Antimikrobiell profylakse hos pasienter som gjennomgikk en transuretral reseksjon av blæren (TURB)

I 1931 opprettet Stern og McCarthy det første praktiske utskårne resektoskopet, som tillot endoskopisk diagnose og behandling av blæresvulster for første gang i historien. Fra nå av har TURB vært hjørnesteinen i behandlingen av blæresvulster. Histologisk evaluering er avgjørende for den nøyaktige klassifiseringen og iscenesettelsen av denne kreftsykdommen, så vel som den terapeutiske modaliteten for de fleste pasienter med blærekreft

Epidemiologi Blærekreft er den vanligste maligniteten i urinveiene, og er den syvende vanligste kreftformen hos menn og nummer 17 hos kvinner. Den verdensomspennende forekomsten er 9 per 100 000 menn og 2 per 100 000 kvinner. Mer enn 75 000 nye tilfeller av blærekreft blir diagnostisert i USA årlig, noe som gjør blærekreft til den niende vanligste maligniteten i urinveiene. I tillegg er blærekreft ansvarlig for 15 000 årlige dødsfall i USA, noe som gjør den til den trettende dødsårsaken generelt og den nest vanligste dødsårsaken blant genitourinære svulster

I Latin-Amerika har blærekreft en forekomst på 5,6 per 100 000 innbyggere. Mexico mangler pålitelige registreringer av kreftepidemiologi, men i Mexico tilsvarer det 14,4% av genitourinære krefttilfeller, rangert som den fjerde hyppigste. Dødeligheten hos menn er 3 per 100 000 og hos kvinner 1 per 100 000 med svært høy geografisk variasjon på grunn av ulik tilgang til helsetjenester. På et sykehus på andre nivå i Mexico City ble det rapportert om 861 tilfeller av kjønnsorgankreft, blærekreft sto for 13 %.

Urinveisinfeksjon som en postoperativ komplikasjon I urologi er instrumentering en potensiell bidragsyter til infeksjonsrisiko.

Før TURB ferdigstilles, plasseres et urinrørskateter for å skylle og vaske blæren tre ganger med 100 ml saltvann. Ved slutten av prosedyren er blæren fullstendig drenert og kateterets funksjon er garantert å vurdere en påfølgende skylling i den postoperative perioden, for komplikasjoner som kan oppstå, slik som hematuri eller urinretensjon på grunn av obstruksjon av en blodpropp og/ eller irrigasjon av intravesikal kjemoterapi. Ved fravær av komplikasjoner kan kateteret fjernes etter 24 timer.

Risikoen for urinveisinfeksjon er direkte proporsjonal med varigheten av kateteriseringen, målt i dager (kateterdager) og operasjonstid. Det er rapportert en gjennomsnittlig kateterdag på 1,9 +/- 1,7 hos 130 post-TURB pasienter. Det er velkjent at urinveisinfeksjon (UTI) assosiert med kateterbruk er den vanligste helserelaterte infeksjonen i verden og er et resultat av utstrakt bruk av urinkateterisering. Insidensen rapportert av UVI i litteraturen etter operasjon er 5-10 %. Antimikrobiell profylakse ved TURB reduserer risikoen for UVI fra 10,1 % til 2,9 %. I en serie på 10 559 pasienter i USA var forekomsten av UVI hos post-TURB pasienter 3 til 5 %, som er den mest observerte komplikasjonen. Etterforskerne konkluderte med at etter hvert som operasjonstiden økte, økte urinveisinfeksjonen (2,8 % på 0-30 minutter til 5,4 % på > 90 minutter, P <0,001).

I tillegg er en pasient med kreft en vert med økt mottakelighet for å få infeksjoner. I løpet av de siste 50 årene har epidemiologien av bakterielle infeksjoner hos kreftpasienter presentert en kontinuerlig endring påvirket av arten og intensiteten til kjemoterapeutiske og immunsuppressive regimer og den utbredte bruken av empiriske og profylaktiske antibiotika

Antimikrobiell profylakse i TURB Kirurgisk antimikrobiell profylakse er systemisk administrering av et antibiotikum før, under og/eller kort tid etter en urologisk prosedyre som har som mål å redusere risikoen for lokale og systemiske postoperative infeksjoner, som urinveisinfeksjon eller infeksjon på operasjonsstedet. Det optimale antimikrobielle legemidlet bør være et mikrobiologisk aktivt middel mot de hyppigste potensielle patogenene og må ha gode farmakologiske egenskaper.

Antibiotika Antibiotika som brukes til profylakse må være effektive mot den karakteristiske bakteriemikrobiotaen på operasjonsstedet og relevant for sykdommen. I tillegg må det vurderes egenskapene til det antimikrobielle middelet, som kostnad, bekvemmelighet og sikkerhet. Det bør nå serumnivåer i vev som overstiger den minste hemmende konsentrasjonen for mikroorganismer som er karakteristiske for operasjonsstedet, i dette tilfellet Enterobacteriaceae og Enterococci. Dessuten må det ha en lang halveringstid for å opprettholde tilstrekkelige serum- og vevskonsentrasjoner gjennom hele prosedyren uten behov for å administrere en ny dose. Det må være trygt, billig og neppe fremme bakteriell resistens.

For urinveiene er cefalosporiner, fluorokinoloner og aminoglykosider generelt effektive, har lang halveringstid, er billige (når de brukes som enkeltdose) og er sjelden forbundet med allergiske reaksjoner. I tillegg kan fluorokinoloner og aminoglykosider brukes hos pasienter med beta-laktamallergi. Disse antimikrobielle stoffene kan effektivt dekke de forventede organismene og oppfylle kriteriene angitt ovenfor.

Gjeldende anbefalinger og konteksten i Mexico Den amerikanske urologiske foreningen (AUA) og de japanske retningslinjene anbefaler bruk av fluorokinoloner, trimetoprim-sulfametoksazol, penicilliner, første eller andre generasjons cefalosporiner eller aminoglykosider før oppstart av TURB som en antimikrobiell profylakse. I henhold til retningslinjene til Canadian Urology Association (CUA) ble eventuelle randomiserte kliniske studier av antimikrobiell profylakse i TURB funnet, så anbefalingene om antibiotikaprofylakse er basert på andre endoskopiske urologiske prosedyrer. Bruk av fluorokinolon anbefales for profylakse før kirurgisk prosedyre, også trimetoprim-sulfametoksazol eller tredje generasjons cefalosporiner kan brukes.

I en studie av TURB i 2006 brukte etterforskerne oral levofloksacin 200 mg som profylaktisk antibiotikum, som ble gitt 30-60 minutter før prosedyren. Men i denne sammenhengen ville det ikke være hensiktsmessig å bruke dette regimet, fordi i en studie utført i 2015 spesifiserte at land med dårlig kontroll med bruken av antimikrobielle stoffer som Mexico, er det en trend mot bakteriell resistens, og plasserer fluorokinoloner som den andre behandlingslinje ved urinveisinfeksjon. En viktig årsak til fremveksten av disse resistente stammene er overdreven bruk (behandling når det ikke er nødvendig og langvarig eksponering for terapi) av antimikrobielle midler for alle indikasjoner.

Fluorokinolonbaserte regimer, en pilar i retningslinjer for profylakse, er stadig mer ineffektive på grunn av en konstant økning i multiresistente gramnegative bakterier (MDR). De samme bekymringene gjelder andre og tredje generasjons cefalosporiner, som har resistensproblemer og, hvis de administreres oralt, ikke har god penetrasjon i vev som prostata.

Problemdefinisjon Siden 2000 har det oppstått et alvorlig globalt folkehelseproblem i forhold til økningen i antimikrobiell resistens, spesielt blant patogenene i ESKAPE-gruppen (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter-arter, Pseudomona aeruginosa og Enterobacteriaceae). mikroorganismer som forårsaker urinveisinfeksjon. I tillegg til økningen i multilegemiddelresistens mot antibiotika og misbruk av disse, har dette vært assosiert med økt sykelighet og dødelighet, forlenget sykehusopphold og økte pleiekostnader. Det er derfor antimikrobiell profylakse er av en slik størrelse og viktighet at den må oppdatert til sin begrunnede bruk for å forbedre ytelsen.

Når det gjelder TURB, er det lite bevis i litteraturen som anbefaler bruk av preoperativ antimikrobiell profylakse ved TURB, på grunn av mangel på studier om dette emnet. Forekomsten av UVI i TURB er rapportert mellom 2 til 39 % og risiko for infeksjon i TURB fra 18 til 75 %.

Begrunnelse Nosokomial infeksjon har vært assosiert med økt lengde på postoperative opphold, hyppighet av sykehusinnleggelser og poliklinisk bruk av antimikrobielle midler, noe som øker kostnadene og bruken av medisinske ressurser betydelig.

Optimalt sett bør det spesifikke profylaktiske regimet støttes av bevis fra kliniske studier. I mange tilfeller er randomiserte kliniske studier ikke tilgjengelige. Slik mangel på data hindrer ikke tilstrekkeligheten til enkelte antibiotikaregimer basert på effekten av legemidlene, kostnadene, sikkerheten og kunnskapen om mikrobiotaen på operasjonsstedet. Ved valg av antimikrobielt middel for profylakse, bør legen være klar over de ulike resistensmønstrene i lokalsamfunnet. Spesifikt bør resistens mot fluorokinoloner, som har økt deres prevalens, derfor vurderes på grunn av den høye bruken av disse midlene for antimikrobiell profylakse i urologisk kirurgi.

Når det gjelder forutsetningen, "kirurgisk antimikrobiell profylakse anbefales bare når den potensielle fordelen overstiger risikoen og de forventede kostnadene," informasjon om kostnadene forbundet med profylaktisk bruk av antimikrobielle midler spesifikt for urologisk kirurgi kan ikke enkelt innhentes, men data fra andre kirurgiske disipliner kan veilede oss i å ta beslutninger. For eksempel bruk av profylakse ved transuretral reseksjon av prostata, hvor det er flere kliniske studier og det anbefales bruk av profylakse med pre-prosedyre tredjegenerasjons cefalosporiner. Tvert imot, overdreven og/eller uhensiktsmessig antimikrobiell profylakse øker kostnadene, som kan reduseres med tiltak for å bedre engasjementet med evidensbaserte anbefalinger. Generelt kontrolleres de økonomiske kostnadene ved profylakse ved å bruke det minst kostbare og sikreste effektive middelet for kortest tid som er forenlig med god klinisk praksis.

Det er foreløpig få randomiserte kliniske studier (utført for mer enn 25 år siden) om emnet. I 1988 ble det utført en randomisert klinisk studie med 243 pasienter som gjennomgikk TURB, tre perioperative doser av cefradin ble sammenlignet med placebo, og observerte en signifikant reduksjon i frekvensen av bakteriuri. Det er imidlertid ikke utført tilsvarende randomiserte kliniske studier, samt for andre cystoskopiske prosedyrer som involverer transuretral manipulasjon (blærebiopsi, ureteral kateterisering, laser prostatektomi, etc.). Av denne grunn kreves oppdatert og tilgjengelig bevis for denne mye brukte prosedyren.

American Urological Association og de japanske retningslinjene anbefaler bruk av fluorokinoloner, trimetoprim, penicilliner, første eller andre generasjons cefalosporiner eller aminoglykosider før oppstart av TURB som antimikrobiell profylakse I land med dårlig kontroll med bruken av antimikrobielle midler som Mexico, er det en tendens til bakteriell resistens, og plasserer fluorokinoloner som den andre behandlingslinjen for urinveisinfeksjon. Derfor er bruken av fluorokinolonbaserte regimer, en pilar i retningslinjer for profylakse, stadig mer ineffektiv på grunn av en konstant økning i resistente multidrug gramnegative bakterier. Det samme gjelder andre og tredje generasjons cefalosporiner, som også har resistensproblemer.

I 2007 ble det utført en randomisert klinisk studie og effektiviteten av fosfomycin mot cefotiam for å forhindre infeksjoner assosiert med urologisk kirurgi ble sammenlignet, de rapporterte responsratene var 92,9 % for fosfomycin og 94,9 % for cefotiam hos pasienter med transuretral kirurgi. Derfor kan fosfomycintrometamol være et potensielt alternativ for urologiske prosedyrer, på grunn av dets høye effektivitet mot resistente multidrug gramnegative bakterier og dets gunstige farmakokinetiske parametere.

Målet med studien er å gi bevis for å avklare nytten og gjennomførbarheten av antimikrobiell profylakse, da fosfomycin trometamol er et antibiotikum som oppfyller de nødvendige egenskapene for denne intervensjonen. Derfor vil det bidra til karakteriseringen av befolkningen som gjennomgår denne prosedyren, som inkluderer beskrivelse av risikofaktorer og mikrobiologiske egenskaper, som for eksempel identifisering av nye resistente stammer. Resultatene som oppnås vil bidra til beslutningstaking av denne og andre cytoskopiske prosedyrer på grunn av likhetene når det gjelder invasivitet og mulig vevstraume, noe som tyder på at dataene vedrørende transurethral blæreseksjon med rimelighet kan ekstrapoleres til andre cystoskopiske prosedyrer med manipulasjon. Ovennevnte vil bli sammenlignet med den antimikrobielle profylaksen som vanligvis forekommer i Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran som er basert på aminoglykosider (Amikacin) administrert i anestesi-induksjon før det kirurgiske inngrepet.