плацебо, наблюдая значительное снижение частоты бактериурии. Однако подобных рандомизированных клинических исследований, как и других цистоскопических вмешательств, предполагающих трансуретральные манипуляции (биопсия мочевого пузыря, катетеризация мочеточников, лазерная простатэктомия и др.), не проводилось. По этой причине для этой широко используемой процедуры требуются обновленные и доступные доказательства.

Американская урологическая ассоциация и японские руководства рекомендуют использовать фторхинолоны, триметоприм, пенициллины, цефалоспорины первого или второго поколения или аминогликозиды перед началом ТУР в качестве антимикробной профилактики. В странах с плохим контролем использования противомикробных препаратов, таких как Мексика, тенденция к бактериальной резистентности, что делает фторхинолоны второй линией лечения инфекции мочевыводящих путей. Таким образом, использование схем на основе фторхинолонов, лежащих в основе рекомендаций по профилактике, становится все более неэффективным из-за постоянного увеличения резистентности грамотрицательных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью. То же самое относится к цефалоспоринам второго и третьего поколения, которые также имеют проблемы с резистентностью.

В 2007 году было проведено рандомизированное клиническое исследование, в ходе которого сравнивалась эффективность фосфомицина и цефотиама для предотвращения инфекций, связанных с урологической хирургией, сообщаемая частота ответа составила 92,9% для фосфомицина и 94,9% для цефотиама у пациентов с трансуретральной хирургией. Таким образом, фосфомицина трометамол может быть потенциальным вариантом для урологических процедур благодаря его высокой эффективности против резистентных к множеству лекарственных препаратов грамотрицательных бактерий и благоприятным фармакокинетическим параметрам.

Цель исследования - предоставить доказательства, помогающие прояснить полезность и осуществимость антимикробной профилактики, поскольку фосфомицин трометамол является антибиотиком, который соответствует необходимым характеристикам для этого вмешательства. Поэтому он будет способствовать характеристике населения, подвергающегося этой процедуре, которая включает описание факторов риска и микробиологических характеристик, таких как идентификация возникающих устойчивых штаммов. Полученные результаты будут способствовать принятию решения об этой и других цитоскопических процедурах из-за сходства с точки зрения инвазивности и возможной травмы тканей, предполагая, что данные, касающиеся трансуретральной резекции мочевого пузыря, могут быть обоснованно экстраполированы на другие цистоскопические процедуры с манипулированием. Вышеупомянутое будет сравниваться с противомикробной профилактикой, которая обычно применяется в Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran, которая основана на аминогликозидах (амикацине), вводимых при индукции анестезии перед хирургической процедурой.