Profilaxia Antimicrobiana em Pacientes Submetidos a Ressecção Transuretral da Bexiga (RTU)

Em 1931, Stern e McCarthy criaram o primeiro ressectoscópio cut-out prático, permitindo o diagnóstico endoscópico e o tratamento de tumores da bexiga pela primeira vez na história. A partir de agora, TURB tem sido a pedra angular da gestão de tumores da bexiga. A avaliação histológica é essencial para a classificação e estadiamento preciso desse câncer, bem como a modalidade terapêutica de escolha para a maioria dos pacientes com câncer de bexiga

Epidemiologia O câncer de bexiga é a neoplasia maligna mais comum do trato urinário, sendo o sétimo câncer mais comum em homens e o número 17 em mulheres. A incidência mundial é de 9 por 100.000 homens e 2 por 100.000 mulheres. Mais de 75.000 novos casos de câncer de bexiga são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos da América, tornando o câncer de bexiga a nona neoplasia maligna mais comum do trato urinário. Além disso, o câncer de bexiga é responsável por 15.000 mortes anuais nos Estados Unidos da América, o que o torna a décima terceira causa de morte em geral e a segunda causa de morte mais comum entre os tumores geniturinários

Na América Latina, o câncer de bexiga tem uma incidência de 5,6 por 100.000 habitantes. O México carece de registros confiáveis ​​da epidemiologia do câncer, no entanto, no México corresponde a 14,4% dos cânceres geniturinários, ocupando o quarto lugar. A mortalidade nos homens é de 3 por 100.000 e nas mulheres 1 por 100.000 com variação geográfica muito grande devido ao acesso desigual aos serviços de saúde. Em um hospital de segundo nível na Cidade do México foram relatados 861 casos de câncer geniturinário, câncer de bexiga foi responsável por 13%.

Infecção do trato urinário como complicação pós-operatória Em urologia, o ato de instrumentação é um contribuinte potencial para o risco de infecção.

Antes de finalizar o TURB, coloca-se um cateter uretral para irrigar e lavar a bexiga três vezes com 100 mL de soro fisiológico. No final do procedimento, a bexiga é completamente drenada e a função do cateter é garantida para avaliar uma irrigação posterior no período pós-operatório, para complicações que possam ocorrer, como hematúria ou retenção urinária por obstrução de um coágulo e / ou irrigação de quimioterapia intravesical. Na ausência de complicações, o cateter pode ser removido após 24 horas.

O risco de infecção do trato urinário é diretamente proporcional ao tempo de cateterização, medido em dias (dias de cateter) e ao tempo cirúrgico. É relatado um dia médio de cateter de 1,9 +/- 1,7 em 130 pacientes pós-TURB. É bem conhecido que a infecção do trato urinário (ITU) associada ao uso de cateter é a infecção relacionada à saúde mais comum no mundo e é o resultado do uso generalizado de cateterismo urinário. A incidência relatada de ITU na literatura após a cirurgia é de 5-10%. A profilaxia antimicrobiana na RTU diminui o risco de ITU de 10,1% para 2,9%. Em uma série de 10.559 pacientes nos Estados Unidos da América, a incidência de ITU em pacientes pós-RTUB foi de 3 a 5%, sendo a complicação mais observada. Os investigadores concluíram que, à medida que o tempo de cirurgia aumentou, a infecção do trato urinário aumentou (2,8% em 0-30min para 5,4% em> 90 min, P <0,001).

Além disso, um paciente com câncer é um hospedeiro com suscetibilidade aumentada para adquirir infecções. Nos últimos 50 anos a epidemiologia das infecções bacterianas em pacientes com câncer apresentou uma mudança contínua influenciada pela natureza e intensidade dos regimes quimioterápicos e imunossupressores e pelo uso generalizado de antibióticos empíricos e profiláticos

Profilaxia antimicrobiana na RTU A profilaxia antimicrobiana cirúrgica é a administração sistêmica de um antibiótico antes, durante e/ou logo após um procedimento urológico com o objetivo de reduzir o risco de infecções pós-operatórias locais e sistêmicas, como infecção do trato urinário ou infecção do sítio cirúrgico. O antimicrobiano ideal deve ser um agente microbiologicamente ativo contra os patógenos potenciais mais frequentes e deve ter boas propriedades farmacológicas.

Antibióticos Os antibióticos utilizados para profilaxia devem ser eficazes contra a microbiota bacteriana característica do sítio cirúrgico e relevantes para a doença. Além disso, devem ser consideradas as propriedades do agente antimicrobiano, como custo, conveniência e segurança. Deve atingir níveis séricos teciduais que excedam a concentração inibitória mínima para microorganismos característicos do sítio cirúrgico, neste caso Enterobacteriaceae e Enterococci. Além disso, deve ter meia-vida longa para manter concentrações séricas e teciduais suficientes durante todo o procedimento sem a necessidade de administrar outra dose. Deve ser seguro, barato e improvável de promover resistência bacteriana.

Para o trato urinário, cefalosporinas, fluoroquinolonas e aminoglicosídeos são geralmente eficazes, têm meia-vida longa, são baratos (quando usados ​​em dose única) e raramente estão associados a reações alérgicas. Além disso, fluoroquinolonas e aminoglicosídeos podem ser usados ​​em pacientes com alergia a beta-lactâmicos. Esses antimicrobianos podem efetivamente cobrir os organismos esperados e atender aos critérios indicados acima.

Recomendações atuais e contexto no México A Associação Americana de Urologia (AUA) e as diretrizes japonesas recomendam o uso de fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol, penicilinas, cefalosporinas de primeira ou segunda geração ou aminoglicosídeos antes do início da RTU como profilaxia antimicrobiana. De acordo com as diretrizes da Associação Canadense de Urologia (CUA), não foram encontrados ensaios clínicos randomizados de profilaxia antimicrobiana em RTU, portanto as recomendações sobre profilaxia antibiótica são baseadas em outros procedimentos urológicos endoscópicos. O uso de fluoroquinolona é recomendado para profilaxia antes do procedimento cirúrgico, também podem ser usados ​​trimetoprim-sulfametoxazol ou cefalosporinas de terceira geração.

Em um estudo de TURB em 2006, os investigadores usaram levofloxacina 200mg oral como antibiótico profilático, administrado 30-60 minutos antes do procedimento. No entanto, neste contexto, não seria conveniente usar este regime, porque em um estudo realizado em 2015 especificou que países com pouco controle do uso de antimicrobianos, como o México, há uma tendência à resistência bacteriana, colocando as fluoroquinolonas como o segundo linha de tratamento na infecção do trato urinário. Uma importante causa do surgimento dessas cepas resistentes é o uso excessivo (tratamento quando não necessário e exposição prolongada à terapia) de antimicrobianos para todas as indicações.

Regimes baseados em fluoroquinolonas, um pilar das diretrizes de profilaxia, são cada vez mais ineficazes devido a um aumento constante de bactérias gram-negativas (MDR) multirresistentes. As mesmas preocupações se aplicam às cefalosporinas de segunda e terceira geração, que apresentam problemas de resistência e, se administradas por via oral, não têm boa penetração em tecidos como a próstata.

Definição do problema Desde 2000, um grave problema de saúde pública mundial surgiu em relação ao aumento da resistência antimicrobiana, particularmente entre os patógenos do grupo ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, espécies de Acinetobacter, Pseudomona aeruginosa e Enterobacteriaceae), que são microorganismos que causam infecção do trato urinário. Além do aumento da multirresistência aos antibióticos e seu uso indevido, isso tem sido associado ao aumento da taxa de morbidade e mortalidade, prolongamento da internação hospitalar e aumento dos custos assistenciais. É por isso que a profilaxia antimicrobiana é de tal magnitude e importância que precisa ser atualizado para seu uso racional, a fim de melhorar seu desempenho.

No caso da RTU, há poucas evidências na literatura que recomendem o uso de profilaxia antimicrobiana pré-operatória na RTU, devido à escassez de estudos sobre o assunto. A incidência de ITU na RTU foi relatada entre 2 a 39% e o risco de infecção na RTU de 18 a 75%.

Justificativa A infecção nosocomial tem sido associada ao aumento do tempo de internação pós-operatória, taxa de readmissão hospitalar e uso ambulatorial de antimicrobianos, o que aumenta significativamente os custos e o uso de recursos médicos.

Idealmente, o regime profilático específico deve ser apoiado por evidências de ensaios clínicos. Em muitos casos, ensaios clínicos randomizados não estão disponíveis. Essa falta de dados não impede a adequação de alguns esquemas antibióticos com base na eficácia das drogas, custo, segurança e conhecimento da microbiota do sítio cirúrgico. Ao selecionar o antimicrobiano para profilaxia, o clínico deve estar ciente dos diferentes padrões de resistência na comunidade local. Especificamente, a resistência às fluoroquinolonas, que tem aumentado sua prevalência, portanto, deve ser considerada devido ao alto uso desses agentes para profilaxia antimicrobiana em cirurgia urológica.

Em relação à premissa "a profilaxia antimicrobiana cirúrgica é recomendada apenas quando o benefício potencial excede os riscos e custos previstos", as informações sobre os custos associados ao uso profilático de antimicrobianos especificamente para cirurgia urológica não podem ser facilmente obtidas, no entanto, dados de outras disciplinas cirúrgicas pode nos guiar na tomada de decisões. Por exemplo, o uso de profilaxia na ressecção transuretral da próstata, onde existem vários ensaios clínicos e é recomendado o uso de profilaxia com cefalosporinas de terceira geração pré-procedimento. Pelo contrário, a profilaxia antimicrobiana excessiva e/ou inadequada aumenta os custos, que podem ser reduzidos com medidas para melhorar o comprometimento com as recomendações baseadas em evidências. Em geral, os custos financeiros da profilaxia são controlados com o agente eficaz menos oneroso e seguro, pelo menor tempo compatível com a boa prática clínica.

Atualmente, existem poucos estudos clínicos randomizados (realizados há mais de 25 anos) sobre o assunto. Em 1988 foi realizado um ensaio clínico randomizado com 243 pacientes submetidos à RTU, três doses perioperatórias de cefradina comparadas com placebo, observando-se redução significativa na taxa de bacteriúria. No entanto, não foram realizados ensaios clínicos randomizados semelhantes, assim como para outros procedimentos cistoscópicos que envolvam manipulação transuretral (biópsia vesical, cateterismo ureteral, prostatectomia a laser, etc.). Por esse motivo, evidências atualizadas e disponíveis são necessárias para esse procedimento amplamente utilizado.

A Associação Americana de Urologia e as diretrizes japonesas recomendam o uso de fluoroquinolonas, trimetoprima, penicilinas, cefalosporinas de primeira ou segunda geração ou aminoglicosídeos antes do início da RTU como profilaxia antimicrobiana Em países com baixo controle do uso de antimicrobianos, como o México, há uma tendência à resistência bacteriana, colocando as fluoroquinolonas como segunda linha de tratamento para infecção do trato urinário. Portanto, o uso de esquemas baseados em fluoroquinolonas, um pilar das diretrizes de profilaxia, é cada vez mais ineficaz devido ao aumento constante de bactérias gram negativas multirresistentes. O mesmo se aplica às cefalosporinas de segunda e terceira geração, que também apresentam problemas de resistência.

Em 2007, um ensaio clínico randomizado foi realizado e a eficácia da fosfomicina contra o cefotiam para prevenir infecções associadas à cirurgia urológica foi comparada. As taxas de resposta relatadas foram de 92,9% para fosfomicina e 94,9% para cefotiam em pacientes com cirurgia transuretral. Portanto, a fosfomicina trometamol pode ser uma opção potencial para procedimentos urológicos, devido à sua alta eficácia contra bactérias gram negativas multirresistentes e seus parâmetros farmacocinéticos favoráveis.

O objetivo do estudo é fornecer evidências que ajudem a esclarecer a utilidade e viabilidade da profilaxia antimicrobiana, sendo a fosfomicina trometamol um antibiótico que reúne as características necessárias para esta intervenção. Assim, contribuirá para a caracterização da população submetida a este procedimento, que inclui a descrição de fatores de risco e características microbiológicas, como a identificação de cepas resistentes emergentes. Os resultados obtidos contribuirão para a tomada de decisão deste e de outros procedimentos citoscópicos devido às semelhanças em termos de invasividade e possível trauma tecidual, sugerindo que os dados relativos à ressecção transuretral da bexiga podem ser razoavelmente extrapolados para outros procedimentos cistoscópicos com manipulação. O exposto acima será comparado com a profilaxia antimicrobiana que geralmente ocorre no Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran, que é baseada em aminoglicosídeos (Amicacina) administrados na indução anestésica antes do procedimento cirúrgico.