経尿道的膀胱切除術（TURB）を受けた患者における抗菌薬予防

1931 年、スターンとマッカーシーは、歴史上初めて膀胱腫瘍の内視鏡診断と治療を可能にする最初の実用的なカットアウト切除鏡を作成しました。 これから、TURB は膀胱腫瘍の管理の基礎となっています。 組織学的評価は、このがんの正確な分類とステージング、および膀胱がんのほとんどの患者に選択される治療法に不可欠です。

疫学 膀胱がんは尿路の最も一般的な悪性腫瘍であり、男性では 7 番目、女性では 17 番目に多いがんです。 世界の発生率は、男性 10 万人あたり 9 人、女性 10 万人あたり 2 人です。 アメリカ合衆国では毎年 75,000 人以上の膀胱がんが新たに診断されており、膀胱がんは尿路で 9 番目に多い悪性腫瘍となっています。 さらに、膀胱癌はアメリカ合衆国で年間 15,000 人の死亡原因となっており、これは一般的に 13 番目の死因であり、泌尿生殖器腫瘍の中で 2 番目に多い死因となっています。

ラテンアメリカでは、膀胱がんの発生率は、住民 10 万人あたり 5.6 です。 メキシコにはがんの疫学に関する信頼できる記録がありませんが、メキシコでは泌尿生殖器がんの 14.4% に相当し、4 番目に頻度の高いがんとしてランク付けされています。 男性の死亡率は 100,000 人あたり 3 人、女性は 100,000 人あたり 1 人であり、医療サービスへのアクセスが不平等であるため、地理的なばらつきが非常に大きくなっています。 メキシコシティの第 2 レベルの病院では、861 例の泌尿生殖器がんが報告され、膀胱がんは 13% を占めていました。

術後合併症としての尿路感染症 泌尿器科では、器具を使用する行為が感染リスクの潜在的な原因となります。

TURB を完成させる前に、尿道カテーテルを挿入して膀胱を洗浄し、100 mL の生理食塩水で 3 回洗浄します。 手順の最後に、膀胱は完全に排出され、カテーテルの機能は、血栓の閉塞による血尿や尿閉などの発生する可能性のある合併症について、術後期間の後続の洗浄を評価するために保証されます。または膀胱内化学療法の灌注。 合併症がなければ、カテーテルは 24 時間後に取り外すことができます。

尿路感染症のリスクは、日数 (カテーテル日数) で測定されるカテーテル留置の期間と手術時間に正比例します。 130 人のポスト TURB 患者で 1.9 +/- 1.7 の平均カテーテル日が報告されています。 カテーテルの使用に関連する尿路感染症 (UTI) は、世界で最も一般的なヘルスケア関連の感染症であり、尿路カテーテル法の広範な使用の結果であることはよく知られています。 手術後の文献で報告されている UTI の発生率は 5 ～ 10% です。 TURB における抗菌薬による予防は、UTI のリスクを 10.1% から 2.9% に減少させます。 アメリカ合衆国の一連の 10,559 人の患者では、TURB 後の患者における UTI の発生率は 3 ～ 5% であり、最も観察された合併症です。 研究者らは、手術時間が長くなるにつれて、尿路感染症が増加したと結論付けました（0〜30分で2.8％から> 90分で5.4％、P <0.001）。

さらに、がん患者は、感染症にかかりやすい宿主です。 過去 50 年間、癌患者における細菌感染の疫学は、化学療法および免疫抑制療法の性質と強度、および経験的および予防的抗生物質の広範な使用に影響された継続的な変化を示してきました。

TURB における抗菌予防 外科的抗菌予防は、尿路感染症や手術部位感染などの局所および全身の術後感染のリスクを軽減することを目的とした、泌尿器科手術の前、最中、および/または直後に抗生物質を全身投与することです。 最適な抗菌薬は、最も頻繁に発生する可能性のある病原体に対して微生物学的に活性な薬剤であり、優れた薬理学的特性を備えている必要があります。

抗生物質 予防に使用される抗生物質は、手術部位の特徴的な細菌微生物叢に対して有効で、疾患に関連するものでなければなりません。 さらに、コスト、利便性、安全性など、抗菌剤の特性を考慮する必要があります。 それは、手術部位に特徴的な微生物、この場合は腸内細菌科および腸球菌の最小阻害濃度を超える組織血清レベルに達する必要があります。 さらに、別の用量を投与する必要なく、手順全体で十分な血清および組織濃度を維持するために、半減期が長くなければなりません。 それは安全で、安価で、細菌の耐性を促進する可能性が低いものでなければなりません.

尿路に対しては、セファロスポリン、フルオロキノロン、およびアミノグリコシドが一般的に効果的で、半減期が長く、安価で（単回投与の場合）、アレルギー反応を伴うことはめったにありません。 さらに、フルオロキノロンとアミノグリコシドは、ベータラクタムアレルギーの患者に使用できます。 これらの抗菌剤は、予想される微生物を効果的にカバーし、上記の基準を満たすことができます。

現在の推奨事項とメキシコでの状況 米国泌尿器科学会 (AUA) と日本のガイドラインでは、抗菌薬予防として、TURB の開始前にフルオロキノロン、トリメトプリム-スルファメトキサゾール、ペニシリン、第 1 世代または第 2 世代のセファロスポリン、またはアミノグリコシドを使用することを推奨しています。 カナダ泌尿器科学会 (CUA) のガイドラインによると、TURB における抗菌薬予防のランダム化臨床試験が見つかったため、抗菌薬予防に関する推奨事項は他の内視鏡泌尿器科手術に基づ​​いています。 手術前の予防にはフルオロキノロンの使用が推奨され、トリメトプリム-スルファメトキサゾールまたは第三世代セファロスポリンも使用できます。

2006 年の TURB の研究では、研究者は予防抗生物質として経口レボフロキサシン 200mg を使用し、処置の 30 ～ 60 分前に投与しました。 ただし、この文脈では、このレジームを使用するのは便利ではありません.2015年に実施された研究では、メキシコなどの抗菌薬の使用を十分に管理していない国では、細菌耐性の傾向があり、フルオロキノロンを2番目に配置しているためです。尿路感染症の治療ライン。 これらの耐性株の出現の重要な原因は、すべての適応症に対する抗菌薬の過剰使用 (必要でない場合の治療および長期にわたる治療への曝露) です。

予防ガイドラインの柱であるフルオロキノロンベースのレジメンは、多剤耐性グラム陰性菌 (MDR) が絶えず増加しているため、ますます効果がなくなっています。 同じ懸念が、抵抗性の問題があり、経口投与した場合、前立腺などの組織への浸透が不十分な第 2 世代および第 3 世代のセファロスポリンにも当てはまります。

問題の定義 2000 年以来、特に ESKAPE グループの病原体 (Enterococcus faecium、Staphylococcus aureus、Clostridium difficile、Acinetobacter 種、Pseudomona aeruginosa、および Enterobacteriaceae) の間で、抗菌薬耐性の増加に関連して深刻な世界的な公衆衛生上の問題が発生しています。尿路感染症を引き起こす微生物。 抗生物質とその誤用に対する多剤耐性の増加に加えて、これは、罹患率と死亡率の増加、入院期間の長期化、および医療費の増加に関連しています。パフォーマンスを向上させるために、合理的な使用法に更新されました。

TURB の場合、この主題に関する研究が不足しているため、TURB での術前抗菌薬予防の使用を推奨する文献にはほとんど証拠がありません。 TURB での UTI の発生率は 2 ～ 39% で、TURB の感染リスクは 18 ～ 75% であると報告されています。

正当化 院内感染は、術後滞在期間の延長、再入院率、抗菌薬の外来使用と関連しており、医療資源のコストと使用を大幅に増加させます。

最適には、特定の予防レジメンが臨床試験の証拠によって裏付けられている必要があります。 多くの場合、ランダム化された臨床試験は利用できません。 このようなデータの欠如は、薬の有効性、コスト、安​​全性、および手術部位の微生物叢の知識に基づくいくつかの抗生物質レジメンの妥当性を妨げるものではありません。 予防のために抗菌薬を選択する場合、臨床医は地域社会におけるさまざまな耐性パターンに注意する必要があります。 特に、有病率が増加しているフルオロキノロンに対する耐性は、泌尿器科手術での抗菌薬予防にこれらの薬剤が頻繁に使用されているため、考慮する必要があります。

「潜在的な利益がリスクと予想される費用を超える場合にのみ、外科的抗菌薬予防が推奨される」という前提に関して、特に泌尿器科手術のための抗菌薬の予防的使用に関連する費用に関する情報は容易に入手できませんが、他の外科分野からのデータは入手できません。決定を下す際に私たちを導くことができます。 たとえば、前立腺の経尿道的切除における予防の使用には、複数の臨床試験があり、処置前の第 3 世代セファロスポリンによる予防の使用が推奨されています。 逆に、過剰および/または不適切な抗菌薬予防はコストを増加させますが、エビデンスに基づく推奨事項を使用してコミットメントを改善するための対策を講じることでコストを削減できます。 一般に、予防の経済的コストは、優れた臨床実践に適合する、最も安価で最も安全な有効な薬剤を最短時間で使用して管理されます。

現在、この主題に関する無作為化臨床研究 (25 年以上前に実施) はほとんどありません。 1988年、TURBを受けている243人の患者を対象に無作為化臨床試験が実施され、3回の周術期投与量のセフラジンがプラセボと比較され、細菌尿率の有意な減少が観察されました. しかし、同様の無作為化臨床試験は実施されておらず、経尿道的操作 (膀胱生検、尿管カテーテル法、レーザー前立腺切除術など) を含む他の膀胱鏡処置についても実施されていません。 このため、この広く使用されている手順には、最新の入手可能な証拠が必要です。

米国泌尿器科学会と日本のガイドラインでは、抗菌薬の予防として、TURB の開始前にフルオロキノロン、トリメトプリム、ペニシリン、第 1 世代または第 2 世代のセファロスポリン、またはアミノグリコシドを使用することを推奨しています。細菌耐性に向かう傾向があり、尿路感染症の治療の第 2 ラインとしてフルオロキノロンが配置されています。 したがって、予防ガイドラインの柱であるフルオロキノロンベースのレジメンの使用は、耐性のある多剤グラム陰性菌が絶えず増加しているため、ますます効果がなくなっています。 同じことが、耐性の問題がある第 2 世代および第 3 世代のセファロスポリンにも当てはまります。

2007年に無作為化臨床試験が実施され、泌尿器科手術に関連する感染症を予防するためのセフォチアムに対するホスホマイシンの有効性が比較され、報告された応答率は、経尿道手術を受けた患者のホスホマイシンで92.9％、セフォチアムで94.9％でした. したがって、ホスホマイシントロメタモールは、耐性多剤グラム陰性菌に対する高い有効性と好ましい薬物動態パラメーターにより、泌尿器科手術の潜在的な選択肢となる可能性があります。

この研究の目的は、この介入に必要な特性を満たす抗生物質であるホスホマイシントロメタモールであるため、抗菌薬による予防の有用性と実現可能性を明確にするのに役立つ証拠を提供することです。 したがって、この手順を受ける集団の特徴付けに貢献します。これには、リスク要因の説明や、新たな耐性株の同定などの微生物学的特徴が含まれます。 得られた結果は、侵襲性と可能な組織外傷の点で類似しているため、これと他の細胞鏡手術の意思決定に貢献し、経尿道膀胱切除に関するデータは、操作を伴う他の膀胱鏡手術に合理的に外挿できることを示唆しています。 上記は、通常、Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran で行われている抗菌薬予防と比較されます。これは、外科手術前の麻酔導入で投与されるアミノグリコシド (アミカシン) に基づいています。