Antimikrobiel profylakse hos patienter, der gennemgik en transurethral resektion af blæren (TURB)

I 1931 skabte Stern og McCarthy det første praktiske udskårne resektoskop, der tillod endoskopisk diagnose og behandling af blæretumorer for første gang i historien. Fra nu af har TURB været hjørnestenen i behandlingen af ​​blæretumorer. Histologisk evaluering er essentiel for den præcise klassificering og iscenesættelse af denne cancer, såvel som den foretrukne terapeutiske modalitet for de fleste patienter med blærekræft

Epidemiologi Blærekræft er den mest almindelige malignitet i urinvejene, idet den er den syvende mest almindelige kræftsygdom hos mænd og nummer 17 hos kvinder. Den verdensomspændende forekomst er 9 pr. 100.000 mænd og 2 pr. 100.000 kvinder. Mere end 75.000 nye tilfælde af blærekræft diagnosticeres årligt i USA, hvilket gør blærekræft til den niende mest almindelige malignitet i urinvejene. Derudover er blærekræft ansvarlig for 15.000 årlige dødsfald i USA, hvilket gør det til den trettende dødsårsag generelt og den næsthyppigste dødsårsag blandt genitourinære tumorer

I Latinamerika har blærekræft en forekomst på 5,6 pr. 100.000 indbyggere. Mexico mangler pålidelige optegnelser over kræftepidemiologi, men i Mexico svarer det til 14,4% af kræftsygdomme i genitourinære sygdomme, rangerende som den fjerde hyppigste. Dødeligheden hos mænd er 3 pr. 100.000 og hos kvinder 1 pr. 100.000 med meget stor geografisk variation på grund af ulige adgang til sundhedsydelser. På et hospital på andet niveau i Mexico City blev der rapporteret 861 tilfælde af genitourinær cancer, blærekræft stod for 13%.

Urinvejsinfektion som en postoperativ komplikation I urologi er instrumentering en potentiel bidragyder til infektionsrisiko.

Inden TURB færdiggøres, placeres et urinrørskateter for at skylle og vaske blæren tre gange med 100 ml saltvand. Ved afslutningen af ​​proceduren er blæren fuldstændig drænet, og kateterets funktion er garanteret til at vurdere en efterfølgende skylning i den postoperative periode, for komplikationer, der kan opstå, såsom hæmaturi eller urinretention på grund af obstruktion af en blodprop og/ eller irrigation af intravesikal kemoterapi. I mangel af komplikationer kan kateteret fjernes efter 24 timer.

Risikoen for urinvejsinfektion er direkte proportional med varigheden af ​​kateterisationen, målt i dage (kateterdage) og operationstiden. Det er rapporteret en gennemsnitlig kateterdag på 1,9 +/- 1,7 hos 130 post-TURB patienter. Det er velkendt, at urinvejsinfektion (UTI) forbundet med kateterbrug er den mest almindelige sundhedsrelaterede infektion i verden og er resultatet af udbredt brug af urinkateterisering. Incidensen rapporteret af UVI i litteraturen efter operation er 5-10%. Antimikrobiel profylakse ved TURB reducerer risikoen for UVI fra 10,1 % til 2,9 %. I en serie på 10.559 patienter i USA var forekomsten af ​​UVI hos post-TURB patienter 3 til 5 %, hvilket er den mest observerede komplikation. Efterforskerne konkluderede, at efterhånden som operationstiden steg, steg urinvejsinfektionen (2,8 % på 0-30 minutter til 5,4 % på > 90 minutter, P <0,001).

Derudover er en patient med kræft en vært med øget modtagelighed for at erhverve infektioner. I de sidste 50 år har epidemiologien af ​​bakterielle infektioner hos cancerpatienter præsenteret en kontinuerlig ændring påvirket af arten og intensiteten af ​​kemoterapeutiske og immunsuppressive regimer og den udbredte brug af empiriske og profylaktiske antibiotika

Antimikrobiel profylakse i TURB Kirurgisk antimikrobiel profylakse er den systemiske administration af et antibiotikum før, under og/eller kort efter et urologisk indgreb med det formål at reducere risikoen for lokale og systemiske postoperative infektioner, såsom urinvejsinfektion eller infektion på operationsstedet. Det optimale antimikrobielle lægemiddel bør være et mikrobiologisk aktivt middel mod de hyppigste potentielle patogener og skal have gode farmakologiske egenskaber.

Antibiotika De antibiotika, der anvendes til profylakse, skal være effektive mod den karakteristiske bakterielle mikrobiota på operationsstedet og være relevante for sygdommen. Derudover skal det betragtes som egenskaberne af det antimikrobielle middel, såsom omkostninger, bekvemmelighed og sikkerhed. Det bør nå vævsserumniveauer, der overstiger den minimale hæmmende koncentration for mikroorganismer, der er karakteristiske for operationsstedet, i dette tilfælde Enterobacteriaceae og Enterococci. Desuden skal det have en lang halveringstid for at opretholde tilstrækkelige serum- og vævskoncentrationer under hele proceduren uden behov for at indgive endnu en dosis. Det skal være sikkert, billigt og usandsynligt, at det fremmer bakteriel resistens.

For urinvejene er cephalosporiner, fluorquinoloner og aminoglykosider generelt effektive, har en lang halveringstid, er billige (når de anvendes som en enkelt dosis) og er sjældent forbundet med allergiske reaktioner. Desuden kan fluoroquinoloner og aminoglykosider anvendes til patienter med beta-lactamallergi. Disse antimikrobielle stoffer kan effektivt dække de forventede organismer og opfylde kriterierne angivet ovenfor.

Aktuelle anbefalinger og konteksten i Mexico Den amerikanske urologiske forening (AUA) og de japanske retningslinjer anbefaler brugen af ​​fluorquinoloner, trimethoprim-sulfamethoxazol, penicilliner, første eller anden generations cephalosporiner eller aminoglykosider før starten af ​​TURB som en antimikrobiel profylakse. Ifølge retningslinjerne fra Canadian Urology Association (CUA) blev eventuelle randomiserede kliniske forsøg med antimikrobiel profylakse i TURB fundet, så anbefalingerne om antibiotikaprofylakse er baseret på andre endoskopiske urologiske procedurer. Brug af fluoroquinolon anbefales til profylakse før kirurgisk indgreb, også trimethoprim-sulfamethoxazol eller tredje generation cephalosporiner kan anvendes.

I en undersøgelse af TURB i 2006 brugte efterforskerne oral levofloxacin 200 mg som profylaktisk antibiotikum, som blev givet 30-60 minutter før proceduren. Men i denne sammenhæng ville det ikke være bekvemt at bruge dette regime, for i en undersøgelse udført i 2015 specificerede, at lande med dårlig kontrol med brugen af ​​antimikrobielle stoffer, såsom Mexico, er der en tendens til bakteriel resistens, og placerer fluoroquinoloner som den anden behandlingslinje ved urinvejsinfektion. En vigtig årsag til fremkomsten af ​​disse resistente stammer er overdreven brug (behandling, når det ikke er nødvendigt og langvarig eksponering for terapi) af antimikrobielle midler til alle indikationer.

Fluoroquinolon-baserede regimer, en søjle i retningslinjerne for profylakse, er i stigende grad ineffektive på grund af en konstant stigning i multidrug-resistente gram-negative bakterier (MDR). De samme bekymringer gør sig gældende med anden og tredje generation af cephalosporiner, som har resistensproblemer og, hvis de administreres oralt, ikke har en god penetration i væv som prostata.

Problemdefinition Siden 2000 er der opstået et alvorligt globalt folkesundhedsproblem i forhold til stigningen i antimikrobiel resistens, især blandt patogenerne i ESKAPE-gruppen (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter-arter, Pseudomona aeruginosa og Enterobacteriaceae), som er mikroorganismer, der forårsager urinvejsinfektion. Ud over stigningen i multilægemiddelresistens over for antibiotika og deres misbrug er dette blevet forbundet med en øget sygeligheds- og dødelighedsrate, forlænget hospitalsophold og øgede plejeomkostninger. Det er derfor, antimikrobiel profylakse er af en sådan størrelse og vigtighed, at det er nødvendigt at opdateret til dens begrundede brug for at forbedre dens ydeevne.

I tilfælde af TURB er der kun få beviser i litteraturen, der anbefaler brug af præoperativ antimikrobiel profylakse i TURB, på grund af manglen på undersøgelser om dette emne. Incidensen af ​​UVI i TURB er blevet rapporteret mellem 2 og 39 % og risikoen for infektion i TURB fra 18 til 75 %.

Begrundelse Nosokomiel infektion er blevet forbundet med en forlænget varighed af postoperative ophold, antallet af hospitalsindlæggelser og ambulant brug af antimikrobielle midler, hvilket i væsentlig grad øger omkostningerne og brugen af ​​medicinske ressourcer.

Optimalt set bør det specifikke profylaktiske regime understøttes af beviser fra kliniske forsøg. I mange tilfælde er randomiserede kliniske forsøg ikke tilgængelige. En sådan mangel på data hindrer ikke tilstrækkeligheden af ​​nogle antibiotikabehandlinger baseret på lægemidlernes effektivitet, omkostningerne, sikkerheden og viden om mikrobiotaen på operationsstedet. Ved udvælgelse af det antimikrobielle middel til profylakse bør lægen være opmærksom på de forskellige resistensmønstre i lokalsamfundet. Specifikt bør resistens over for fluorquinoloner, som har øget deres prævalens, derfor overvejes på grund af den høje brug af disse midler til antimikrobiel profylakse i urologisk kirurgi.

Med hensyn til præmissen, "kan kirurgisk antimikrobiel profylakse kun anbefales, når den potentielle fordel overstiger risici og forventede omkostninger," information om omkostningerne forbundet med profylaktisk brug af antimikrobielle stoffer specifikt til urologisk kirurgi kan ikke nemt opnås, dog kan data fra andre kirurgiske discipliner kan vejlede os i at træffe beslutninger. For eksempel brugen af ​​profylakse ved transurethral resektion af prostata, hvor der er flere kliniske forsøg, og det anbefales brug af profylakse med pre-procedure tredje generations cephalosporiner. Tværtimod øger overdreven og/eller uhensigtsmæssig antimikrobiel profylakse omkostningerne, som kan reduceres med tiltag til at forbedre engagementet med evidensbaserede anbefalinger. Generelt kontrolleres de økonomiske omkostninger ved profylakse ved at bruge det billigste og sikreste effektive middel i kortest tid, hvilket er foreneligt med god klinisk praksis.

Der er i øjeblikket få randomiserede kliniske undersøgelser (udført for mere end 25 år siden) om emnet. I 1988 blev der udført et randomiseret klinisk forsøg med 243 patienter, der gennemgår TURB, tre perioperative doser af cefradin blev sammenlignet med placebo, hvilket observerede en signifikant reduktion i antallet af bakteriuri. Der er dog ikke udført lignende randomiserede kliniske forsøg, såvel som for andre cystoskopiske procedurer, der involverer transurethral manipulation (blærebiopsi, ureteral kateterisering, laser prostatektomi, etc.). Af denne grund kræves der opdateret og tilgængelig dokumentation for denne udbredte procedure.

Den amerikanske urologiske forening og de japanske retningslinjer anbefaler brugen af ​​fluoroquinoloner, trimethoprim, penicilliner, første eller anden generations cephalosporiner eller aminoglykosider før starten af ​​TURB som antimikrobiel profylakse I lande med dårlig kontrol med brugen af ​​antimikrobielle stoffer som f.eks. Mexico er der en tendens til bakteriel resistens, hvilket placerer fluorquinoloner som den anden behandlingslinje for urinvejsinfektion. Derfor er brugen af ​​fluoroquinolonbaserede regimer, en søjle i profylakseretningslinjer, i stigende grad ineffektiv på grund af en konstant stigning i resistente multidrug gramnegative bakterier. Det samme gælder for anden og tredje generation af cephalosporiner, som også har resistensproblemer.

I 2007 blev der udført et randomiseret klinisk forsøg, og effektiviteten af ​​fosfomycin mod cefotiam til at forhindre infektioner forbundet med urologisk kirurgi blev sammenlignet, de rapporterede responsrater var 92,9 % for fosfomycin og 94,9 % for cefotiam hos patienter med transurethral kirurgi. Derfor kan fosfomycintrometamol være en potentiel mulighed for urologiske procedurer på grund af dets høje effektivitet mod resistente multidrug gramnegative bakterier og dets gunstige farmakokinetiske parametre.

Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe evidens for at hjælpe med at afklare anvendeligheden og gennemførligheden af ​​antimikrobiel profylakse, idet fosfomycin trometamol er et antibiotikum, der opfylder de nødvendige karakteristika for denne intervention. Derfor vil det bidrage til karakteriseringen af ​​den population, der gennemgår denne procedure, som omfatter beskrivelsen af ​​risikofaktorer og mikrobiologiske karakteristika, såsom identifikation af nye resistente stammer. De opnåede resultater vil bidrage til beslutningstagningen af ​​denne og andre cytoskopiske procedurer på grund af lighederne med hensyn til invasivitet og mulige vævstraumer, hvilket tyder på, at dataene vedrørende transurethral blæreresektion med rimelighed kan ekstrapoleres til andre cystoskopiske procedurer med manipulation. Ovenstående vil blive sammenlignet med den antimikrobielle profylakse, der normalt forekommer i Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran, som er baseret på aminoglykosider (Amikacin) indgivet i anæstesi-induktion før det kirurgiske indgreb.