多学科门诊途径

背景 患有复杂慢性多种疾病的患者构成了越来越大的挑战，需要更多基于证据的有效实践知识。 在丹麦和世界其他地区，医疗保健和公共卫生的改善以及对早期诊断的更多关注导致预期寿命增加，导致越来越多的老年人患有多种长期疾病（多发病）。 今天，四分之一的丹麦人患有不止一种伴随的慢性或严重疾病，估计在 65 岁以上的人中这一比例上升到 60%。 多种疾病在女性中更为普遍，随着社会地位的下降而上升，并且与较差的生活质量有关。 随着合并症患者比例的增加，多重用药的流行率将增加。 多症状和复杂的疾病模式适用于身体和精神疾病，乘法效应可以创造不同专业的人一起工作的需要。 较早的研究表明，最常见的慢性疾病是糖尿病、心血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺病和哮喘。 合并症往往会复合和相互作用，例如，慢性阻塞性肺病和糖尿病常常与心血管疾病并存。

多病患者的日常生活受到药物消耗、频繁就诊、住院和门诊的影响。 最近的一项研究表明，患有三种慢性病的患者每月会去看卫生专业人员五次，并且每月花费 50-71 小时进行与健康相关的活动。 然而，关于多重疾病的衍生效应的研究很少，研究重点主要集中在卫生服务上。 患有多种疾病的患者经历并在现实中面临着缺乏协调、缺乏跨学科交流和整体护理管理不善的情况。 日常生活中的个人资源和优先事项在缓解日常生活与医疗保健系统之间的紧张关系中起着主导作用。 这通常对患者的导航要求极高。

国家和国际医疗保健的组织和目标是针对单一疾病的专门的单一诊断工作，导致缺乏协调和未能整合多学科患者轨迹。 丹麦的研究表明，由于参与治疗的专业人员之间的合作不足，一般做法受到挑战。 尽管如此，只有有限的证据表明旨在改善对多病患者的护理。 以前的举措包括让患者更积极地参与他们的疾病，创造疾病洞察力，涉及个案管理员、患者共享医疗预约、协作模型和通信技术。 目前正在进行的针对多病患者干预的研究也很少。

总之，关于针对多病患者的协作方法以及组织医疗保健系统以适应这种情况的证据很少。

目标和假设 假设 1 多病症患者与门诊诊所有大量联系，其特征是患有常见慢性疾病的老年患者、复杂的疾病模式和经常使用医疗保健的患者。

目标 1：确定慢性多病患者并分析他们使用两个或更多门诊诊所的情况、他们对医疗保健的一般使用情况以及他们的疾病模式和特征。

假设 2：将几个门诊路径转换为一个多学科门诊路径并围绕它构建组织是可行的。

目标 2：围绕多病症患者的多学科门诊路径开发创新组织结构并进行试点测试。

假设 3：患者和医疗保健专业人员发现将多病症患者的门诊就诊转变为多学科门诊途径是有利的，并且资源的使用会降低。

目标 3：III 期测试多学科门诊路径，并初步评估对患者和卫生专业人员的影响以及对资源利用的影响。

材料和方法

目标 1：

在一项全国性横断面研究中，使用经过验证的丹麦登记处获得有关多病患者的数据，并通过远程访问丹麦统计局进行处理。

纳入标准：

• 被诊断患有一种以上慢性疾病的患者
• 就诊超过1个门诊（18个月、12个月、6个月、3个月内）
• ≥18 岁。

暴露和结果：主要暴露构成了先验分类的多病患者中发生的慢性疾病。 根据诊断（从以前的研究中选择的诊断），调查临床、社会人口特征和医疗保健需求。 我们希望证明在 18 个月、12 个月、6 个月、3 个月的不同时间间隔内，这些暴露是如何按伴随门诊就诊次数分布的。

目标 2：

在可行性设计中，将根据对卫生系统复杂干预措施的建议，致力于建立创新的多学科门诊路径。 它涉及从概念到操作设置的过程。

程序：将在大学研究诊所建立一个多学科门诊路径，以实现创新患者路径。 通过文献回顾和专家意见、访谈，干预将由两个或多个学科合作，为患者制定治疗计划。 将使用各个阶段的流程手册和参与式合作方法。 一个指导小组将包括塑料有机团体（医疗保健专业人员、患者、全科医生），他们将通过过程支持与医院的工作组团队（中心管理层、高级医疗保健专业人员、质量开发代表）一起做出贡献。

暴露和结果：在多学科门诊路径中，医疗保健专业人员将在医学专业和检查之间进行协作，这些检查是为与患者进行一次联合会诊而收集的。 一份完整的出院总结被发送到全科诊所。 多学科门诊路径的确切结构和组成是可行性研究的一部分。 对患者和医疗保健专业人员进行访谈，以评估他们对该途径的体验。 还进行了过程评估。

研究 3：III 期测试多学科门诊路径，并初步评估对患者和医疗保健专业人员的影响以及对资源利用的影响。

在一项采用差分分析的前瞻性研究中，根据可行性研究的构成，纳入了一组在门诊就诊的多病患者。

曝光：新建立的多学科门诊路径。 结果：在配对测量中，在传统单学科门诊诊所的轨迹转换为多学科门诊路径中的轨迹之前和之后，患者报告的经验测量 (PREM) 被记录在问卷中。 问卷是根据现有的、经过验证的问卷的文献编制的，并在没有现有问卷的情况下补充临时问题）。 调查问卷在处理程序 REDCap 中设置，并通过与 doc2mail 合并的“e-boks”发送，其中通过链接直接在 REDCap 中输入回复。 调查问卷也将通过信件发送。

该队列将被跟踪一年，以收集有关医疗保健利用的数据（例如 入院、门诊就诊、兑换处方、联系全科医生或紧急医疗服务、医院活动/检查）。 来自其他医院的具有门诊轨迹的对照组患者按性别、年龄、疾病、合并症和疾病长度进行匹配。 对索引日期前一年的医疗保健利用情况进行了差对差比较（第一次咨询新途径）。 数据从国家登记册中检索。