Antimikrobiell profylax hos patienter som genomgick en transuretral resektion av urinblåsan (TURB)

1931 skapade Stern och McCarthy det första praktiska utskurna resektoskopet, som för första gången i historien möjliggjorde endoskopisk diagnos och behandling av blåstumörer. Från och med nu har TURB varit hörnstenen i behandlingen av blåstumörer. Histologisk utvärdering är avgörande för den exakta klassificeringen och stadieindelningen av denna cancer, såväl som den terapeutiska modaliteten för de flesta patienter med blåscancer

Epidemiologi Blåscancer är den vanligaste maligniteten i urinvägarna, den är den sjunde vanligaste cancerformen hos män och nummer 17 hos kvinnor. Den globala incidensen är 9 per 100 000 män och 2 per 100 000 kvinnor. Mer än 75 000 nya fall av blåscancer diagnostiseras i USA årligen, vilket gör blåscancer till den nionde vanligaste maligniteten i urinvägarna. Dessutom är blåscancer ansvarig för 15 000 årliga dödsfall i USA, vilket gör den till den trettonde dödsorsaken i allmänhet och den näst vanligaste dödsorsaken bland genitourinära tumörer

I Latinamerika har blåscancer en incidens på 5,6 per 100 000 invånare. Mexiko saknar tillförlitliga uppgifter om cancerepidemiologi, men i Mexiko motsvarar det 14,4 % av cancersjukdomarna i urinvägarna, rankad som den fjärde vanligaste. Dödligheten hos män är 3 av 100 000 och hos kvinnor 1 av 100 000 med mycket stor geografisk variation på grund av ojämlik tillgång till hälso- och sjukvård. På ett sjukhus på andra nivån i Mexico City rapporterades 861 fall av genitourinary cancer, var cancer i urinblåsan stod för 13%.

Urinvägsinfektion som en postoperativ komplikation Inom urologi är instrumenteringen en potentiell bidragande orsak till infektionsrisken.

Innan TURB färdigställs placeras en urinrörskateter för att skölja och tvätta blåsan tre gånger med 100 ml koksaltlösning. I slutet av ingreppet är urinblåsan helt dränerad och kateterns funktion garanteras att bedöma en efterföljande spolning i den postoperativa perioden, för komplikationer som kan uppstå, såsom hematuri eller urinretention på grund av obstruktion av en propp och/ eller sköljning av intravesikal kemoterapi. I avsaknad av komplikationer kan katetern tas bort efter 24 timmar.

Risken för urinvägsinfektion är direkt proportionell mot kateteriseringens varaktighet, mätt i dagar (kateterdagar) och operationstiden. Det rapporteras ett genomsnittligt kateterdag på 1,9 +/- 1,7 hos 130 patienter efter TURB. Det är välkänt att urinvägsinfektion (UVI) i samband med kateteranvändning är den vanligaste vårdrelaterade infektionen i världen och är resultatet av utbredd användning av urinvägskateterisering. Incidensen som rapporterats av UVI i litteraturen efter operation är 5-10%. Antimikrobiell profylax vid TURB minskar risken för UVI från 10,1 % till 2,9 %. Hos en serie på 10 559 patienter i USA var incidensen av UVI hos patienter efter TURB 3 till 5 %, vilket är den mest observerade komplikationen. Utredarna drog slutsatsen att när operationstiden ökade ökade urinvägsinfektionen (2,8 % på 0-30 minuter till 5,4 % på > 90 minuter, P <0,001).

Dessutom är en patient med cancer en värd med ökad känslighet för infektioner. Under de senaste 50 åren har epidemiologin av bakteriella infektioner hos cancerpatienter uppvisat en kontinuerlig förändring påverkad av naturen och intensiteten hos kemoterapeutiska och immunsuppressiva regimer och den utbredda användningen av empiriska och profylaktiska antibiotika

Antimikrobiell profylax i TURB Kirurgisk antimikrobiell profylax är systemisk administrering av ett antibiotikum före, under och/eller kort efter ett urologiskt ingrepp som syftar till att minska risken för lokala och systemiska postoperativa infektioner, såsom urinvägsinfektion eller infektion på operationsstället. Det optimala antimikrobiella läkemedlet bör vara ett mikrobiologiskt aktivt medel mot de vanligaste potentiella patogenerna och måste ha goda farmakologiska egenskaper.

Antibiotika De antibiotika som används för profylax måste vara effektiva mot den karakteristiska bakteriella mikrobiotan på operationsstället och relevanta för sjukdomen. Dessutom måste det betraktas som egenskaperna hos det antimikrobiella medlet, såsom kostnad, bekvämlighet och säkerhet. Det bör nå vävnadsserumnivåer som överstiger den lägsta hämmande koncentrationen för mikroorganismer som är karakteristiska för operationsstället, i detta fall Enterobacteriaceae och Enterococci. Dessutom måste den ha en lång halveringstid för att upprätthålla tillräckliga serum- och vävnadskoncentrationer under hela proceduren utan att behöva administrera ytterligare en dos. Det måste vara säkert, billigt och sannolikt inte främja bakteriell resistens.

För urinvägarna är cefalosporiner, fluorokinoloner och aminoglykosider generellt sett effektiva, har lång halveringstid, är billiga (när de används som engångsdos) och är sällan förknippade med allergiska reaktioner. Dessutom kan fluorokinoloner och aminoglykosider användas hos patienter med betalaktamallergi. Dessa antimikrobiella medel kan effektivt täcka de förväntade organismerna och uppfylla de kriterier som anges ovan.

Aktuella rekommendationer och sammanhanget i Mexiko American Urological Association (AUA) och de japanska riktlinjerna rekommenderar användning av fluorokinoloner, trimetoprim-sulfametoxazol, penicilliner, första eller andra generationens cefalosporiner eller aminoglykosider före start av TURB som en antimikrobiell profylax. Enligt riktlinjerna från Canadian Urology Association (CUA) hittades eventuella randomiserade kliniska prövningar av antimikrobiell profylax i TURB, så rekommendationerna om antibiotikaprofylax är baserade på andra endoskopiska urologiska procedurer. Användning av fluorokinolon rekommenderas för profylax före kirurgiskt ingrepp, även trimetoprim-sulfametoxazol eller tredje generationens cefalosporiner kan användas.

I en studie av TURB 2006 använde utredarna oralt levofloxacin 200 mg som profylaktiskt antibiotikum, vilket gavs 30-60 minuter före proceduren. Men i detta sammanhang skulle det inte vara lämpligt att använda denna regim, eftersom i en studie som genomfördes 2015 specificerade att länder med dålig kontroll över användningen av antimikrobiella medel som Mexiko, det finns en trend mot bakteriell resistens, vilket placerar fluorokinoloner som den andra behandlingslinje vid urinvägsinfektion. En viktig orsak till uppkomsten av dessa resistenta stammar är överdriven användning (behandling när det inte behövs och långvarig exponering för terapi) av antimikrobiella medel för alla indikationer.

Fluorokinolonbaserade regimer, en grundpelare i riktlinjerna för profylax, blir allt mer ineffektiva på grund av en konstant ökning av multiresistenta gramnegativa bakterier (MDR). Samma bekymmer gäller för andra och tredje generationens cefalosporiner, som har resistensproblem och, om de administreras oralt, inte har en bra penetration i vävnader som prostata.

Problemdefinition Sedan 2000 har ett allvarligt globalt folkhälsoproblem uppstått i samband med ökningen av antimikrobiell resistens, särskilt bland patogenerna i ESKAPE-gruppen (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter-arter, Pseudomona aeruginosa och Enterobacteriaceae). mikroorganismer som orsakar urinvägsinfektion. Förutom den ökade multidrogresistensen mot antibiotika och missbruk av dessa har detta associerats med en ökad sjuklighet och dödlighet, förlängd sjukhusvistelse och ökade vårdkostnader. Det är därför antimikrobiell profylax är av sådan omfattning och betydelse att den behöver göras uppdaterad till dess motiverade användning för att förbättra dess prestanda.

När det gäller TURB finns det få bevis i litteraturen som rekommenderar användning av preoperativ antimikrobiell profylax vid TURB, på grund av bristen på studier i detta ämne. Incidensen av UVI i TURB har rapporterats mellan 2 till 39 % och risken för infektion i TURB från 18 till 75 %.

Motivering Nosokomial infektion har förknippats med en ökad längd på postoperativa vistelser, antalet återinläggningar på sjukhus och öppenvård av antimikrobiella medel, vilket avsevärt ökar kostnaderna och användningen av medicinska resurser.

Optimalt bör den specifika profylaktiska regimen stödjas av bevis från kliniska prövningar. I många fall är randomiserade kliniska prövningar inte tillgängliga. Sådan brist på data hindrar inte tillräckligheten av vissa antibiotikabehandlingar baserat på läkemedlens effektivitet, kostnaden, säkerheten och kunskapen om mikrobiotan på operationsstället. Vid val av antimikrobiella medel för profylax bör läkaren vara medveten om de olika resistensmönstren i det lokala samhället. Specifikt bör resistens mot fluorokinoloner, som har ökat deras prevalens, därför övervägas på grund av den höga användningen av dessa medel för antimikrobiell profylax vid urologisk kirurgi.

När det gäller premissen, "kirurgisk antimikrobiell profylax rekommenderas endast när den potentiella nyttan överstiger riskerna och de förväntade kostnaderna," information om kostnaderna förknippade med profylaktisk användning av antimikrobiellt specifikt för urologisk kirurgi kan inte lätt erhållas, men data från andra kirurgiska discipliner kan vägleda oss i att fatta beslut. Till exempel användningen av profylax vid transuretral resektion av prostata, där det finns flera kliniska prövningar och det rekommenderas användning av profylax med tredje generationens cefalosporiner före proceduren. Tvärtom, överdriven och/eller olämplig antimikrobiell profylax ökar kostnaderna, som kan minskas med åtgärder för att förbättra engagemanget med evidensbaserade rekommendationer. I allmänhet kontrolleras de ekonomiska kostnaderna för profylax med det billigaste och säkraste effektiva medlet under kortast tid som är förenligt med god klinisk praxis.

Det finns för närvarande få randomiserade kliniska studier (som genomfördes för mer än 25 år sedan) i ämnet. År 1988 genomfördes en randomiserad klinisk prövning med 243 patienter som genomgick TURB, tre perioperativa doser av cefradin jämfördes med placebo, vilket observerade en signifikant minskning av frekvensen av bakteriuri. Inga liknande randomiserade kliniska prövningar har dock utförts, liksom för andra cystoskopiska ingrepp som involverar transuretral manipulation (blåsbiopsi, ureteral kateterisering, laserprostatektomi, etc.). Av denna anledning krävs uppdaterade och tillgängliga bevis för detta allmänt använda förfarande.

American Urological Association och de japanska riktlinjerna rekommenderar användning av fluorokinoloner, trimetoprim, penicilliner, första eller andra generationens cefalosporiner eller aminoglykosider före starten av TURB som en antimikrobiell profylax I länder med dålig kontroll över användningen av antimikrobiella medel som Mexiko, finns en tendens till bakteriell resistens, vilket placerar fluorokinoloner som den andra behandlingslinjen för urinvägsinfektion. Därför är användningen av fluorokinolonbaserade regimer, en pelare i profylaxriktlinjerna, alltmer ineffektiv på grund av en konstant ökning av resistenta multidrog-gramnegativa bakterier. Detsamma gäller andra och tredje generationens cefalosporiner, som också har resistensproblem.

Under 2007 utfördes en randomiserad klinisk prövning och effektiviteten av fosfomycin mot cefotiam för att förhindra infektioner associerade med urologisk kirurgi jämfördes, svarsfrekvensen som rapporterades var 92,9 % för fosfomycin och 94,9 % för cefotiam hos patienter med transuretral kirurgi. Därför kan fosfomycintrometamol vara ett potentiellt alternativ för urologiska ingrepp, på grund av dess höga effektivitet mot resistenta multidrug gramnegativa bakterier och dess gynnsamma farmakokinetiska parametrar.

Syftet med studien är att tillhandahålla bevis för att klargöra användbarheten och genomförbarheten av antimikrobiell profylax, eftersom fosfomycintrometamol är ett antibiotikum som uppfyller de nödvändiga egenskaperna för denna intervention. Därför kommer det att bidra till karakteriseringen av populationen som genomgår denna procedur, vilket inkluderar beskrivningen av riskfaktorer och mikrobiologiska egenskaper, såsom identifiering av nya resistenta stammar. De erhållna resultaten kommer att bidra till beslutsfattandet av denna och andra cytoskopiska procedurer på grund av likheterna i termer av invasivitet och eventuellt vävnadstrauma, vilket tyder på att data om transuretral blåsresektion rimligen kan extrapoleras till andra cystoskopiska procedurer med manipulation. Ovanstående kommer att jämföras med den antimikrobiella profylax som vanligtvis förekommer i Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran som är baserad på aminoglykosider (Amikacin) administrerade i anestesiinduktion före det kirurgiska ingreppet.