Antimikrobiální profylaxe u pacientů, kteří podstoupili transuretrální resekci močového měchýře (TURB)

V roce 1931 vytvořili Stern a McCarthy první praktický vyřezávací resektoskop, který poprvé v historii umožnil endoskopickou diagnostiku a léčbu nádorů močového měchýře. Od této chvíle je TURB základním kamenem léčby nádorů močového měchýře. Histologické vyšetření je nezbytné pro přesnou klasifikaci a stanovení stadia tohoto karcinomu, stejně jako terapeutickou modalitu volby u většiny pacientů s karcinomem močového měchýře

Epidemiologie Rakovina močového měchýře je nejčastějším zhoubným nádorem močových cest, je sedmým nejčastějším zhoubným nádorem u mužů a číslem 17 u žen. Celosvětová incidence je 9 na 100 000 mužů a 2 na 100 000 žen. Ve Spojených státech amerických je ročně diagnostikováno více než 75 000 nových případů rakoviny močového měchýře, díky čemuž je rakovina močového měchýře devátým nejčastějším zhoubným nádorem močového traktu. Kromě toho je rakovina močového měchýře odpovědná za 15 000 úmrtí ročně ve Spojených státech amerických, což z ní činí třináctou příčinu úmrtí obecně a druhou nejčastější příčinu úmrtí mezi nádory genitourinárního systému.

V Latinské Americe je výskyt rakoviny močového měchýře 5,6 na 100 000 obyvatel. V Mexiku chybí spolehlivé záznamy o epidemiologii rakoviny, nicméně v Mexiku to odpovídá 14,4 % zhoubných nádorů genitourinárního traktu, což je čtvrtý nejčastější výskyt. Úmrtnost u mužů je 3 na 100 000 au žen 1 na 100 000 s velmi vysokou geografickou variabilitou v důsledku nerovného přístupu ke zdravotnickým službám. V nemocnici druhého stupně v Mexico City bylo hlášeno 861 případů rakoviny urogenitálního traktu, rakovina močového měchýře představovala 13 %.

Infekce močových cest jako pooperační komplikace V urologii je instrumentální akt potenciálním přispěvatelem rizika infekce.

Před dokončením TURB se umístí uretrální katétr k výplachu a promytí močového měchýře třikrát 100 ml fyziologického roztoku. Na konci výkonu je močový měchýř zcela vyprázdněn a funkce katétru je zaručena pro posouzení následné irigace v pooperačním období pro komplikace, které mohou nastat, jako je hematurie nebo retence moči v důsledku obstrukce sraženiny a / nebo irigace intravezikální chemoterapie. Při absenci komplikací může být katétr odstraněn po 24 hodinách.

Riziko infekce močových cest je přímo úměrné délce trvání katetrizace, měřeno ve dnech (katétrových dnech) a operační době. Uvádí se průměrný katetrizační den 1,9 +/- 1,7 u 130 pacientů po TURB. Je dobře známo, že infekce močových cest (UTI) spojená s používáním katetru je nejběžnější infekcí související se zdravotní péčí na světě a je výsledkem širokého používání močové katetrizace. Incidence UTI uváděná v literatuře po operaci je 5–10 %. Antimikrobiální profylaxe u TURB snižuje riziko UTI z 10,1 % na 2,9 %. V sérii 10 559 pacientů ve Spojených státech amerických byla incidence UTI u pacientů po TURB 3 až 5 %, což byla nejčastěji pozorovaná komplikace. Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že s prodlužující se dobou operace se infekce močových cest zvýšila (2,8 % za 0-30 minut na 5,4 % za > 90 minut, P < 0,001).

Kromě toho je pacient s rakovinou hostitelem se zvýšenou náchylností k získání infekcí. V posledních 50 letech epidemiologie bakteriálních infekcí u pacientů s rakovinou představuje neustálou změnu ovlivněnou povahou a intenzitou chemoterapeutických a imunosupresivních režimů a rozšířeným používáním empirických a profylaktických antibiotik.

Antimikrobiální profylaxe u TURB Chirurgická antimikrobiální profylaxe je systémové podání antibiotika před, během a/nebo krátce po urologickém výkonu, jehož cílem je snížit riziko lokálních a systémových pooperačních infekcí, jako je infekce močových cest nebo infekce v místě chirurgického zákroku. Optimální antimikrobiální lék by měl být mikrobiologicky účinný prostředek proti nejčastějším potenciálním patogenům a musí mít dobré farmakologické vlastnosti.

Antibiotika Antibiotika používaná k profylaxi musí být účinná proti charakteristické bakteriální mikrobiotě v místě chirurgického zákroku a musí být relevantní pro onemocnění. Kromě toho je třeba vzít v úvahu vlastnosti antimikrobiálního činidla, jako je cena, pohodlí a bezpečnost. Měla by dosáhnout hladin v tkáňovém séru, které přesahují minimální inhibiční koncentraci pro mikroorganismy charakteristické pro operační místo, v tomto případě Enterobacteriaceae a Enterokoky. Navíc musí mít dlouhý poločas pro udržení dostatečných sérových a tkáňových koncentrací v průběhu celého postupu bez nutnosti podat další dávku. Musí být bezpečný, levný a pravděpodobně nebude podporovat bakteriální rezistenci.

Pro močové cesty jsou cefalosporiny, fluorochinolony a aminoglykosidy obecně účinné, mají dlouhý poločas, jsou levné (při použití v jedné dávce) a zřídka jsou spojeny s alergickými reakcemi. U pacientů s alergií na beta-laktam lze navíc použít fluorochinolony a aminoglykosidy. Tyto antimikrobiální látky mohou účinně pokrýt očekávané organismy a splnit výše uvedená kritéria.

Současná doporučení a kontext v Mexiku Americká urologická asociace (AUA) a japonská doporučení doporučují použití fluorochinolonů, trimethoprimsulfamethoxazolu, penicilinů, cefalosporinů první nebo druhé generace nebo aminoglykosidů před zahájením TURB jako antimikrobiální profylaxi. Podle pokynů Kanadské urologické asociace (CUA) byly nalezeny jakékoli randomizované klinické studie antimikrobiální profylaxe u TURB, takže doporučení o antibiotické profylaxi vycházejí z jiných endoskopických urologických postupů. Pro profylaxi před chirurgickým výkonem se doporučuje použití fluorochinolonu, lze také použít trimethoprim-sulfamethoxazol nebo cefalosporiny třetí generace.

Ve studii TURB v roce 2006 výzkumníci použili jako profylaktické antibiotikum perorální levofloxacin 200 mg, který byl podáván 30-60 minut před výkonem. V této souvislosti by však nebylo vhodné tento režim používat, protože ve studii provedené v roce 2015 bylo uvedeno, že v zemích se špatnou kontrolou používání antimikrobiálních látek, jako je Mexiko, existuje trend směrem k bakteriální rezistenci a fluorochinolony jsou na druhém místě. linie léčby infekce močových cest. Důležitou příčinou vzniku těchto rezistentních kmenů je nadměrné užívání (léčba, když není potřeba a dlouhodobé vystavení terapii) antimikrobiálních látek pro všechny indikace.

Režimy založené na fluorochinolonech, pilíř směrnic pro profylaxi, jsou stále více neúčinné kvůli neustálému nárůstu gramnegativních bakterií rezistentních vůči více léčivům (MDR). Stejné obavy platí pro cefalosporiny druhé a třetí generace, které mají problémy s rezistencí a při perorálním podání nemají dobrou penetraci do tkání, jako je prostata.

Definice problému Od roku 2000 vyvstává vážný celosvětový problém veřejného zdraví v souvislosti s nárůstem antimikrobiální rezistence, zejména mezi patogeny skupiny ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter species, Pseudomona aeruginosa a Enterobacteriaceae), které jsou mikroorganismy, které způsobují infekci močových cest. Kromě nárůstu mnohočetné lékové rezistence na antibiotika a jejich zneužívání je to spojeno se zvýšenou morbiditou a mortalitou, prodlužováním hospitalizace a zvýšenými náklady na péči. Proto je antimikrobiální profylaxe tak významná a důležitá, že je třeba aktualizován na jeho odůvodněné použití, aby se zlepšil jeho výkon.

V případě TURB je v literatuře málo důkazů, které by doporučovaly použití předoperační antimikrobiální profylaxe u TURB, a to kvůli nedostatku studií na toto téma. Incidence UTI u TURB byla hlášena mezi 2 až 39 % a riziko infekce u TURB od 18 do 75 %.

Odůvodnění Nozokomiální infekce je spojena se zvýšenou délkou pooperačních pobytů, četností zpětného přijímání do nemocnice a ambulantním používáním antimikrobiálních látek, což výrazně zvyšuje náklady a využití lékařských zdrojů.

Optimálně by měl být specifický profylaktický režim podpořen důkazy z klinických studií. V mnoha případech nejsou k dispozici randomizované klinické studie. Takový nedostatek údajů nebrání adekvátnosti některých antibiotických režimů založených na účinnosti léků, ceně, bezpečnosti a znalosti mikrobioty v místě chirurgického zákroku. Při výběru antimikrobiální látky pro profylaxi by si lékař měl být vědom různých vzorců rezistence v místní komunitě. Konkrétně by měla být zvážena rezistence na fluorochinolony, které zvýšily jejich prevalenci, vzhledem k vysokému použití těchto látek k antimikrobiální profylaxi v urologické chirurgii.

Pokud jde o premisu, „chirurgická antimikrobiální profylaxe se doporučuje pouze tehdy, když potenciální přínos převyšuje rizika a předpokládané náklady“, informace o nákladech spojených s profylaktickým použitím antimikrobiálních látek speciálně pro urologickou chirurgii nelze snadno získat, nicméně data z jiných chirurgických oborů nás může vést při rozhodování. Například použití profylaxe u transuretrální resekce prostaty, kde existuje mnoho klinických studií a doporučuje se použití profylaxe cefalosporiny třetí generace před výkonem. Naopak, nadměrná a/nebo nevhodná antimikrobiální profylaxe zvyšuje náklady, které lze snížit opatřeními ke zlepšení závazku s doporučeními založenými na důkazech. Obecně platí, že finanční náklady na profylaxi jsou kontrolovány použitím nejlevnějšího a nejbezpečnějšího účinného prostředku po co nejkratší dobu, která je kompatibilní se správnou klinickou praxí.

V současnosti na toto téma existuje jen málo randomizovaných klinických studií (provedených před více než 25 lety). V roce 1988 byla provedena randomizovaná klinická studie s 243 pacienty podstupujícími TURB, tři perioperační dávky cefradinu byly srovnány s placebem, přičemž bylo pozorováno významné snížení četnosti bakteriurie. Žádné podobné randomizované klinické studie však nebyly provedeny, stejně jako u jiných cystoskopických výkonů, které zahrnují transuretrální manipulaci (biopsie močového měchýře, ureterální katetrizace, laserová prostatektomie atd.). Z tohoto důvodu jsou pro tento široce používaný postup vyžadovány aktualizované a dostupné důkazy.

Americká urologická asociace a japonské směrnice doporučují použití fluorochinolonů, trimethoprimu, penicilinů, cefalosporinů první nebo druhé generace nebo aminoglykosidů před zahájením TURB jako antimikrobiální profylaxi V zemích se špatnou kontrolou používání antimikrobiálních látek, jako je Mexiko, existuje tendence k bakteriální rezistenci, zařazují fluorochinolony jako druhou linii léčby infekce močových cest. Proto je použití režimů založených na fluorochinolonech, pilíře doporučení pro profylaxi, stále více neúčinné kvůli neustálému nárůstu rezistentních multidrogových gramnegativních bakterií. Totéž platí pro cefalosporiny druhé a třetí generace, které mají rovněž problémy s rezistencí.

V roce 2007 byla provedena randomizovaná klinická studie a byla porovnána účinnost fosfomycinu proti cefotiamu v prevenci infekcí spojených s urologickým chirurgickým zákrokem, hlášená míra odpovědi byla 92,9 % pro fosfomycin a 94,9 % pro cefotiam u pacientů s transuretrální operací. Proto může být fosfomycin trometamol potenciální možností pro urologické výkony díky své vysoké účinnosti proti rezistentním multidrogovým gramnegativním bakteriím a svým příznivým farmakokinetickým parametrům.

Cílem studie je poskytnout důkazy, které pomohou objasnit užitečnost a proveditelnost antimikrobiální profylaxe, protože fosfomycin trometamol je antibiotikem, které splňuje nezbytné vlastnosti pro tuto intervenci. Přispěje tedy k charakterizaci populace, která podstupuje tento postup, který zahrnuje popis rizikových faktorů a mikrobiologických charakteristik, jako je identifikace nově se objevujících rezistentních kmenů. Získané výsledky přispějí k rozhodování o tomto a dalších cytoskopických výkonech vzhledem k podobnosti z hlediska invazivity a možného tkáňového traumatu, což naznačuje, že údaje týkající se transuretrální resekce močového měchýře lze rozumně extrapolovat na jiné cystoskopické postupy s manipulací. Výše uvedené bude porovnáno s antimikrobiální profylaxií, která se obvykle vyskytuje v Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran a která je založena na aminoglykosidech (Amikacin) podávaných v anestezii před chirurgickým zákrokem.