Profilassi antimicrobica in pazienti sottoposti a resezione transuretrale della vescica (TURB)

Nel 1931, Stern e McCarthy crearono il primo pratico resettoscopio cut-out, consentendo per la prima volta nella storia la diagnosi endoscopica e il trattamento dei tumori della vescica. D'ora in poi, TURB è stata la pietra angolare della gestione dei tumori della vescica. La valutazione istologica è essenziale per la precisa classificazione e stadiazione di questo tumore, così come la modalità terapeutica di scelta per la maggior parte dei pazienti con carcinoma della vescica

Epidemiologia Il cancro della vescica è il tumore maligno più comune delle vie urinarie, essendo il settimo tumore più comune negli uomini e il numero 17 nelle donne. L'incidenza mondiale è di 9 per 100.000 uomini e 2 per 100.000 donne. Più di 75.000 nuovi casi di cancro alla vescica vengono diagnosticati ogni anno negli Stati Uniti d'America, rendendo il cancro alla vescica il nono tumore maligno più comune delle vie urinarie. Inoltre, il cancro alla vescica è responsabile di 15.000 decessi annuali negli Stati Uniti d'America, il che lo rende la tredicesima causa di morte in generale e la seconda causa di morte più comune tra i tumori genito-urinari

In America Latina il cancro alla vescica ha un'incidenza del 5,6 per 100.000 abitanti. Il Messico non dispone di dati affidabili sull'epidemiologia del cancro, tuttavia in Messico corrisponde al 14,4% dei tumori genito-urinari, classificandosi come il quarto più frequente. La mortalità negli uomini è di 3 su 100.000 e nelle donne di 1 su 100.000 con variazioni geografiche molto elevate dovute alla disparità di accesso ai servizi sanitari. In un ospedale di secondo livello a Città del Messico sono stati segnalati 861 casi di cancro genito-urinario, il cancro alla vescica è stato rappresentato per il 13%.

Infezione del tratto urinario come complicanza postoperatoria In urologia, l'atto della strumentazione è un potenziale fattore di rischio di infezione.

Prima di finalizzare la TURB, viene posizionato un catetere uretrale per irrigare e lavare la vescica tre volte con 100 ml di soluzione fisiologica. Al termine della procedura, la vescica è completamente drenata e la funzione del catetere è garantita per valutare una successiva irrigazione nel periodo postoperatorio, per le complicanze che possono verificarsi, come ematuria o ritenzione urinaria per ostruzione di un coagulo e/o o irrigazione della chemioterapia intravescicale. In assenza di complicanze, il catetere può essere rimosso dopo 24 ore.

Il rischio di infezione delle vie urinarie è direttamente proporzionale alla durata della cateterizzazione, misurata in giorni (giorni catetere) e al tempo chirurgico. È riportato un giorno medio di catetere di 1,9 +/- 1,7 in 130 pazienti post-TURB. È ben noto che l'infezione del tratto urinario (UTI) associata all'uso del catetere è l'infezione correlata all'assistenza sanitaria più comune al mondo ed è il risultato dell'uso diffuso del cateterismo urinario. L'incidenza di IVU riportata in letteratura dopo intervento chirurgico è del 5-10%. La profilassi antimicrobica nella TURB riduce il rischio di IVU dal 10,1% al 2,9%. In una serie di 10.559 pazienti negli Stati Uniti d'America, l'incidenza di UTI nei pazienti post-TURB era dal 3 al 5%, essendo la complicanza più osservata. I ricercatori hanno concluso che con l'aumentare del tempo chirurgico, l'infezione del tratto urinario è aumentata (dal 2,8% in 0-30 minuti al 5,4% in> 90 minuti, P <0,001).

Inoltre, un paziente con cancro è un ospite con una maggiore suscettibilità ad acquisire infezioni. Negli ultimi 50 anni l'epidemiologia delle infezioni batteriche nei pazienti oncologici ha presentato un continuo cambiamento influenzato dalla natura e dall'intensità dei regimi chemioterapici e immunosoppressivi e dall'uso diffuso di antibiotici empirici e profilattici

Profilassi antimicrobica in TURB La profilassi antimicrobica chirurgica è la somministrazione sistemica di un antibiotico prima, durante e/o subito dopo una procedura urologica volta a ridurre il rischio di infezioni postoperatorie locali e sistemiche, come infezioni delle vie urinarie o infezioni del sito chirurgico. Il farmaco antimicrobico ottimale dovrebbe essere un agente microbiologicamente attivo contro i potenziali patogeni più frequenti e deve avere buone proprietà farmacologiche.

Antibiotici Gli antibiotici utilizzati per la profilassi devono essere efficaci contro il microbiota batterico caratteristico del sito chirurgico e rilevante per la malattia. Inoltre, devono essere considerate le proprietà dell'agente antimicrobico, come il costo, la convenienza e la sicurezza. Dovrebbe raggiungere livelli sierici tissutali che superano la concentrazione minima inibente per i microrganismi caratteristici del sito chirurgico, in questo caso Enterobacteriaceae ed Enterococchi. Inoltre, deve avere una lunga emivita per mantenere concentrazioni sieriche e tissutali sufficienti durante tutta la procedura senza la necessità di somministrare un'altra dose. Deve essere sicuro, economico ed improbabile che promuova la resistenza batterica.

Per le vie urinarie, le cefalosporine, i fluorochinoloni e gli aminoglicosidi sono generalmente efficaci, hanno una lunga emivita, sono economici (se usati in dose singola) e sono raramente associati a reazioni allergiche. Inoltre, i fluorochinoloni e gli aminoglicosidi possono essere utilizzati nei pazienti con allergia ai beta-lattamici. Questi antimicrobici possono coprire efficacemente gli organismi attesi e soddisfare i criteri sopra indicati.

Raccomandazioni attuali e contesto in Messico L'American Urological Association (AUA) e le linee guida giapponesi raccomandano l'uso di fluorochinoloni, trimetoprim-sulfametossazolo, penicilline, cefalosporine di prima o seconda generazione o aminoglicosidi prima dell'inizio della TURB come profilassi antimicrobica. Secondo le linee guida della Canadian Urology Association (CUA), non sono stati trovati studi clinici randomizzati di profilassi antimicrobica in TURB, quindi le raccomandazioni sulla profilassi antibiotica si basano su altre procedure urologiche endoscopiche. L'uso di fluorochinoloni è raccomandato per la profilassi prima dell'intervento chirurgico, possono essere utilizzati anche trimetoprim-sulfametossazolo o cefalosporine di terza generazione.

In uno studio sulla TURB nel 2006, i ricercatori hanno utilizzato levofloxacina orale 200 mg come antibiotico profilattico, somministrato 30-60 minuti prima della procedura. Tuttavia, in questo contesto non sarebbe conveniente utilizzare questo regime, perché in uno studio condotto nel 2015 ha specificato che i paesi con scarso controllo dell'uso di antimicrobici come il Messico, c'è una tendenza verso la resistenza batterica, ponendo i fluorochinoloni come secondo linea di trattamento delle infezioni del tratto urinario. Una causa importante dell'emergenza di questi ceppi resistenti è l'uso eccessivo (trattamento quando non è necessario ed esposizione prolungata alla terapia) di agenti antimicrobici per tutte le indicazioni.

I regimi a base di fluorochinoloni, un pilastro delle linee guida per la profilassi, sono sempre più inefficaci a causa di un costante aumento dei batteri gram-negativi (MDR) multiresistenti. Le stesse preoccupazioni valgono per le cefalosporine di seconda e terza generazione, che hanno problemi di resistenza e, se somministrate per via orale, non hanno una buona penetrazione in tessuti come la prostata.

Definizione del problema Dal 2000 è sorto un grave problema di sanità pubblica globale in relazione all'aumento della resistenza antimicrobica, in particolare tra i patogeni del gruppo ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter spp, Pseudomona aeruginosa ed Enterobacteriaceae), che sono microrganismi che causano infezioni del tratto urinario. Oltre all'aumento della resistenza multifarmaco agli antibiotici e al loro uso improprio, ciò è stato associato a un aumento del tasso di morbilità e mortalità, degenza ospedaliera prolungata e aumento dei costi di assistenza. Ecco perché la profilassi antimicrobica è di tale portata e importanza che deve essere aggiornato al suo uso ragionato al fine di migliorarne le prestazioni.

Nel caso della TURB, vi sono scarse evidenze in letteratura che raccomandino l'uso della profilassi antimicrobica preoperatoria nella TURB, a causa della mancanza di studi su questo argomento. L'incidenza di UTI nella TURB è stata riportata tra il 2 e il 39% e il rischio di infezione nella TURB dal 18 al 75%.

Motivazione L'infezione nosocomiale è stata associata a un aumento della durata dei ricoveri postoperatori, del tasso di riammissione ospedaliera e dell'uso ambulatoriale di agenti antimicrobici, il che aumenta notevolmente i costi e l'utilizzo delle risorse mediche.

In modo ottimale, il regime profilattico specifico dovrebbe essere supportato da prove cliniche. In molti casi non sono disponibili studi clinici randomizzati. Tale mancanza di dati non impedisce l'adeguatezza di alcuni regimi antibiotici basati sull'efficacia dei farmaci, il costo, la sicurezza e la conoscenza del microbiota del sito chirurgico. Quando si seleziona l'antimicrobico per la profilassi, il medico deve essere consapevole dei diversi modelli di resistenza nella comunità locale. In particolare, la resistenza ai fluorochinoloni, che ne ha aumentato la prevalenza, dovrebbe quindi essere considerata a causa dell'elevato utilizzo di questi agenti per la profilassi antimicrobica nella chirurgia urologica.

Per quanto riguarda la premessa, "la profilassi antimicrobica chirurgica è raccomandata solo quando il potenziale beneficio supera i rischi e i costi previsti", non è possibile ottenere facilmente informazioni sui costi associati all'uso profilattico di antimicrobici specifici per la chirurgia urologica, tuttavia, dati provenienti da altre discipline chirurgiche può guidarci nelle decisioni. Ad esempio, l'uso della profilassi nella resezione transuretrale della prostata, dove ci sono molteplici studi clinici ed è raccomandato l'uso della profilassi con cefalosporine di terza generazione pre-procedura. Al contrario, una profilassi antimicrobica eccessiva e/o inappropriata aumenta i costi, che possono essere ridotti con misure per migliorare l'impegno con raccomandazioni basate sull'evidenza. In generale, i costi finanziari della profilassi sono controllati utilizzando l'agente efficace meno costoso e più sicuro per il minor tempo compatibile con la buona pratica clinica.

Attualmente esistono pochi studi clinici randomizzati (condotti più di 25 anni fa) sull'argomento. Nel 1988 è stato condotto uno studio clinico randomizzato con 243 pazienti sottoposti a TURB, tre dosi perioperatorie di cefradina sono state confrontate con placebo, osservando una significativa riduzione del tasso di batteriuria. Tuttavia, non sono stati eseguiti studi clinici randomizzati simili, così come per altre procedure cistoscopiche che comportano la manipolazione transuretrale (biopsia della vescica, cateterismo ureterale, prostatectomia laser, ecc.). Per questo motivo, sono necessarie prove aggiornate e disponibili per questa procedura ampiamente utilizzata.

L'American Urological Association e le linee guida giapponesi raccomandano l'uso di fluorochinoloni, trimetoprim, penicilline, cefalosporine di prima o seconda generazione o aminoglicosidi prima dell'inizio della TURB come profilassi antimicrobica. una tendenza alla resistenza batterica, ponendo i fluorochinoloni come seconda linea di trattamento per l'infezione del tratto urinario. Pertanto, l'uso di regimi a base di fluorochinoloni, un pilastro delle linee guida per la profilassi, è sempre più inefficace a causa di un costante aumento di batteri gram-negativi multifarmaco resistenti. Lo stesso vale per le cefalosporine di seconda e terza generazione, anch'esse con problemi di resistenza.

Nel 2007 è stato condotto uno studio clinico randomizzato ed è stata confrontata l'efficacia della fosfomicina rispetto al cefotiam per prevenire le infezioni associate alla chirurgia urologica, i tassi di risposta riportati sono stati del 92,9% per la fosfomicina e del 94,9% per il cefotiam nei pazienti con chirurgia transuretrale. Pertanto, la fosfomicina trometamolo può essere una potenziale opzione per le procedure urologiche, grazie alla sua elevata efficacia contro i batteri gram-negativi multifarmaco resistenti e ai suoi parametri farmacocinetici favorevoli.

Lo scopo dello studio è quello di fornire prove per aiutare a chiarire l'utilità e la fattibilità della profilassi antimicrobica, essendo la fosfomicina trometamolo un antibiotico che soddisfa le caratteristiche necessarie per questo intervento. Pertanto contribuirà alla caratterizzazione della popolazione sottoposta a questa procedura, che include la descrizione dei fattori di rischio e delle caratteristiche microbiologiche, come l'identificazione dei ceppi resistenti emergenti. I risultati ottenuti contribuiranno alla decisione di questa e di altre procedure citoscopiche per le somiglianze in termini di invasività e possibili traumi tissutali, suggerendo che i dati relativi alla resezione vescicale transuretrale possono ragionevolmente essere estrapolati ad altre procedure cistoscopiche con manipolazione. Quanto sopra verrà confrontato con la profilassi antimicrobica che di solito avviene nell'Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran che si basa su aminoglicosidi (Amikacin) somministrati in induzione anestetica prima della procedura chirurgica.