Profilaxis antimicrobiana en pacientes sometidos a resección transuretral de vejiga (TURB)

En 1931, Stern y McCarthy crearon el primer resectoscopio recortable práctico, que permitió el diagnóstico y tratamiento endoscópico de tumores de vejiga por primera vez en la historia. A partir de ahora, la TURB ha sido la piedra angular del manejo de los tumores vesicales. La evaluación histológica es fundamental para la clasificación y estadificación precisas de este cáncer, así como la modalidad terapéutica de elección para la mayoría de los pacientes con cáncer de vejiga

Epidemiología El cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más común del tracto urinario, siendo el séptimo cáncer más común en hombres y el número 17 en mujeres. La incidencia mundial es de 9 por 100.000 hombres y 2 por 100.000 mujeres. Cada año se diagnostican más de 75 000 nuevos casos de cáncer de vejiga en los Estados Unidos de América, lo que convierte al cáncer de vejiga en el noveno cáncer más común de las vías urinarias. Además, el cáncer de vejiga es responsable de 15.000 muertes anuales en los Estados Unidos de América, lo que lo convierte en la decimotercera causa de muerte en general y la segunda causa de muerte más frecuente entre los tumores genitourinarios

En Latinoamérica, el cáncer de vejiga tiene una incidencia de 5,6 por cada 100.000 habitantes. México carece de registros confiables de epidemiología del cáncer, sin embargo, en México corresponde al 14.4% de los cánceres genitourinarios, ubicándose como el cuarto más frecuente. La mortalidad en hombres es de 3 por 100.000 y en mujeres de 1 por 100.000 con una variación geográfica muy alta debido al acceso desigual a los servicios de salud. En un hospital de segundo nivel en la Ciudad de México se reportaron 861 casos de cáncer genitourinario, el cáncer de vejiga representó el 13%.

Infección del tracto urinario como complicación postoperatoria En urología, el acto de instrumentación es un contribuyente potencial del riesgo de infección.

Antes de finalizar la RTU, se coloca una sonda uretral para irrigar y lavar la vejiga tres veces con 100 mL de solución salina. Al finalizar el procedimiento, se drena completamente la vejiga y se garantiza la función de la sonda para valorar una posterior irrigación en el postoperatorio, por complicaciones que puedan presentarse, como hematuria o retención urinaria por obstrucción de un coágulo y/o o irrigación de quimioterapia intravesical. En ausencia de complicaciones, el catéter se puede retirar a las 24 horas.

El riesgo de infección del tracto urinario es directamente proporcional a la duración del cateterismo, medido en días (días de catéter) y el tiempo quirúrgico. Se reporta un día de catéter promedio de 1.9 +/- 1.7 en 130 pacientes post-TURB. Es bien sabido que la infección del tracto urinario (ITU) asociada con el uso de catéteres es la infección relacionada con la atención médica más común en el mundo y es el resultado del uso generalizado del cateterismo urinario. La incidencia reportada de ITU en la literatura después de la cirugía es del 5-10%. La profilaxis antimicrobiana en TURB reduce el riesgo de ITU del 10,1 % al 2,9 %. En una serie de 10.559 pacientes en los Estados Unidos de América la incidencia de ITU en pacientes post-TURB fue del 3 al 5%, siendo la complicación más observada. Los investigadores concluyeron que a medida que aumentaba el tiempo de cirugía, aumentaba la infección del tracto urinario (2,8 % en 0-30 min a 5,4 % en > 90 min, P <0,001).

Además, un paciente con cáncer es un huésped con mayor susceptibilidad a adquirir infecciones. En los últimos 50 años la epidemiología de las infecciones bacterianas en pacientes con cáncer ha presentado un cambio continuo influenciado por la naturaleza e intensidad de los regímenes quimioterapéuticos e inmunosupresores y el uso generalizado de antibióticos empíricos y profilácticos.

Profilaxis antimicrobiana en TURB La profilaxis antimicrobiana quirúrgica es la administración sistémica de un antibiótico antes, durante y/o poco después de un procedimiento urológico con el objetivo de reducir el riesgo de infecciones postoperatorias locales y sistémicas, como infección del tracto urinario o infección del sitio quirúrgico. El fármaco antimicrobiano óptimo debe ser un agente microbiológicamente activo contra los patógenos potenciales más frecuentes y debe tener buenas propiedades farmacológicas.

Antibióticos Los antibióticos utilizados para la profilaxis deben ser efectivos contra la microbiota bacteriana característica del sitio quirúrgico y relevantes para la enfermedad. Además, se deben considerar las propiedades del agente antimicrobiano, tales como costo, conveniencia y seguridad. Debe alcanzar niveles séricos tisulares que excedan la concentración inhibitoria mínima para los microorganismos característicos del sitio quirúrgico, en este caso enterobacterias y enterococos. Además, debe tener una vida media prolongada para mantener concentraciones séricas y tisulares suficientes durante todo el procedimiento sin necesidad de administrar otra dosis. Debe ser seguro, económico y poco probable que promueva la resistencia bacteriana.

Para el tracto urinario, las cefalosporinas, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos son generalmente efectivos, tienen una vida media larga, son baratos (cuando se usan en dosis única) y rara vez se asocian con reacciones alérgicas. Además, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos pueden usarse en pacientes con alergia a los betalactámicos. Estos antimicrobianos pueden cubrir eficazmente los organismos esperados y cumplir con los criterios indicados anteriormente.

Recomendaciones actuales y contexto en México La American Urological Association (AUA) y las guías japonesas recomiendan el uso de fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol, penicilinas, cefalosporinas de primera o segunda generación o aminoglucósidos antes del inicio de la RTU como profilaxis antimicrobiana. De acuerdo con las guías de la Canadian Urology Association (CUA), no se encontraron ensayos clínicos aleatorizados de profilaxis antimicrobiana en RTU, por lo que las recomendaciones sobre profilaxis antibiótica se basan en otros procedimientos urológicos endoscópicos. Se recomienda el uso de fluoroquinolonas para la profilaxis antes del procedimiento quirúrgico, también se puede usar trimetoprim-sulfametoxazol o cefalosporinas de tercera generación.

En un estudio de TURB en 2006, los investigadores usaron 200 mg de levofloxacina oral como antibiótico profiláctico, que se administró de 30 a 60 minutos antes del procedimiento. Sin embargo, en este contexto no sería conveniente utilizar este régimen, pues en un estudio realizado en 2015 se precisó que países con poco control del uso de antimicrobianos como México, existe una tendencia hacia la resistencia bacteriana, ubicando a las fluoroquinolonas en segundo lugar. línea de tratamiento en la infección del tracto urinario. Una causa importante de la aparición de estas cepas resistentes es el uso excesivo (tratamiento cuando no es necesario y exposición prolongada a la terapia) de agentes antimicrobianos para todas las indicaciones.

Los regímenes basados ​​en fluoroquinolonas, un pilar de las pautas de profilaxis, son cada vez más ineficaces debido al aumento constante de bacterias gramnegativas multirresistentes (MDR). Las mismas preocupaciones se aplican a las cefalosporinas de segunda y tercera generación, que tienen problemas de resistencia y, si se administran por vía oral, no tienen una buena penetración en tejidos como la próstata.

Definición del problema Desde el año 2000 se presenta un grave problema de salud pública mundial en relación con el aumento de la resistencia a los antimicrobianos, particularmente entre los patógenos del grupo ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, especies de Acinetobacter, Pseudomona aeruginosa y Enterobacteriaceae), que son microorganismos que causan infecciones del tracto urinario. Además del aumento de la multirresistencia a los antibióticos y su mal uso, esto se ha asociado con una mayor tasa de morbilidad y mortalidad, estancia hospitalaria prolongada y mayores costos de atención. Es por eso que la profilaxis antimicrobiana es de tal magnitud e importancia que necesita ser actualizada a su uso razonado con el fin de mejorar su rendimiento.

En el caso de la RTU, existe poca evidencia en la literatura que recomiende el uso de profilaxis antimicrobiana preoperatoria en la RTU, debido a la falta de estudios al respecto. La incidencia de ITU en TURB ha sido reportada entre 2 a 39% y el riesgo de infección en TURB de 18 a 75%.

Justificación La infección nosocomial se ha asociado con una mayor duración de las estancias postoperatorias, tasa de reingreso hospitalario y uso ambulatorio de agentes antimicrobianos, lo que aumenta significativamente los costos y el uso de recursos médicos.

De manera óptima, el régimen profiláctico específico debe estar respaldado por evidencia de ensayos clínicos. En muchos casos, los ensayos clínicos aleatorizados no están disponibles. Tal falta de datos no impide la adecuación de algunos regímenes antibióticos en función de la eficacia de los fármacos, el coste, la seguridad y el conocimiento de la microbiota del sitio quirúrgico. Al seleccionar el antimicrobiano para la profilaxis, el médico debe conocer los diferentes patrones de resistencia en la comunidad local. Específicamente, la resistencia a las fluoroquinolonas, que ha aumentado su prevalencia, por lo tanto, debe considerarse debido al alto uso de estos agentes para la profilaxis antimicrobiana en cirugía urológica.

En cuanto a la premisa, "la profilaxis antimicrobiana quirúrgica se recomienda solo cuando el beneficio potencial supera los riesgos y costos previstos", la información sobre los costos asociados con el uso profiláctico de antimicrobianos específicos para cirugía urológica no se puede obtener fácilmente, sin embargo, los datos de otras disciplinas quirúrgicas puede guiarnos en la toma de decisiones. Por ejemplo, el uso de profilaxis en la resección transuretral de próstata, donde existen múltiples ensayos clínicos y se recomienda el uso de profilaxis con cefalosporinas de tercera generación preprocedimiento. Por el contrario, la profilaxis antimicrobiana excesiva y/o inadecuada aumenta los costes, que pueden reducirse con medidas para mejorar el compromiso con las recomendaciones basadas en la evidencia. En general, los costes económicos de la profilaxis se controlan utilizando el agente eficaz menos costoso y más seguro durante el menor tiempo que sea compatible con la buena práctica clínica.

Actualmente existen pocos estudios clínicos aleatorizados (realizados hace más de 25 años) sobre el tema. En 1988 se realizó un ensayo clínico aleatorizado con 243 pacientes sometidos a RTU, se compararon tres dosis perioperatorias de cefradina con placebo, observándose una reducción significativa de la tasa de bacteriuria. Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados similares, así como para otros procedimientos cistoscópicos que implican manipulación transuretral (biopsia vesical, cateterismo ureteral, prostatectomía láser, etc.). Por esta razón, se requiere evidencia actualizada y disponible para este procedimiento ampliamente utilizado.

La American Urological Association y las guías japonesas recomiendan el uso de fluoroquinolonas, trimetoprima, penicilinas, cefalosporinas de primera o segunda generación o aminoglucósidos antes del inicio de la RTU como profilaxis antimicrobiana. En países con mal control del uso de antimicrobianos como México, existe una tendencia a la resistencia bacteriana, situando a las fluoroquinolonas como segunda línea de tratamiento para la infección del tracto urinario. Por lo tanto, el uso de regímenes basados ​​en fluoroquinolonas, un pilar de las pautas de profilaxis, es cada vez más ineficaz debido al aumento constante de bacterias gram negativas multirresistentes. Lo mismo ocurre con las cefalosporinas de segunda y tercera generación, que también presentan problemas de resistencia.

En 2007 se realizó un ensayo clínico aleatorizado y se comparó la eficacia de fosfomicina frente a cefotiam en la prevención de infecciones asociadas a cirugía urológica, reportando tasas de respuesta del 92,9% para fosfomicina y del 94,9% para cefotiam en pacientes con cirugía transuretral. Por lo tanto, fosfomicina trometamol puede ser una opción potencial para procedimientos urológicos, debido a su alta efectividad contra bacterias gram negativas multirresistentes y sus parámetros farmacocinéticos favorables.

El objetivo del estudio es aportar evidencias que ayuden a esclarecer la utilidad y viabilidad de la profilaxis antimicrobiana, siendo la fosfomicina trometamol un antibiótico que reúne las características necesarias para esta intervención. Por lo tanto, contribuirá a la caracterización de la población que se somete a este procedimiento, que incluye la descripción de factores de riesgo y características microbiológicas, como la identificación de cepas resistentes emergentes. Los resultados obtenidos contribuirán a la toma de decisiones de este y otros procedimientos citoscópicos debido a las similitudes en cuanto a invasividad y posible traumatismo tisular, lo que sugiere que los datos de resección vesical transuretral son razonablemente extrapolables a otros procedimientos citoscópicos con manipulación. Lo anterior se comparará con la profilaxis antimicrobiana que habitualmente se realiza en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán la cual es a base de aminoglucósidos (Amikacina) administrados en inducción anestésica antes del acto quirúrgico.