Antimicrobiële profylaxe bij patiënten die een transurethrale blaasresectie (TURB) hebben ondergaan

In 1931 creëerden Stern en McCarthy de eerste praktische uitgesneden resectoscoop, waarmee voor het eerst in de geschiedenis endoscopische diagnose en behandeling van blaastumoren mogelijk was. TURB is vanaf nu de hoeksteen van de behandeling van blaastumoren. Histologische evaluatie is essentieel voor de precieze classificatie en stadiëring van deze kanker, evenals de therapeutische voorkeursmodaliteit voor de meeste patiënten met blaaskanker

Epidemiologie Blaaskanker is de meest voorkomende maligniteit van de urinewegen, de zevende meest voorkomende vorm van kanker bij mannen en nummer 17 bij vrouwen. De wereldwijde incidentie is 9 per 100.000 mannen en 2 per 100.000 vrouwen. Jaarlijks worden in de Verenigde Staten van Amerika meer dan 75.000 nieuwe gevallen van blaaskanker gediagnosticeerd, waardoor blaaskanker de negende meest voorkomende maligniteit van de urinewegen is. Bovendien is blaaskanker verantwoordelijk voor 15.000 jaarlijkse sterfgevallen in de Verenigde Staten van Amerika, waardoor het de dertiende doodsoorzaak in het algemeen is en de tweede meest voorkomende doodsoorzaak onder urogenitale tumoren.

In Latijns-Amerika heeft blaaskanker een incidentie van 5,6 per 100.000 inwoners. Mexico heeft geen betrouwbare gegevens over kankerepidemiologie, maar in Mexico komt het overeen met 14,4% van de urogenitale kankers, gerangschikt als de vierde meest voorkomende. Het sterftecijfer bij mannen is 3 per 100.000 en bij vrouwen 1 per 100.000 met een zeer grote geografische variatie als gevolg van ongelijke toegang tot gezondheidsdiensten. In een tweedelijnsziekenhuis in Mexico City werden 861 gevallen van urogenitale kanker gemeld, waarvan 13% blaaskanker.

Urineweginfectie als een postoperatieve complicatie In de urologie is instrumentatie een potentiële oorzaak van het infectierisico.

Voordat de TURB wordt voltooid, wordt een urethrakatheter geplaatst om de blaas driemaal te irrigeren en te wassen met 100 ml zoutoplossing. Aan het einde van de procedure wordt de blaas volledig geleegd en de functie van de katheter is gegarandeerd om een ​​daaropvolgende irrigatie in de postoperatieve periode te beoordelen, voor complicaties die kunnen optreden, zoals hematurie of urineretentie als gevolg van obstructie van een stolsel en / of irrigatie van intravesicale chemotherapie. Bij afwezigheid van complicaties kan de katheter na 24 uur worden verwijderd.

Het risico op urineweginfectie is recht evenredig met de duur van de katheterisatie, gemeten in dagen (katheterdagen) en de operatietijd. Er wordt een gemiddelde katheterdag gerapporteerd van 1,9 +/- 1,7 bij 130 post-TURB-patiënten. Het is algemeen bekend dat urineweginfecties (UTI) geassocieerd met kathetergebruik de meest voorkomende zorggerelateerde infectie ter wereld is en het resultaat is van wijdverbreid gebruik van urinekatheterisatie. De gerapporteerde incidentie van urineweginfecties in de literatuur na een operatie is 5-10%. Antimicrobiële profylaxe bij TURB verlaagt het risico op UWI van 10,1% naar 2,9%. In een reeks van 10.559 patiënten in de Verenigde Staten van Amerika was de incidentie van UTI bij post-TURB-patiënten 3 tot 5%, de meest waargenomen complicatie. De onderzoekers concludeerden dat naarmate de operatietijd toenam, de urineweginfectie toenam (2,8% in 0-30 min tot 5,4% in > 90 min, P <0,001).

Bovendien is een patiënt met kanker een gastheer met een verhoogde vatbaarheid om infecties op te lopen. In de afgelopen 50 jaar heeft de epidemiologie van bacteriële infecties bij kankerpatiënten een voortdurende verandering laten zien, beïnvloed door de aard en intensiteit van chemotherapeutische en immunosuppressieve regimes en het wijdverbreide gebruik van empirische en profylactische antibiotica

Antimicrobiële profylaxe bij TURB Chirurgische antimicrobiële profylaxe is de systemische toediening van een antibioticum voor, tijdens en/of kort na een urologische ingreep met als doel het risico op lokale en systemische postoperatieve infecties, zoals urineweginfectie of postoperatieve wondinfectie, te verkleinen. Het optimale antimicrobiële geneesmiddel moet een microbiologisch actief middel zijn tegen de meest voorkomende potentiële pathogenen en moet goede farmacologische eigenschappen hebben.

Antibiotica De antibiotica die voor profylaxe worden gebruikt, moeten werkzaam zijn tegen de kenmerkende bacteriële microbiota van de plaats van de operatie en relevant zijn voor de ziekte. Bovendien moet rekening worden gehouden met de eigenschappen van het antimicrobiële middel, zoals kosten, gemak en veiligheid. Het moet weefselserumspiegels bereiken die hoger zijn dan de minimale remmende concentratie voor micro-organismen die kenmerkend zijn voor de operatieplaats, in dit geval Enterobacteriaceae en Enterokokken. Bovendien moet het een lange halfwaardetijd hebben om gedurende de hele procedure voldoende serum- en weefselconcentraties te behouden zonder dat er nog een dosis moet worden toegediend. Het moet veilig en goedkoop zijn en het is onwaarschijnlijk dat het bacteriële resistentie bevordert.

Voor de urinewegen zijn cefalosporines, fluorchinolonen en aminoglycosiden over het algemeen effectief, hebben ze een lange halfwaardetijd, zijn ze goedkoop (bij gebruik als een enkele dosis) en gaan ze zelden gepaard met allergische reacties. Daarnaast kunnen fluorochinolonen en aminoglycosiden worden gebruikt bij patiënten met een bètalactamallergie. Deze antimicrobiële stoffen kunnen de verwachte organismen effectief afdekken en voldoen aan de hierboven vermelde criteria.

Huidige aanbevelingen en de context in Mexico De American Urological Association (AUA) en de Japanse richtlijnen bevelen het gebruik aan van fluorochinolonen, trimethoprim-sulfamethoxazol, penicillines, cefalosporines van de eerste of tweede generatie of aminoglycosiden vóór aanvang van TURB als antimicrobiële profylaxe. Volgens de richtlijnen van de Canadian Urology Association (CUA) zijn er gerandomiseerde klinische onderzoeken naar antimicrobiële profylaxe bij TURB gevonden, dus de aanbevelingen over antibiotische profylaxe zijn gebaseerd op andere endoscopische urologische procedures. Het gebruik van fluorchinolon wordt aanbevolen voor profylaxe voorafgaand aan een chirurgische ingreep, ook trimethoprim-sulfamethoxazol of cefalosporines van de derde generatie kunnen worden gebruikt.

In een studie van TURB in 2006 gebruikten de onderzoekers oraal levofloxacine 200 mg als profylactisch antibioticum, dat 30-60 minuten vóór de procedure werd gegeven. In deze context zou het echter niet handig zijn om dit regime te gebruiken, omdat in een in 2015 uitgevoerd onderzoek werd gespecificeerd dat landen met een slechte controle op het gebruik van antimicrobiële stoffen, zoals Mexico, een trend is naar bacteriële resistentie, waarbij fluorchinolonen als tweede worden geplaatst behandelingslijn bij urineweginfectie. Een belangrijke oorzaak van het ontstaan ​​van deze resistente stammen is het overmatig gebruik (behandeling wanneer dit niet nodig is en langdurige blootstelling aan therapie) van antimicrobiële middelen voor alle indicaties.

Regimes op basis van fluorchinolon, een pijler van de richtlijnen voor profylaxe, zijn in toenemende mate ondoeltreffend vanwege een constante toename van multiresistente gramnegatieve bacteriën (MDR). Dezelfde zorgen gelden voor cefalosporines van de tweede en derde generatie, die resistentieproblemen hebben en, indien oraal toegediend, niet goed doordringen in weefsels zoals de prostaat.

Probleemstelling Sinds 2000 is er wereldwijd een ernstig volksgezondheidsprobleem ontstaan ​​in verband met de toename van antimicrobiële resistentie, met name bij de ziekteverwekkers van de ESKAPE-groep (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter species, Pseudomona aeruginosa en Enterobacteriaceae), die micro-organismen die urineweginfecties veroorzaken. Naast de toename van de resistentie tegen meerdere geneesmiddelen tegen antibiotica en het misbruik ervan, wordt dit in verband gebracht met een hogere morbiditeit en mortaliteit, een langer verblijf in het ziekenhuis en hogere zorgkosten. Daarom is antimicrobiële profylaxe zo omvangrijk en belangrijk dat het moet worden aangepast aan het beredeneerde gebruik ervan om de prestaties te verbeteren.

In het geval van TURB is er weinig bewijs in de literatuur dat het gebruik van preoperatieve antimicrobiële profylaxe bij TURB aanbeveelt, vanwege het gebrek aan studies over dit onderwerp. De incidentie van UTI bij TURB is gemeld tussen 2 en 39% en het risico op infectie bij TURB tussen 18 en 75%.

Motivering Ziekenhuisinfecties zijn in verband gebracht met een langer postoperatief verblijf, een hoger aantal ziekenhuisopnames en het poliklinische gebruik van antimicrobiële middelen, waardoor de kosten en het gebruik van medische hulpmiddelen aanzienlijk toenemen.

Optimaal dient het specifieke profylactische regime te worden ondersteund door bewijs uit klinische onderzoeken. In veel gevallen zijn er geen gerandomiseerde klinische onderzoeken beschikbaar. Een dergelijk gebrek aan gegevens vormt geen belemmering voor de geschiktheid van sommige antibioticaregimes op basis van de werkzaamheid van de geneesmiddelen, de kosten, veiligheid en kennis van de microbiota van de plaats van de operatie. Bij het selecteren van het antimicrobiële middel voor profylaxe moet de arts zich bewust zijn van de verschillende resistentiepatronen in de lokale gemeenschap. Met name resistentie tegen fluorochinolonen, waardoor hun prevalentie is toegenomen, moet daarom worden overwogen vanwege het hoge gebruik van deze middelen voor antimicrobiële profylaxe bij urologische chirurgie.

Wat betreft het uitgangspunt, "chirurgische antimicrobiële profylaxe wordt alleen aanbevolen wanneer het potentiële voordeel groter is dan de risico's en de verwachte kosten", kan informatie over de kosten in verband met het profylactische gebruik van antimicrobiële middelen specifiek voor urologische chirurgie niet gemakkelijk worden verkregen, maar gegevens van andere chirurgische disciplines kan ons leiden bij het nemen van beslissingen. Bijvoorbeeld het gebruik van profylaxe bij transurethrale resectie van de prostaat, waar meerdere klinische onderzoeken plaatsvinden, en het gebruik van profylaxe met pre-procedure cefalosporines van de derde generatie wordt aanbevolen. Integendeel, overmatige en/of ongepaste antimicrobiële profylaxe verhoogt de kosten, die kunnen worden verminderd met maatregelen om de betrokkenheid te verbeteren met evidence-based aanbevelingen. Over het algemeen worden de financiële kosten van profylaxe beheerst met behulp van het minst dure en veiligste effectieve middel voor de kortste tijd dat verenigbaar is met goede klinische praktijken.

Er zijn momenteel weinig gerandomiseerde klinische studies (meer dan 25 jaar geleden uitgevoerd) over dit onderwerp. In 1988 werd een gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd met 243 patiënten die TURB ondergingen, drie peri-operatieve doses cefradine werden vergeleken met placebo, waarbij een significante vermindering van het aantal bacteriurie werd waargenomen. Er zijn echter geen vergelijkbare gerandomiseerde klinische onderzoeken uitgevoerd, evenals voor andere cystoscopische procedures waarbij transurethrale manipulatie betrokken is (blaasbiopsie, ureterale katheterisatie, laser-prostaatctomie, enz.). Om deze reden is bijgewerkt en beschikbaar bewijsmateriaal vereist voor deze veelgebruikte procedure.

De American Urological Association en de Japanse richtlijnen bevelen het gebruik van fluorochinolonen, trimethoprim, penicillines, cefalosporines van de eerste of tweede generatie of aminoglycosiden aan vóór de start van TURB als antimicrobiële profylaxe. In landen met een slechte controle op het gebruik van antimicrobiële middelen, zoals Mexico, is er een neiging tot bacteriële resistentie, waardoor fluoroquinolonen als tweede behandelingslijn voor urineweginfecties worden geplaatst. Daarom is het gebruik van op fluorochinolon gebaseerde regimes, een pijler van profylaxerichtlijnen, in toenemende mate ondoeltreffend vanwege een constante toename van resistente multidrug gram-negatieve bacteriën. Hetzelfde geldt voor cefalosporines van de tweede en derde generatie, die ook resistentieproblemen hebben.

In 2007 werd een gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd en de effectiviteit van fosfomycine tegen cefotiam om infecties geassocieerd met urologische chirurgie te voorkomen werd vergeleken. De gerapporteerde responspercentages waren 92,9% voor fosfomycine en 94,9% voor cefotiam bij patiënten met transurethrale chirurgie. Daarom kan fosfomycine-trometamol een mogelijke optie zijn voor urologische procedures, vanwege de hoge effectiviteit ervan tegen resistente multidrug gram-negatieve bacteriën en de gunstige farmacokinetische parameters.

Het doel van de studie is om bewijs te leveren om het nut en de haalbaarheid van antimicrobiële profylaxe te helpen verduidelijken, aangezien fosfomycine-trometamol een antibioticum is dat voldoet aan de noodzakelijke kenmerken voor deze interventie. Daarom zal het bijdragen aan de karakterisering van de populatie die deze procedure ondergaat, inclusief de beschrijving van risicofactoren en microbiologische kenmerken, zoals de identificatie van opkomende resistente stammen. De verkregen resultaten zullen bijdragen aan de besluitvorming over deze en andere cytoscopische procedures vanwege de overeenkomsten in termen van invasiviteit en mogelijk weefseltrauma, wat suggereert dat de gegevens met betrekking tot transurethrale blaasresectie redelijkerwijs kunnen worden geëxtrapoleerd naar andere cystoscopische procedures met manipulatie. Het bovenstaande zal worden vergeleken met de antimicrobiële profylaxe die gewoonlijk voorkomt in het Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran, die is gebaseerd op aminoglycosiden (Amikacin) toegediend in anesthesie-inductie voorafgaand aan de chirurgische ingreep.