Prophylaxie antimicrobienne chez les patients ayant subi une résection transurétrale de la vessie (TURB)

En 1931, Stern et McCarthy ont créé le premier résectoscope pratique, permettant le diagnostic endoscopique et le traitement des tumeurs de la vessie pour la première fois dans l'histoire. Désormais, la TURB est la pierre angulaire de la prise en charge des tumeurs de la vessie. L'évaluation histologique est essentielle pour la classification précise et la stadification de ce cancer, ainsi que la modalité thérapeutique de choix pour la plupart des patients atteints d'un cancer de la vessie

Épidémiologie Le cancer de la vessie est la tumeur maligne la plus courante des voies urinaires, étant le septième cancer le plus fréquent chez les hommes et le 17e chez les femmes. L'incidence mondiale est de 9 pour 100 000 hommes et de 2 pour 100 000 femmes. Plus de 75 000 nouveaux cas de cancer de la vessie sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis d'Amérique, ce qui fait du cancer de la vessie la neuvième tumeur maligne la plus courante des voies urinaires. De plus, le cancer de la vessie est responsable de 15 000 décès annuels aux États-Unis d'Amérique, ce qui en fait la treizième cause de décès en général et la deuxième cause de décès parmi les tumeurs génito-urinaires.

En Amérique latine, le cancer de la vessie a une incidence de 5,6 pour 100 000 habitants. Le Mexique manque de dossiers fiables sur l'épidémiologie du cancer, cependant, au Mexique, il correspond à 14,4% des cancers génito-urinaires, se classant au quatrième rang des cancers les plus fréquents. La mortalité chez les hommes est de 3 pour 100 000 et chez les femmes de 1 pour 100 000 avec une variation géographique très élevée due à un accès inégal aux services de santé. Dans un hôpital de deuxième niveau à Mexico, 861 cas de cancer génito-urinaire ont été signalés, le cancer de la vessie représentant 13 %.

L'infection urinaire comme complication postopératoire En urologie, le geste d'instrumentation est un facteur potentiel de risque infectieux.

Avant de finaliser la TURB, un cathéter urétral est placé pour irriguer et laver la vessie trois fois avec 100 ml de solution saline. À la fin de la procédure, la vessie est complètement drainée et la fonction du cathéter est garantie pour évaluer une irrigation ultérieure dans la période postopératoire, pour les complications qui peuvent survenir, telles que l'hématurie ou la rétention urinaire due à l'obstruction d'un caillot et / ou irrigation de chimiothérapie intravésicale. En l'absence de complications, le cathéter peut être retiré après 24 heures.

Le risque d'infection urinaire est directement proportionnel à la durée du cathétérisme, mesurée en jours (jours cathéters) et au temps opératoire. Il est rapporté un jour cathéter moyen de 1,9 ± 1,7 chez 130 patients post-TURB. Il est bien connu que l'infection des voies urinaires (IVU) associée à l'utilisation d'un cathéter est l'infection liée aux soins de santé la plus courante dans le monde et résulte de l'utilisation généralisée du cathétérisme urinaire. L'incidence rapportée des infections urinaires dans la littérature après la chirurgie est de 5 à 10 %. La prophylaxie antimicrobienne dans la TURB diminue le risque d'infection urinaire de 10,1 % à 2,9 %. Dans une série de 10 559 patients aux États-Unis d'Amérique, l'incidence des infections urinaires chez les patients post-TURB était de 3 à 5 %, étant la complication la plus observée. Les enquêteurs ont conclu qu'à mesure que la durée de la chirurgie augmentait, les infections des voies urinaires augmentaient (2,8 % en 0-30 min à 5,4 % en > 90 min, P < 0,001).

De plus, un patient atteint de cancer est un hôte présentant une susceptibilité accrue à contracter des infections. Au cours des 50 dernières années, l'épidémiologie des infections bactériennes chez les patients cancéreux a présenté un changement continu influencé par la nature et l'intensité des régimes chimiothérapeutiques et immunosuppresseurs et l'utilisation généralisée d'antibiotiques empiriques et prophylactiques.

Prophylaxie antimicrobienne dans la TURB La prophylaxie antimicrobienne chirurgicale est l'administration systémique d'un antibiotique avant, pendant et/ou peu après une intervention urologique visant à réduire le risque d'infections postopératoires locales et systémiques, telles qu'une infection des voies urinaires ou une infection du site opératoire. Le médicament antimicrobien optimal doit être un agent microbiologiquement actif contre les agents pathogènes potentiels les plus fréquents et doit avoir de bonnes propriétés pharmacologiques.

Antibiotiques Les antibiotiques utilisés en prophylaxie doivent être efficaces contre le microbiote bactérien caractéristique du site opératoire et pertinent pour la maladie. De plus, il faut tenir compte des propriétés de l'agent antimicrobien, telles que le coût, la commodité et la sécurité. Il doit atteindre des taux sériques tissulaires supérieurs à la concentration minimale inhibitrice des micro-organismes caractéristiques du site opératoire, en l'occurrence les entérobactéries et les entérocoques. De plus, il doit avoir une longue demi-vie pour maintenir des concentrations sériques et tissulaires suffisantes tout au long de la procédure sans qu'il soit nécessaire d'administrer une autre dose. Il doit être sûr, bon marché et peu susceptible de favoriser la résistance bactérienne.

Pour les voies urinaires, les céphalosporines, les fluoroquinolones et les aminoglycosides sont généralement efficaces, ont une longue demi-vie, sont bon marché (lorsqu'ils sont utilisés en dose unique) et sont rarement associés à des réactions allergiques. De plus, les fluoroquinolones et les aminoglycosides peuvent être utilisés chez les patients allergiques aux bêta-lactamines. Ces antimicrobiens peuvent couvrir efficacement les organismes attendus et répondre aux critères indiqués ci-dessus.

Recommandations actuelles et contexte au Mexique L'American Urological Association (AUA) et les directives japonaises recommandent l'utilisation de fluoroquinolones, de triméthoprime-sulfaméthoxazole, de pénicillines, de céphalosporines de première ou de deuxième génération ou d'aminoglycosides avant le début de la TURB comme prophylaxie antimicrobienne. Selon les lignes directrices de l'Association canadienne d'urologie (AUC), tous les essais cliniques randomisés de prophylaxie antimicrobienne dans la TURB ont été trouvés, de sorte que les recommandations concernant la prophylaxie antibiotique sont basées sur d'autres procédures urologiques endoscopiques. L'utilisation de fluoroquinolone est recommandée pour la prophylaxie avant une intervention chirurgicale, ainsi que le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou les céphalosporines de troisième génération peuvent être utilisés.

Dans une étude de TURB en 2006, les enquêteurs ont utilisé la lévofloxacine orale 200 mg comme antibiotique prophylactique, qui a été administré 30 à 60 minutes avant la procédure. Cependant, dans ce contexte, il ne serait pas commode d'utiliser ce régime, car dans une étude menée en 2015 a précisé que les pays ayant un mauvais contrôle de l'utilisation des antimicrobiens comme le Mexique, il y a une tendance à la résistance bactérienne, plaçant les fluoroquinolones comme le deuxième ligne de traitement dans l'infection des voies urinaires. Une cause importante de l'émergence de ces souches résistantes est l'utilisation excessive (traitement quand il n'est pas nécessaire et exposition prolongée à la thérapie) d'agents antimicrobiens pour toutes les indications.

Les schémas thérapeutiques à base de fluoroquinolone, un pilier des directives de prophylaxie, sont de plus en plus inefficaces en raison d'une augmentation constante des bactéries gram-négatives multirésistantes (MDR). Les mêmes préoccupations s'appliquent aux céphalosporines de deuxième et troisième génération, qui ont des problèmes de résistance et, si elles sont administrées par voie orale, n'ont pas une bonne pénétration dans les tissus comme la prostate.

Définition du problème Depuis 2000, un grave problème mondial de santé publique est apparu en relation avec l'augmentation de la résistance aux antimicrobiens, en particulier parmi les agents pathogènes du groupe ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter sp., Pseudomona aeruginosa et Enterobacteriaceae), qui sont micro-organismes responsables d'infections urinaires. En plus de l'augmentation de la multirésistance aux antibiotiques et de leur mauvaise utilisation, cela a été associé à une augmentation du taux de morbidité et de mortalité, à un séjour prolongé à l'hôpital et à une augmentation des coûts des soins. C'est pourquoi la prophylaxie antimicrobienne est d'une telle ampleur et importance qu'elle doit être mis à jour pour son utilisation raisonnée afin d'améliorer ses performances.

Dans le cas de la TURB, il existe peu de preuves dans la littérature qui recommandent l'utilisation d'une prophylaxie antimicrobienne préopératoire dans la TURB, en raison du manque d'études sur ce sujet. L'incidence des infections urinaires dans la TURB a été rapportée entre 2 et 39 % et le risque d'infection dans la TURB de 18 à 75 %.

Justification L'infection nosocomiale a été associée à une augmentation de la durée des séjours postopératoires, du taux de réadmission à l'hôpital et de l'utilisation ambulatoire d'agents antimicrobiens, ce qui augmente considérablement les coûts et l'utilisation des ressources médicales.

De manière optimale, le schéma prophylactique spécifique devrait être étayé par des preuves issues d'essais cliniques. Dans de nombreux cas, les essais cliniques randomisés ne sont pas disponibles. Ce manque de données n'empêche pas l'adéquation de certains régimes antibiotiques basés sur l'efficacité des médicaments, le coût, la sécurité et la connaissance du microbiote du site opératoire. Lors de la sélection de l'antimicrobien pour la prophylaxie, le clinicien doit être conscient des différents modèles de résistance dans la communauté locale. Plus précisément, la résistance aux fluoroquinolones, qui a augmenté leur prévalence, doit donc être envisagée en raison de la forte utilisation de ces agents pour la prophylaxie antimicrobienne en chirurgie urologique.

En ce qui concerne la prémisse, "la prophylaxie antimicrobienne chirurgicale n'est recommandée que lorsque le bénéfice potentiel dépasse les risques et les coûts prévus", les informations sur les coûts associés à l'utilisation prophylactique d'antimicrobiens spécifiquement pour la chirurgie urologique ne peuvent pas être facilement obtenues, cependant, les données d'autres disciplines chirurgicales peut nous guider dans nos décisions. Par exemple, l'utilisation de la prophylaxie dans la résection transurétrale de la prostate, où il existe de multiples essais cliniques et il est recommandé l'utilisation de la prophylaxie avec des céphalosporines de troisième génération avant la procédure. Au contraire, une prophylaxie antimicrobienne excessive et/ou inappropriée augmente les coûts, qui peuvent être réduits grâce à des mesures visant à améliorer l'engagement avec des recommandations fondées sur des preuves. En général, les coûts financiers de la prophylaxie sont maîtrisés en utilisant l'agent efficace le moins cher et le plus sûr pendant la durée la plus courte compatible avec les bonnes pratiques cliniques.

Il existe actuellement peu d'études cliniques randomisées (menées il y a plus de 25 ans) sur le sujet. En 1988, un essai clinique randomisé a été mené auprès de 243 patients subissant une TURB, trois doses périopératoires de céfradine ont été comparées à un placebo, observant une réduction significative du taux de bactériurie. Cependant, aucun essai clinique randomisé similaire n'a été réalisé, ainsi que pour d'autres procédures cystoscopiques impliquant une manipulation transurétrale (biopsie vésicale, cathétérisme urétéral, prostatectomie au laser, etc.). Pour cette raison, des preuves mises à jour et disponibles sont nécessaires pour cette procédure largement utilisée.

L'American Urological Association et les directives japonaises recommandent l'utilisation des fluoroquinolones, du triméthoprime, des pénicillines, des céphalosporines de première ou deuxième génération ou des aminoglycosides avant le début de la RTU comme prophylaxie antimicrobienne. Dans les pays où l'utilisation des antimicrobiens est mal maîtrisée comme le Mexique, il existe une tendance à la résistance bactérienne plaçant les fluoroquinolones en deuxième ligne de traitement des infections urinaires. Par conséquent, l'utilisation de schémas thérapeutiques à base de fluoroquinolone, un pilier des directives de prophylaxie, est de plus en plus inefficace en raison d'une augmentation constante des bactéries gram négatives multidrogues résistantes. Il en va de même pour les céphalosporines de deuxième et troisième générations, qui présentent également des problèmes de résistance.

En 2007, un essai clinique randomisé a été réalisé et l'efficacité de la fosfomycine contre le céfotiam pour prévenir les infections associées à la chirurgie urologique a été comparée. Les taux de réponse rapportés étaient de 92,9 % pour la fosfomycine et de 94,9 % pour le céfotiam chez les patients ayant subi une chirurgie transurétrale. Par conséquent, la fosfomycine trométamol peut être une option potentielle pour les procédures urologiques, en raison de sa grande efficacité contre les bactéries gram négatives multidrogues résistantes et de ses paramètres pharmacocinétiques favorables.

Le but de l'étude est de fournir des preuves pour aider à clarifier l'utilité et la faisabilité de la prophylaxie antimicrobienne, étant la fosfomycine trométamol un antibiotique qui répond aux caractéristiques nécessaires pour cette intervention. Par conséquent, il contribuera à la caractérisation de la population qui subit cette procédure, qui comprend la description des facteurs de risque et des caractéristiques microbiologiques, telles que l'identification des souches résistantes émergentes. Les résultats obtenus contribueront à la prise de décision de cette procédure et d'autres procédures cytoscopiques en raison des similitudes en termes d'invasivité et de traumatisme tissulaire possible, suggérant que les données concernant la résection transurétrale de la vessie peuvent raisonnablement être extrapolées à d'autres procédures cystoscopiques avec manipulation. Ce qui précède sera comparé à la prophylaxie antimicrobienne qui se produit habituellement à l'Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran qui est basée sur des aminoglycosides (Amikacin) administrés en induction anesthésique avant l'intervention chirurgicale.