Antimikrobielle Prophylaxe bei Patienten, die sich einer transurethralen Blasenresektion (TURB) unterzogen haben

1931 schufen Stern und McCarthy das erste praktische Cut-out-Resektoskop, das zum ersten Mal in der Geschichte die endoskopische Diagnose und Behandlung von Blasentumoren ermöglichte. Von nun an ist TURB der Eckpfeiler der Behandlung von Blasentumoren. Die histologische Beurteilung ist für die genaue Klassifizierung und Stadieneinteilung dieses Krebses sowie für die therapeutische Methode der Wahl für die meisten Patienten mit Blasenkrebs unerlässlich

Epidemiologie Blasenkrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung der Harnwege, die siebthäufigste Krebsart bei Männern und die Nummer 17 bei Frauen. Die weltweite Inzidenz beträgt 9 pro 100.000 Männer und 2 pro 100.000 Frauen. In den Vereinigten Staaten von Amerika werden jährlich mehr als 75.000 neue Fälle von Blasenkrebs diagnostiziert, was Blasenkrebs zur neunthäufigsten bösartigen Erkrankung der Harnwege macht. Darüber hinaus ist Blasenkrebs für jährlich 15.000 Todesfälle in den Vereinigten Staaten von Amerika verantwortlich, was ihn zur dreizehnten Todesursache im Allgemeinen und zur zweithäufigsten Todesursache unter Urogenitaltumoren macht

In Lateinamerika hat Blasenkrebs eine Inzidenz von 5,6 pro 100.000 Einwohner. Mexiko fehlt es an verlässlichen Aufzeichnungen zur Krebsepidemiologie, jedoch entspricht er in Mexiko 14,4 % der Urogenitalkrebserkrankungen und ist damit der vierthäufigste. Die Sterblichkeit bei Männern beträgt 3 pro 100.000 und bei Frauen 1 pro 100.000 mit sehr großen geografischen Unterschieden aufgrund des ungleichen Zugangs zu Gesundheitsdiensten. In einem Krankenhaus der zweiten Ebene in Mexiko-Stadt wurden 861 Fälle von Urogenitalkrebs gemeldet, Blasenkrebs machte 13% aus.

Harnwegsinfekt als postoperative Komplikation In der Urologie trägt der Akt der Instrumentierung potenziell zum Infektionsrisiko bei.

Vor Abschluss der TURB wird ein Harnröhrenkatheter platziert, um die Blase dreimal mit 100 ml Kochsalzlösung zu spülen und zu waschen. Am Ende des Eingriffs ist die Blase vollständig entleert und die Funktion des Katheters gewährleistet, um eine anschließende Spülung in der postoperativen Phase auf eventuell auftretende Komplikationen wie Hämaturie oder Harnverhalt durch Verstopfung eines Gerinnsels und/oder oder Spülung der intravesikalen Chemotherapie. Ohne Komplikationen kann der Katheter nach 24 Stunden entfernt werden.

Das Risiko einer Harnwegsinfektion ist direkt proportional zur Dauer der Katheterisierung, gemessen in Tagen (Kathetertagen) und der Operationszeit. Es wird ein mittlerer Kathetertag von 1,9 +/- 1,7 bei 130 Post-TURB-Patienten berichtet. Es ist allgemein bekannt, dass Harnwegsinfektionen (UTI) im Zusammenhang mit der Verwendung von Kathetern die häufigste gesundheitsbezogene Infektion der Welt sind und das Ergebnis der weit verbreiteten Verwendung von Harnkatheterisierungen sind. Die in der Literatur berichtete Inzidenz von HWI nach Operationen beträgt 5-10 %. Die antimikrobielle Prophylaxe bei TURB senkt das HWI-Risiko von 10,1 % auf 2,9 %. In einer Serie von 10.559 Patienten in den Vereinigten Staaten von Amerika betrug die Inzidenz von HWI bei Post-TURB-Patienten 3 bis 5 %, was die am häufigsten beobachtete Komplikation darstellt. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass mit zunehmender Operationszeit die Harnwegsinfektion zunahm (2,8 % in 0–30 min auf 5,4 % in > 90 min, P < 0,001).

Außerdem ist ein Patient mit Krebs ein Wirt mit erhöhter Anfälligkeit für Infektionen. In den letzten 50 Jahren hat die Epidemiologie bakterieller Infektionen bei Krebspatienten einen kontinuierlichen Wandel gezeigt, der durch die Art und Intensität chemotherapeutischer und immunsuppressiver Regime und den weit verbreiteten Einsatz von empirischen und prophylaktischen Antibiotika beeinflusst wird

Antimikrobielle Prophylaxe bei TURB Die chirurgische antimikrobielle Prophylaxe ist die systemische Verabreichung eines Antibiotikums vor, während und/oder kurz nach einem urologischen Eingriff mit dem Ziel, das Risiko lokaler und systemischer postoperativer Infektionen, wie z. B. Harnwegsinfektionen oder Wundinfektionen, zu verringern. Das optimale antimikrobielle Medikament sollte ein mikrobiologisch aktives Mittel gegen die häufigsten potenziellen Krankheitserreger sein und gute pharmakologische Eigenschaften aufweisen.

Antibiotika Die zur Prophylaxe eingesetzten Antibiotika müssen gegen die charakteristische bakterielle Mikrobiota des OP-Situs wirksam und krankheitsrelevant sein. Außerdem müssen die Eigenschaften des antimikrobiellen Mittels wie Kosten, Zweckmäßigkeit und Sicherheit berücksichtigt werden. Es sollte Gewebeserumspiegel erreichen, die die minimale Hemmkonzentration für Mikroorganismen überschreiten, die für die Operationsstelle charakteristisch sind, in diesem Fall Enterobacteriaceae und Enterokokken. Darüber hinaus muss es eine lange Halbwertszeit haben, um während des gesamten Verfahrens ausreichende Serum- und Gewebekonzentrationen aufrechtzuerhalten, ohne dass eine weitere Dosis verabreicht werden muss. Es muss sicher und billig sein und darf keine bakterielle Resistenz fördern.

Für die Harnwege sind Cephalosporine, Fluorchinolone und Aminoglykoside im Allgemeinen wirksam, haben eine lange Halbwertszeit, sind billig (bei Anwendung als Einzeldosis) und werden selten mit allergischen Reaktionen in Verbindung gebracht. Darüber hinaus können Fluorchinolone und Aminoglykoside bei Patienten mit einer Beta-Lactam-Allergie verwendet werden. Diese antimikrobiellen Mittel können die erwarteten Organismen wirksam abdecken und die oben angegebenen Kriterien erfüllen.

Aktuelle Empfehlungen und Kontext in Mexiko Die American Urological Association (AUA) und die japanischen Leitlinien empfehlen den Einsatz von Fluorchinolonen, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Penicillinen, Cephalosporinen der ersten oder zweiten Generation oder Aminoglykosiden vor Beginn einer TURB als antimikrobielle Prophylaxe. Gemäß den Richtlinien der Canadian Urology Association (CUA) wurden keine randomisierten klinischen Studien zur antimikrobiellen Prophylaxe bei TURB gefunden, sodass die Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe auf anderen endoskopischen urologischen Verfahren basieren. Die Anwendung von Fluorchinolonen wird zur Prophylaxe vor einem chirurgischen Eingriff empfohlen, auch Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Cephalosporine der dritten Generation können verwendet werden.

In einer Studie von TURB aus dem Jahr 2006 verwendeten die Forscher orales Levofloxacin 200 mg als prophylaktisches Antibiotikum, das 30-60 Minuten vor dem Eingriff verabreicht wurde. In diesem Zusammenhang wäre es jedoch nicht zweckmäßig, dieses Regime anzuwenden, da in einer 2015 durchgeführten Studie angegeben wurde, dass in Ländern mit schlechter Kontrolle des Einsatzes von Antibiotika wie Mexiko ein Trend zur Bakterienresistenz besteht, wobei Fluorchinolone an zweiter Stelle stehen Behandlungslinie bei Harnwegsinfektionen. Eine wichtige Ursache für das Auftreten dieser resistenten Stämme ist die übermäßige Verwendung (Behandlung, wenn sie nicht erforderlich ist, und längere Exposition gegenüber der Therapie) von antimikrobiellen Mitteln für alle Indikationen.

Therapien auf Fluorchinolonbasis, eine Säule der Prophylaxerichtlinien, sind aufgrund einer konstanten Zunahme multiresistenter gramnegativer Bakterien (MDR) zunehmend unwirksam. Die gleichen Bedenken gelten für Cephalosporine der zweiten und dritten Generation, die Resistenzprobleme aufweisen und bei oraler Verabreichung keine gute Penetration in Gewebe wie Prostata aufweisen.

Problemdefinition Seit dem Jahr 2000 ist im Zusammenhang mit der Zunahme der Antibiotikaresistenz ein ernsthaftes globales Problem für die öffentliche Gesundheit aufgetreten, insbesondere bei den Krankheitserregern der ESKAPE-Gruppe (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter-Spezies, Pseudomona aeruginosa und Enterobacteriaceae). Mikroorganismen, die Harnwegsinfektionen verursachen. Neben der Zunahme von Multiresistenzen gegen Antibiotika und deren Missbrauch ist dies mit einer erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate, verlängerten Krankenhausaufenthalten und erhöhten Pflegekosten verbunden. Aus diesem Grund ist die antimikrobielle Prophylaxe von solchem ​​Umfang und Bedeutung, dass sie sein muss auf seine vernünftige Verwendung aktualisiert, um seine Leistung zu verbessern.

Im Fall von TURB gibt es in der Literatur wenig Hinweise, die den Einsatz einer präoperativen antimikrobiellen Prophylaxe bei TURB empfehlen, da Studien zu diesem Thema fehlen. Die Inzidenz von HWI bei TURB wurde zwischen 2 und 39 % und das Infektionsrisiko bei TURB von 18 bis 75 % angegeben.

Begründung Eine nosokomiale Infektion wird mit einer längeren postoperativen Verweildauer, einer erhöhten Wiederaufnahmerate ins Krankenhaus und der ambulanten Verwendung antimikrobieller Mittel in Verbindung gebracht, was die Kosten und den Verbrauch medizinischer Ressourcen erheblich erhöht.

Optimalerweise sollte das spezifische prophylaktische Regime durch klinische Studien belegt werden. In vielen Fällen sind randomisierte klinische Studien nicht verfügbar. Ein solcher Mangel an Daten beeinträchtigt nicht die Angemessenheit einiger Antibiotikaregime basierend auf der Wirksamkeit der Medikamente, den Kosten, der Sicherheit und dem Wissen über die Mikrobiota der Operationsstelle. Bei der Auswahl des antimikrobiellen Mittels zur Prophylaxe sollte sich der Kliniker der unterschiedlichen Resistenzmuster in der örtlichen Bevölkerung bewusst sein. Insbesondere die Resistenz gegenüber Fluorchinolonen, deren Prävalenz zugenommen hat, sollte daher aufgrund der hohen Verwendung dieser Mittel zur antimikrobiellen Prophylaxe in der urologischen Chirurgie in Betracht gezogen werden.

Unter der Prämisse „Eine chirurgische Antibiotikaprophylaxe wird nur empfohlen, wenn der potenzielle Nutzen die Risiken und die zu erwartenden Kosten übersteigt“, sind Informationen zu den Kosten, die mit dem prophylaktischen Einsatz von Antibiotika speziell für die urologische Chirurgie verbunden sind, nicht ohne weiteres zu erhalten, jedoch Daten aus anderen chirurgischen Disziplinen kann uns bei Entscheidungen leiten. Zum Beispiel die Verwendung einer Prophylaxe bei der transurethralen Resektion der Prostata, wo es mehrere klinische Studien gibt und die Verwendung einer Prophylaxe mit Cephalosporinen der dritten Generation vor dem Eingriff empfohlen wird. Im Gegenteil, eine übermäßige und / oder unangemessene antimikrobielle Prophylaxe erhöht die Kosten, die durch Maßnahmen zur Verbesserung des Engagements mit evidenzbasierten Empfehlungen reduziert werden können. Im Allgemeinen werden die finanziellen Kosten der Prophylaxe unter Verwendung des kostengünstigsten und sichersten wirksamen Mittels für die kürzeste Zeit, die mit guter klinischer Praxis vereinbar ist, kontrolliert.

Derzeit gibt es nur wenige randomisierte klinische Studien (die vor mehr als 25 Jahren durchgeführt wurden) zu diesem Thema. 1988 wurde eine randomisierte klinische Studie mit 243 Patienten durchgeführt, die sich einer TURB unterzogen, drei perioperative Dosen von Cefradin wurden mit Placebo verglichen, wobei eine signifikante Verringerung der Bakteriurierate beobachtet wurde. Es wurden jedoch keine ähnlichen randomisierten klinischen Studien durchgeführt, ebenso wie für andere zystoskopische Verfahren, die eine transurethrale Manipulation beinhalten (Blasenbiopsie, Ureterkatheterisierung, Laser-Prostatektomie usw.). Aus diesem Grund ist für dieses weit verbreitete Verfahren eine aktualisierte und verfügbare Evidenz erforderlich.

Die American Urological Association und die japanischen Leitlinien empfehlen die Verwendung von Fluorchinolonen, Trimethoprim, Penicillinen, Cephalosporinen der ersten oder zweiten Generation oder Aminoglykosiden vor Beginn der TURB als antimikrobielle Prophylaxe in Ländern mit schlechter Kontrolle der Verwendung von antimikrobiellen Mitteln wie Mexiko eine Tendenz zur bakteriellen Resistenz, wodurch Fluorchinolone als zweite Behandlungslinie für Harnwegsinfektionen eingesetzt werden. Daher ist die Anwendung von Regimen auf Fluorchinolonbasis, eine Säule der Prophylaxerichtlinien, aufgrund einer konstanten Zunahme resistenter gramnegativer Bakterien, die mehrere Arzneimittel enthalten, zunehmend unwirksam. Gleiches gilt für Cephalosporine der zweiten und dritten Generation, die ebenfalls Resistenzprobleme aufweisen.

Im Jahr 2007 wurde eine randomisierte klinische Studie durchgeführt und die Wirksamkeit von Fosfomycin gegenüber Cefotiam zur Vorbeugung von Infektionen im Zusammenhang mit urologischen Operationen verglichen. Die berichteten Ansprechraten betrugen 92,9 % für Fosfomycin und 94,9 % für Cefotiam bei Patienten mit transurethraler Operation. Daher kann Fosfomycin-Trometamol aufgrund seiner hohen Wirksamkeit gegen resistente gramnegative Bakterien und seiner günstigen pharmakokinetischen Parameter eine potenzielle Option für urologische Eingriffe sein.

Ziel der Studie ist es, Nachweise zur Klärung des Nutzens und der Durchführbarkeit einer antimikrobiellen Prophylaxe zu liefern, wobei Fosfomycin-Trometamol ein Antibiotikum ist, das die notwendigen Eigenschaften für diesen Eingriff erfüllt. Daher wird es zur Charakterisierung der Population beitragen, die sich diesem Verfahren unterzieht, was die Beschreibung von Risikofaktoren und mikrobiologischen Merkmalen, wie z. B. die Identifizierung neu auftretender resistenter Stämme, umfasst. Die erhaltenen Ergebnisse werden aufgrund der Ähnlichkeiten in Bezug auf Invasivität und mögliches Gewebetrauma zur Entscheidungsfindung dieses und anderer zystoskopischer Verfahren beitragen, was darauf hindeutet, dass die Daten zur transurethralen Blasenresektion vernünftigerweise auf andere zystoskopische Verfahren mit Manipulation extrapoliert werden können. Das Obige wird mit der antimikrobiellen Prophylaxe verglichen, die normalerweise im Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran durchgeführt wird und auf Aminoglykosiden (Amikacin) basiert, die vor dem chirurgischen Eingriff in der Narkoseeinleitung verabreicht werden.