Antimikrobiális profilaxis transzuretrális hólyagreszekción (TURB) átesett betegeknél

1931-ben Stern és McCarthy megalkotta az első praktikus kivágott reszektoszkópot, amely a történelem során először tette lehetővé a hólyagdaganatok endoszkópos diagnosztizálását és kezelését. Mostantól a TURB a hólyagdaganatok kezelésének sarokköve. A szövettani értékelés elengedhetetlen e rák pontos osztályozása és stádiumbesorolása, valamint a legtöbb húgyhólyagrákban szenvedő beteg számára választandó terápiás mód kiválasztása.

Epidemiológia A húgyhólyagrák a húgyutak leggyakoribb rosszindulatú daganata, a hetedik leggyakoribb rák a férfiaknál és a 17. a nőknél. Világszerte 9/100 000 férfi és 2/100 000 nő. Évente több mint 75 000 új hólyagrákos esetet diagnosztizálnak az Amerikai Egyesült Államokban, így a húgyhólyagrák a kilencedik leggyakoribb húgyúti rosszindulatú daganat. Ezenkívül a hólyagrák évente 15 000 halálesetért felelős az Amerikai Egyesült Államokban, ami a tizenharmadik halálok általánosságban, és a második leggyakoribb halálok a húgyúti daganatok között.

Latin-Amerikában a hólyagrák előfordulási gyakorisága 5,6/100 000 lakos. Mexikóban nincsenek megbízható adatok a rák epidemiológiájáról, de Mexikóban az urogenitális daganatok 14,4%-ának felel meg, ami a negyedik leggyakoribb. A férfiak halálozási aránya 100 000-ből 3, a nőknél pedig 1: 100 000, nagyon nagy földrajzi eltérésekkel az egészségügyi szolgáltatásokhoz való egyenlőtlen hozzáférés miatt. Egy mexikóvárosi másodfokú kórházban 861 húgyúti daganatos esetet jelentettek, 13%-ban a hólyagrákot.

A húgyúti fertőzés, mint posztoperatív szövődmény Az urológiában a műszerezés potenciálisan hozzájárul a fertőzés kockázatához.

A TURB véglegesítése előtt húgycső katétert helyezünk be, hogy a hólyagot háromszor 100 ml sóoldattal öblítsük és mossuk. Az eljárás végén a hólyag teljesen kiürül, és a katéter funkciója garantált, hogy a posztoperatív időszakban felmérje a későbbi öblítést az esetlegesen előforduló szövődmények, például haematuria vagy a vérrög elzáródása miatti vizeletretenció és/ vagy intravesicalis kemoterápia öntözése. Komplikációk hiányában a katéter 24 óra elteltével eltávolítható.

A húgyúti fertőzés kockázata egyenesen arányos a katéterezés napokban (katéteres napokban) mért időtartamával és a műtéti idővel. 130 TURB utáni betegnél 1,9 +/- 1,7 átlagos katéteres napról számoltak be. Köztudott, hogy a katéterhasználattal összefüggő húgyúti fertőzés (UTI) a leggyakoribb egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés a világon, és a húgyúti katéterezés széleskörű használatának eredménye. Az irodalomban a műtét utáni UTI előfordulási gyakorisága 5-10%. A TURB antimikrobiális profilaxisa 10,1%-ról 2,9%-ra csökkenti az UTI kockázatát. Az Amerikai Egyesült Államokban 10 559 betegből álló sorozatban a UTI incidenciája a TURB utáni betegeknél 3-5% volt, ami a leggyakoribb szövődmény. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a műtéti idő növekedésével a húgyúti fertőzések száma nőtt (2,8% 0-30 perc alatt 5,4% > 90 perc alatt, P <0,001).

Ezenkívül a rákos beteg olyan gazdaszervezet, amely fokozottan fogékony a fertőzésekre. Az elmúlt 50 évben a daganatos betegek bakteriális fertőzéseinek epidemiológiája folyamatos változást mutatott be, amelyet a kemoterápiás és immunszuppresszív kezelések jellege és intenzitása, valamint az empirikus és profilaktikus antibiotikumok széles körű alkalmazása befolyásolt.

Antimikrobiális profilaxis a TURB-ben A sebészeti antimikrobiális profilaxis egy antibiotikum szisztémás beadása urológiai beavatkozás előtt, közben és/vagy röviddel utána, amelynek célja a helyi és szisztémás posztoperatív fertőzések, például húgyúti fertőzés vagy a műtéti hely fertőzésének kockázatának csökkentése. Az optimális antimikrobiális gyógyszernek mikrobiológiailag aktív hatóanyagnak kell lennie a leggyakoribb potenciális kórokozókkal szemben, és jó farmakológiai tulajdonságokkal kell rendelkeznie.

Antibiotikumok A profilaxis céljára alkalmazott antibiotikumoknak hatásosnak kell lenniük a műtéti hely jellegzetes bakteriális mikrobiótájával szemben, és relevánsnak kell lenniük a betegség szempontjából. Ezenkívül figyelembe kell venni az antimikrobiális szer tulajdonságait, mint például a költség, a kényelem és a biztonság. Olyan szöveti szérumszintet kell elérnie, amely meghaladja a műtéti helyre jellemző mikroorganizmusok, jelen esetben az Enterobacteriaceae és az Enterococcusok minimális gátló koncentrációját. Ezenkívül hosszú felezési idővel kell rendelkeznie ahhoz, hogy megfelelő szérum- és szöveti koncentrációt tartson fenn az eljárás során anélkül, hogy újabb adagot kellene beadni. Biztonságosnak, olcsónak kell lennie, és nem valószínű, hogy elősegíti a bakteriális rezisztenciát.

A húgyutak esetében a cefalosporinok, fluorokinolonok és aminoglikozidok általában hatékonyak, hosszú felezési idejük van, olcsók (egyszeri adagban alkalmazva), és ritkán járnak allergiás reakciókkal. Ezenkívül fluorokinolonok és aminoglikozidok alkalmazhatók béta-laktám allergiában szenvedő betegeknél. Ezek az antimikrobiális szerek hatékonyan lefedik a várt organizmusokat, és megfelelnek a fent jelzett kritériumoknak.

Jelenlegi ajánlások és mexikói kontextus Az Amerikai Urológiai Társaság (AUA) és a japán irányelvek fluorokinolonok, trimetoprim-szulfametoxazol, penicillinek, első vagy második generációs cefalosporinok vagy aminoglikozidok használatát javasolják a TURB megkezdése előtt antimikrobiális profilaxisként. A Canadian Urology Association (CUA) irányelvei szerint a TURB antimikrobiális profilaxisának randomizált klinikai vizsgálatait találták, így az antibiotikum profilaxisra vonatkozó ajánlások más endoszkópos urológiai eljárásokon alapulnak. A sebészeti beavatkozások előtt profilaxisként fluorokinolon alkalmazása javasolt, valamint trimetoprim-szulfametoxazol vagy harmadik generációs cefalosporinok is alkalmazhatók.

Egy 2006-os TURB-vizsgálat során a kutatók 200 mg-os orális levofloxacint használtak profilaktikus antibiotikumként, amelyet 30-60 perccel a beavatkozás előtt adtak be. Ebben az összefüggésben azonban nem lenne kényelmes ezt a rendszert alkalmazni, mivel egy 2015-ben végzett tanulmány megállapította, hogy azokban az országokban, ahol az antimikrobiális szerek használatát rosszul szabályozzák, mint például Mexikóban, a baktériumokkal szembeni rezisztencia irányába mutat, és a fluorokinolonokat helyezik a második helyre. húgyúti fertőzések kezelési vonala. E rezisztens törzsek megjelenésének egyik fontos oka az antimikrobiális szerek túlzott használata (a szükségtelen kezelés és a terápia hosszan tartó expozíciója) minden indikáció esetén.

A fluorokinolon alapú kezelések, amelyek a profilaxis irányelveinek egyik pillére, egyre hatástalanabbak a többszörösen rezisztens gram-negatív baktériumok (MDR) állandó növekedése miatt. Ugyanezek az aggályok vonatkoznak a második és harmadik generációs cefalosporinokra is, amelyek rezisztenciaproblémákkal küzdenek, és ha szájon át adják be, nem jutnak be jól a szövetekbe, például a prosztatába.

Problémameghatározás 2000 óta komoly globális közegészségügyi probléma merül fel az antimikrobiális rezisztencia növekedésével kapcsolatban, különösen az ESKAPE csoport kórokozói (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter fajok, Pseudomona aeruginosa és Enterobacteriacea) körében. húgyúti fertőzést okozó mikroorganizmusok. Az antibiotikumokkal szembeni, több gyógyszerrel szembeni rezisztencia növekedése és a visszaélések mellett ez a megnövekedett megbetegedési és mortalitási rátával, a kórházi tartózkodás elhúzódásával és a megnövekedett ellátási költségekkel is összefüggésbe hozható. Ezért van az antimikrobiális profilaxis olyan nagyságrendű és fontos, hogy szükség van rá. teljesítményének javítása érdekében frissíteni kell az indokolt felhasználásra.

A TURB esetében az irodalomban kevés olyan bizonyíték áll rendelkezésre, amely a preoperatív antimikrobiális profilaxis alkalmazását javasolná a TURB-ben, mivel nincsenek erre vonatkozó tanulmányok. A UTI előfordulási gyakorisága TURB-ben 2-39%, a fertőzés kockázata pedig 18-75%.

Indokolás A nozokomiális fertőzést összefüggésbe hozták a posztoperatív tartózkodások megnövekedett hosszával, a kórházi visszafogadás arányával és az antimikrobiális szerek ambuláns használatával, ami jelentősen megnöveli a költségeket és az orvosi erőforrások felhasználását.

Optimális esetben az adott profilaktikus kezelési rendet klinikai vizsgálatok bizonyítékaival kell alátámasztani. Sok esetben nem állnak rendelkezésre randomizált klinikai vizsgálatok. Az adatok ilyen hiánya nem akadályozza egyes antibiotikum-kezelések megfelelőségét, amelyek a gyógyszerek hatékonyságán, a költségeken, a biztonságosságon és a műtéti hely mikrobiótájának ismeretén alapulnak. A profilaxis céljára szolgáló antimikrobiális szer kiválasztásakor a klinikusnak tisztában kell lennie a helyi közösség különböző rezisztenciájával. Konkrétan a fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciát kell figyelembe venni, ami miatt ezek előfordulása megnövekedett, mivel ezeket a szereket az urológiai sebészetben az antimikrobiális profilaxisban gyakran használják.

Ami azt a feltevést illeti, hogy "sebészeti antimikrobiális profilaxis csak akkor javasolt, ha a potenciális előny meghaladja a kockázatokat és a várható költségeket", a kifejezetten urológiai sebészetben használt antimikrobiális szerek profilaktikus használatával kapcsolatos költségekről nem lehet könnyen beszerezni, azonban más sebészeti tudományágakból származó adatok nem szerezhetők be. útmutatást adhat a döntések meghozatalában. Például profilaxis alkalmazása a prosztata transzuretrális reszekciójában, ahol több klinikai vizsgálat is történt, és javasolt a profilaxis alkalmazása az eljárás előtti harmadik generációs cefalosporinokkal. Éppen ellenkezőleg, a túlzott és/vagy nem megfelelő antimikrobiális profilaxis növeli a költségeket, amelyek csökkenthetők az elkötelezettség javítását célzó intézkedésekkel, bizonyítékokon alapuló ajánlásokkal. Általánosságban elmondható, hogy a profilaxis pénzügyi költségeit a legolcsóbb és legbiztonságosabb hatékony szerrel szabályozzák a legrövidebb ideig, amely összeegyeztethető a jó klinikai gyakorlattal.

Jelenleg kevés randomizált klinikai vizsgálat (több mint 25 évvel ezelőtt végeztek) a témában. 1988-ban egy randomizált klinikai vizsgálatot végeztek 243 TURB-ben részesülő beteggel, három perioperatív cefradin dózist hasonlítottak össze placebóval, megfigyelve a bakteriuria arányának jelentős csökkenését. Ugyanakkor nem végeztek hasonló randomizált klinikai vizsgálatokat, valamint más, transzuretrális manipulációt magában foglaló cisztoszkópos eljárásokat (hólyagbiopszia, ureter katéterezés, lézeres prosztatektómia stb.). Emiatt ehhez a széles körben használt eljáráshoz naprakész és rendelkezésre álló bizonyítékokra van szükség.

Az Amerikai Urológiai Szövetség és a japán irányelvek fluorokinolonok, trimetoprim, penicillinek, első vagy második generációs cefalosporinok vagy aminoglikozidok használatát javasolják a TURB megkezdése előtt antimikrobiális profilaxisként Azokban az országokban, ahol az antimikrobiális szerek használatát rosszul szabályozzák, mint például Mexikóban a bakteriális rezisztenciára való hajlam, a fluorokinolonok a húgyúti fertőzések kezelésének második vonala. Ezért a fluorokinolon alapú kezelések alkalmazása, amelyek a megelőzési irányelvek egyik pillére, egyre hatástalanabbak a rezisztens, több gyógyszerrel is rendelkező gram-negatív baktériumok számának folyamatos növekedése miatt. Ugyanez vonatkozik a második és harmadik generációs cefalosporinokra is, amelyek szintén rezisztenciaproblémákkal küzdenek.

2007-ben randomizált klinikai vizsgálatot végeztek, és összehasonlították a foszfomicin cefotiam elleni hatékonyságát az urológiai műtétekkel összefüggő fertőzések megelőzésében. A jelentett válaszarány 92,9% volt a foszfomicin és 94,9% a cefotiam esetében a transzuretrális műtéten átesett betegeknél. Ezért a foszfomicin-trometamol potenciális lehetőség lehet urológiai eljárásokban, köszönhetően a rezisztens, több gyógyszerrel szembeni Gram-negatív baktériumokkal szembeni nagy hatékonyságának és kedvező farmakokinetikai paramétereinek.

A tanulmány célja, hogy bizonyítékokat szolgáltasson az antimikrobiális profilaxis hasznosságának és megvalósíthatóságának tisztázásához, mivel a fosfomicin-trometamol olyan antibiotikum, amely megfelel a beavatkozáshoz szükséges jellemzőknek. Ezért hozzájárul az ezen eljáráson átesett populáció jellemzéséhez, amely magában foglalja a kockázati tényezők és mikrobiológiai jellemzők leírását, például a kialakuló rezisztens törzsek azonosítását. A kapott eredmények az invazivitás és az esetleges szöveti trauma hasonlóságai miatt hozzájárulnak a döntéshozatalhoz ezen és más citoszkópos eljárásokkal kapcsolatban, ami arra utal, hogy a transzuretrális hólyagreszekcióra vonatkozó adatok ésszerűen extrapolálhatók más, manipulált cisztoszkópos eljárásokra. A fentieket összehasonlítjuk az Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiranban általában alkalmazott antimikrobiális profilaxissal, amely aminoglikozidokon (amikacin) alapul, amelyeket érzéstelenítésként a műtét előtt alkalmaznak.