Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa u pacjentów po przezcewkowej resekcji pęcherza moczowego (TURB)

W 1931 roku Stern i McCarthy stworzyli pierwszy praktyczny wycinany resektoskop, umożliwiający po raz pierwszy w historii endoskopową diagnostykę i leczenie guzów pęcherza moczowego. Od teraz TURB jest kamieniem węgielnym w leczeniu guzów pęcherza moczowego. Ocena histologiczna jest niezbędna do dokładnej klasyfikacji i stopnia zaawansowania tego nowotworu, a także do wyboru metody terapeutycznej u większości pacjentów z rakiem pęcherza moczowego

Epidemiologia Rak pęcherza moczowego jest najczęstszym nowotworem układu moczowego, zajmując siódme miejsce wśród mężczyzn i 17. miejsce wśród kobiet. Częstość występowania na świecie wynosi 9 na 100 000 mężczyzn i 2 na 100 000 kobiet. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się ponad 75 000 nowych przypadków raka pęcherza moczowego, co czyni go dziewiątym najczęściej występującym nowotworem układu moczowego. Ponadto rak pęcherza jest odpowiedzialny za 15 000 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych Ameryki, co czyni go ogólnie trzynastą przyczyną zgonów i drugą najczęstszą przyczyną zgonów wśród nowotworów układu moczowo-płciowego

W Ameryce Łacińskiej rak pęcherza występuje z częstością 5,6 na 100 000 mieszkańców. W Meksyku brakuje wiarygodnych danych dotyczących epidemiologii raka, jednak w Meksyku odpowiada on za 14,4% przypadków raka układu moczowo-płciowego, zajmując czwarte miejsce pod względem częstości występowania. Umieralność mężczyzn wynosi 3 na 100 000, a kobiet 1 na 100 000 przy bardzo dużym zróżnicowaniu geograficznym wynikającym z nierównego dostępu do świadczeń zdrowotnych. W szpitalu II stopnia w Mexico City zgłoszono 861 przypadków raka układu moczowo-płciowego, rak pęcherza moczowego stanowił 13%.

Zakażenie układu moczowego jako powikłanie pooperacyjne W urologii instrumentacja jest potencjalnym czynnikiem ryzyka infekcji.

Przed zakończeniem TURB umieszcza się cewnik w cewce moczowej w celu trzykrotnego nawodnienia i przemycia pęcherza 100 ml soli fizjologicznej. Pod koniec zabiegu pęcherz jest całkowicie opróżniony, a funkcja cewnika jest gwarantowana do oceny późniejszej irygacji w okresie pooperacyjnym, pod kątem powikłań, które mogą wystąpić, takie jak krwiomocz lub zatrzymanie moczu z powodu niedrożności zakrzepu i / lub irygacja chemioterapii dopęcherzowej. W przypadku braku powikłań cewnik można usunąć po 24 godzinach.

Ryzyko zakażenia dróg moczowych jest wprost proporcjonalne do czasu trwania cewnikowania mierzonego w dniach (dni cewnikowania) oraz czasu zabiegu. Podaje się, że średni dzień z cewnikiem wynosił 1,9 +/- 1,7 u 130 pacjentów po TURB. Powszechnie wiadomo, że zakażenie dróg moczowych (UTI) związane z używaniem cewnika jest najczęstszą infekcją związaną z opieką zdrowotną na świecie i jest wynikiem powszechnego stosowania cewnikowania moczu. Częstość występowania ZUM opisywana w piśmiennictwie po operacjach wynosi 5-10%. Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa w TURB zmniejsza ryzyko ZUM z 10,1% do 2,9%. W serii 10 559 pacjentów w Stanach Zjednoczonych częstość występowania UTI u pacjentów po TURB wynosiła od 3 do 5% i była najczęściej obserwowanym powikłaniem. Badacze doszli do wniosku, że wraz z wydłużaniem się czasu operacji, wzrastała infekcja dróg moczowych (2,8% w ciągu 0-30 min do 5,4% w > 90 min, p <0,001).

Ponadto pacjent z chorobą nowotworową jest gospodarzem o zwiększonej podatności na infekcje. W ciągu ostatnich 50 lat epidemiologia zakażeń bakteryjnych u chorych na nowotwory ulegała ciągłym zmianom, na które wpływ miały charakter i intensywność schematów chemioterapeutycznych i immunosupresyjnych oraz powszechne stosowanie antybiotyków empirycznych i profilaktycznych

Profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa w TURB Chirurgiczna profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa polega na ogólnoustrojowym podaniu antybiotyku przed, w trakcie i/lub krótko po zabiegu urologicznym, mającym na celu zmniejszenie ryzyka miejscowych i ogólnoustrojowych zakażeń pooperacyjnych, takich jak zakażenie dróg moczowych lub zakażenia miejsca operowanego. Optymalny lek przeciwdrobnoustrojowy powinien być środkiem aktywnym mikrobiologicznie wobec najczęstszych potencjalnych patogenów i musi charakteryzować się dobrymi właściwościami farmakologicznymi.

Antybiotyki Antybiotyki stosowane w profilaktyce muszą być skuteczne wobec charakterystycznej mikroflory bakteryjnej miejsca operowanego i odpowiednie dla choroby. Ponadto należy wziąć pod uwagę właściwości środka przeciwdrobnoustrojowego, takie jak koszt, wygoda i bezpieczeństwo. Powinien osiągnąć poziom w surowicy tkankowej przekraczający minimalne stężenie hamujące mikroorganizmy charakterystyczne dla pola operacyjnego, w tym przypadku Enterobacteriaceae i Enterococci. Ponadto musi charakteryzować się długim okresem półtrwania, aby utrzymać odpowiednie stężenie w surowicy i tkankach przez cały czas trwania zabiegu bez konieczności podawania kolejnej dawki. Musi być bezpieczny, tani i mało prawdopodobne, aby promował oporność bakterii.

W przypadku układu moczowego cefalosporyny, fluorochinolony i aminoglikozydy są na ogół skuteczne, mają długi okres półtrwania, są tanie (stosowane w pojedynczej dawce) i rzadko wiążą się z reakcjami alergicznymi. Ponadto u pacjentów z alergią na beta-laktamy można stosować fluorochinolony i aminoglikozydy. Te środki przeciwdrobnoustrojowe mogą skutecznie zwalczać oczekiwane organizmy i spełniać kryteria wskazane powyżej.

Aktualne zalecenia i kontekst w Meksyku Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUA) oraz wytyczne japońskie zalecają stosowanie fluorochinolonów, trimetoprimu-sulfametoksazolu, penicylin, cefalosporyn pierwszej lub drugiej generacji lub aminoglikozydów przed rozpoczęciem TURB jako profilaktyki przeciwbakteryjnej. Zgodnie z wytycznymi Canadian Urology Association (CUA) znaleziono jakiekolwiek randomizowane badania kliniczne profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej w TURB, stąd zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej opierają się na innych endoskopowych zabiegach urologicznych. W profilaktyce przed zabiegiem chirurgicznym zaleca się stosowanie fluorochinolonów, można również stosować trimetoprim-sulfametoksazol lub cefalosporyny III generacji.

W badaniu TURB w 2006 roku badacze stosowali doustnie lewofloksacynę w dawce 200 mg jako antybiotyk profilaktyczny, którą podano 30-60 minut przed zabiegiem. Jednak w tym kontekście stosowanie tego systemu nie byłoby wygodne, ponieważ w badaniu przeprowadzonym w 2015 r. stwierdzono, że w krajach o słabej kontroli stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, takich jak Meksyk, istnieje tendencja do oporności bakterii, umieszczając fluorochinolony na drugim miejscu linii leczenia infekcji dróg moczowych. Ważną przyczyną pojawiania się tych opornych szczepów jest nadmierne stosowanie (leczenie, gdy nie jest potrzebne i przedłużająca się ekspozycja na terapię) środków przeciwdrobnoustrojowych we wszystkich wskazaniach.

Schematy oparte na fluorochinolonach, filar wytycznych profilaktycznych, są coraz bardziej nieskuteczne ze względu na stały wzrost wielolekoopornych bakterii Gram-ujemnych (MDR). Te same obawy dotyczą cefalosporyn drugiej i trzeciej generacji, które mają problemy z opornością i po podaniu doustnym nie mają dobrej penetracji do tkanek, takich jak prostata.

Definicja problemu Od 2000 roku pojawił się poważny globalny problem zdrowia publicznego związany ze wzrostem oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, szczególnie wśród patogenów z grupy ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter spp., Pseudomona aeruginosa i Enterobacteriaceae), które są mikroorganizmy wywołujące infekcje dróg moczowych. Oprócz wzrostu oporności wielolekowej na antybiotyki i ich niewłaściwego stosowania wiąże się to ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością, przedłużonym pobytem w szpitalu i zwiększonymi kosztami opieki. Dlatego profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa ma taką skalę i znaczenie, że musi być zaktualizowane do jego uzasadnionego użycia w celu poprawy jego wydajności.

W przypadku TURB niewiele jest w piśmiennictwie dowodów zalecających stosowanie przedoperacyjnej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej w TURB, ze względu na brak badań na ten temat. Częstość występowania ZUM w TURB odnotowano od 2 do 39%, a ryzyko infekcji w TURB od 18 do 75%.

Uzasadnienie Zakażenie szpitalne wiąże się ze zwiększoną długością pobytów pooperacyjnych, częstością ponownych hospitalizacji oraz ambulatoryjnym stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych, co znacznie zwiększa koszty i wykorzystanie zasobów medycznych.

Optymalnie, określony schemat profilaktyczny powinien być poparty dowodami z badań klinicznych. W wielu przypadkach randomizowane badania kliniczne nie są dostępne. Taki brak danych nie utrudnia adekwatności niektórych schematów antybiotykowych w oparciu o skuteczność leków, koszt, bezpieczeństwo i znajomość mikrobiomu pola operacyjnego. Wybierając środek przeciwdrobnoustrojowy do profilaktyki, klinicysta powinien być świadomy różnych wzorców oporności w lokalnej społeczności. W szczególności należy wziąć pod uwagę oporność na fluorochinolony, która zwiększyła ich częstość występowania, ze względu na częste stosowanie tych środków w profilaktyce przeciwdrobnoustrojowej w chirurgii urologicznej.

Jeśli chodzi o założenie, że „chirurgiczna profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa jest zalecana tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko i przewidywane koszty”, nie można łatwo uzyskać informacji na temat kosztów związanych z profilaktycznym stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych, szczególnie w chirurgii urologicznej, jednak dane z innych dyscyplin chirurgicznych może nam pomóc w podejmowaniu decyzji. Np. zastosowanie profilaktyki w przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego, gdzie istnieje wiele badań klinicznych i zaleca się stosowanie profilaktyki przed zabiegiem cefalosporynami III generacji. Wręcz przeciwnie, nadmierna i/lub niewłaściwa profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa zwiększa koszty, które można zredukować za pomocą środków zwiększających zaangażowanie dzięki rekomendacjom opartym na dowodach. Na ogół koszty finansowe profilaktyki są kontrolowane przy użyciu najtańszego i najbezpieczniejszego skutecznego środka przez najkrótszy czas zgodny z dobrą praktyką kliniczną.

Obecnie istnieje niewiele randomizowanych badań klinicznych (przeprowadzonych ponad 25 lat temu) na ten temat. W 1988 roku przeprowadzono randomizowane badanie kliniczne z udziałem 243 pacjentów poddawanych TURB, porównano trzy dawki okołooperacyjne cefradyny z placebo, obserwując znaczną redukcję częstości bakteriomoczu. Jednak nie przeprowadzono podobnych randomizowanych badań klinicznych, jak również innych procedur cystoskopowych obejmujących manipulacje przezcewkowe (biopsja pęcherza moczowego, cewnikowanie moczowodu, prostatektomia laserowa itp.). Z tego powodu dla tej szeroko stosowanej procedury wymagane są zaktualizowane i dostępne dowody.

Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne i wytyczne japońskie zalecają stosowanie fluorochinolonów, trimetoprimu, penicylin, cefalosporyn pierwszej lub drugiej generacji lub aminoglikozydów przed rozpoczęciem TURB jako profilaktyki przeciwbakteryjnej. tendencja do oporności bakterii, stawiając fluorochinolony jako drugą linię leczenia infekcji dróg moczowych. Dlatego stosowanie schematów opartych na fluorochinolonach, które stanowią filar wytycznych dotyczących profilaktyki, jest coraz bardziej nieskuteczne ze względu na stały wzrost liczby opornych wielolekowych bakterii Gram-ujemnych. To samo dotyczy cefalosporyn drugiej i trzeciej generacji, które również mają problemy z opornością.

W 2007 roku przeprowadzono randomizowane badanie kliniczne, w którym porównano skuteczność fosfomycyny z cefotiamem w zapobieganiu zakażeniom związanym z zabiegami urologicznymi. Zgłoszone wskaźniki odpowiedzi wyniosły 92,9% dla fosfomycyny i 94,9% dla cefotiamu u pacjentów po zabiegach przezcewkowych. Trometamol fosfomycyny może być zatem potencjalną opcją w procedurach urologicznych ze względu na wysoką skuteczność wobec opornych wielolekowych bakterii Gram-ujemnych oraz korzystne parametry farmakokinetyczne.

Celem badania jest dostarczenie dowodów, które pomogą wyjaśnić przydatność i wykonalność profilaktyki przeciwbakteryjnej, ponieważ trometamol fosfomycyny jest antybiotykiem, który spełnia niezbędne cechy dla tej interwencji. W związku z tym przyczyni się do charakterystyki populacji poddanej tej procedurze, co obejmuje opis czynników ryzyka i cech mikrobiologicznych, takich jak identyfikacja pojawiających się szczepów opornych. Uzyskane wyniki przyczynią się do podjęcia decyzji o tej i innych procedurach cytoskopowych ze względu na podobieństwa w zakresie inwazyjności i możliwego urazu tkanek, co sugeruje, że dane dotyczące przezcewkowej resekcji pęcherza moczowego można zasadnie ekstrapolować na inne procedury cystoskopowe z manipulacją. Powyższe zostanie porównane z profilaktyką przeciwdrobnoustrojową stosowaną zwykle w Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran, która opiera się na aminoglikozydach (amikacynie) podawanych w ramach indukcji znieczulenia przed zabiegiem chirurgicznym.