Een multidisciplinair ambulant traject

Achtergrond Patiënten met complexe chronische meervoudige ziekten vormen een toenemende uitdaging en er is meer evidence-based kennis van effectieve praktijk vereist. In Denemarken en de rest van de wereld hebben verbeterde gezondheidszorg, volksgezondheid en meer aandacht voor vroege diagnose geleid tot een toename van de levensverwachting, wat heeft geleid tot een groeiende groep ouderen met meerdere langdurige aandoeningen (multimorbiditeit). Tegenwoordig lijdt elke vierde Deen aan meer dan één bijkomende chronische of ernstige ziekte, naar schatting oplopend tot 60% voor mensen ouder dan 65 jaar. Multimorbiditeit komt vaker voor bij vrouwen, neemt toe met afnemende sociale status en wordt in verband gebracht met een slechtere kwaliteit van leven. Met een toenemend aantal multimorbide patiënten zal de prevalentie van polyfarmacie toenemen. Een multisymptomatisch en gecompliceerd ziektepatroon is van toepassing op zowel fysieke als mentale ziekte, multiplicatieve effecten kunnen de behoefte creëren aan samenwerking tussen mensen binnen verschillende specialismen. Eerdere studies tonen aan dat de meest voorkomende chronische ziekten diabetes, hart- en vaatziekten, kanker, chronisch obstructieve longziekte en astma zijn. Comorbide ziekten hebben de neiging om samen te werken en op elkaar in te werken, COPD en diabetes worden bijvoorbeeld vaak gezien in combinatie met hart- en vaatziekten.

Het dagelijks leven van multimorbide patiënten wordt beïnvloed door drugsgebruik, frequente bezoeken aan de huisartsenpraktijk, ziekenhuisopnames en poliklinieken. Een recent onderzoek toonde aan dat patiënten met drie chronische aandoeningen vijf keer per maand gezondheidswerkers bezoeken en 50-71 uur per maand besteden aan gezondheidsgerelateerde activiteiten. Onderzoek naar de afgeleide effecten van multimorbiditeit is echter schaars en het onderzoek richt zich voornamelijk op gezondheidsdiensten. Multimorbide patiënten ervaren en worden in werkelijkheid blootgesteld aan een gebrek aan coördinatie, gebrek aan interdisciplinaire communicatie en algeheel slecht zorgmanagement. Individuele middelen en prioriteiten in het dagelijks leven spelen een dominante rol bij het navigeren door de spanning tussen het dagelijks leven en het gezondheidszorgsysteem. Dit is vaak extreem veeleisend voor patiënten om erin te navigeren.

Nationale en internationale gezondheidszorg is georganiseerd en gericht als gespecialiseerde, monodiagnostische inspanningen voor afzonderlijke ziekten, wat leidt tot een gebrek aan coördinatie en het niet integreren van multidisciplinaire patiënttrajecten. Uit Deens onderzoek blijkt dat de huisartspraktijk wordt uitgedaagd door onvoldoende samenwerking tussen professionals die betrokken zijn bij de behandeling. Desondanks bestaat er beperkt bewijs van initiatieven die gericht zijn op het verbeteren van de zorg voor multimorbide patiënten. Eerdere initiatieven omvatten het actief laten participeren van patiënten in hun ziekte, het creëren van inzicht in de ziekte, het betrekken van casemanagers, gedeelde medische afspraken voor patiënten, samenwerkingsmodellen en communicatietechnologie. Er zijn ook weinig lopende onderzoeken die zich richten op interventies voor multimorbide patiënten.

Concluderend, het bewijs is schaars over gezamenlijke benaderingen gericht op multimorbide patiënten en over het organiseren van gezondheidszorgsystemen om hieraan tegemoet te komen.

Doelstellingen en hypothesen Hypothese 1 Multimorbide patiënten hebben veel contacten met poliklinieken en worden gekarakteriseerd als oudere patiënten met veelvoorkomende chronische ziekten, een gecompliceerd ziektebeeld en frequente gebruikers van zorgvoorzieningen.

Doelstelling 1: Het identificeren van chronische multimorbide patiënten en het analyseren van hun gebruik van twee of meer poliklinieken, hun algemeen gebruik van zorggebruik en hun ziektepatroon en -kenmerken.

Hypothese 2: Het is haalbaar om meerdere polikliniektrajecten om te vormen tot één multidisciplinair ambulant traject en hier een organisatie omheen te structureren.

Doelstelling 2: Een innovatieve organisatiestructuur ontwikkelen rond een multidisciplinair ambulant traject voor multimorbide patiënten en deze testen.

Hypothese 3: Patiënten en zorgprofessionals vinden het voordelig om polikliniekbezoeken voor multimorbide patiënten om te zetten naar een multidisciplinair ambulant traject en het gebruik van middelen zal afnemen.

Doelstelling 3: Fase III testen van een multidisciplinair ambulant traject en voorlopig de effecten evalueren bij patiënten en gezondheidswerkers en op het gebruik van middelen.

Materialen en methodes

Doelstelling 1:

In een nationale cross-sectionele studie worden gegevens over multimorbide patiënten verkregen met behulp van gevalideerde Deense registers, verwerkt met externe toegang tot Statistics Denmark.

Inclusiecriteria:

• Patiënten bij wie meer dan één chronische ziekte is vastgesteld
• Gezien in meer dan één polikliniek (binnen 18 maanden, 12 maanden, 6 maanden, 3 maanden)
• ≥18 jaar.

Blootstelling en resultaten: Primaire blootstelling betreft chronische ziekten die voorkomen bij multimorbide patiënten met a priori classificatie. Op basis van diagnoses (geselecteerde diagnoses gekozen uit eerdere studies), worden klinische, sociaal-demografische kenmerken en de behoefte aan gezondheidszorg onderzocht. We willen aantonen hoe deze blootstellingen zijn verdeeld door het aantal gelijktijdige poliklinische bezoeken binnen verschillende tijdsintervallen van 18 maanden, 12 maanden, 6 maanden, 3 maanden.

Doelstelling 2:

In een haalbaarheidsontwerp zal worden ingezet op het opzetten van een innovatief multidisciplinair ambulant traject op basis van aanbevelingen voor complexe ingrepen in het gezondheidssysteem. Het gaat om het proces van het gaan van een conceptuele naar een operationele opstelling.

Werkwijze: Op de Universitaire Onderzoekskliniek Innovatieve Patiënttrajecten wordt een multidisciplinair ambulant traject ingericht. Door middel van literatuuronderzoek en opinies van specialisten, interviews, zal de interventie bestaan ​​uit twee of meer disciplines die samenwerken bij het opstellen van een behandelplan voor de patiënt. Er wordt gebruik gemaakt van een proceshandboek van de afzonderlijke fasen en een participatieve samenwerkingsaanpak. Een stuurgroep zal plastic biologische groepen betrekken (zorgprofessionals, patiënten, huisartsen), die samen met het taskforceteam van het ziekenhuis (centrummanagement, senior zorgprofessionals, vertegenwoordigers van kwaliteitsontwikkeling) een bijdrage zullen leveren door middel van procesondersteuning.

Blootstelling en resultaten: in het multidisciplinaire ambulante traject werken zorgprofessionals samen tussen medische specialismen en onderzoeken die zijn verzameld voor één gezamenlijk gesprek met de patiënt. Er wordt een geïntegreerd ontslagoverzicht naar de huisartsenpraktijk gestuurd. De exacte opzet en samenstelling van het multidisciplinaire ambulante traject is onderdeel van het haalbaarheidsonderzoek. Er worden interviews gehouden met patiënten en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg om hun ervaring met het traject te beoordelen. Ook wordt er een procesevaluatie gemaakt.

Studie 3: Fase III testen van een multidisciplinair ambulant traject en voorlopige evaluatie van de effecten bij patiënten en zorgprofessionals en op het gebruik van middelen.

In een prospectieve studie met difference-in-difference analyse wordt een cohort van multimorbide patiënten op de polikliniek opgenomen op basis van de samenstelling uit de haalbaarheidsstudie.

Exposure: het nieuw opgerichte multidisciplinaire ambulante traject. Uitkomsten: In gepaarde metingen worden Patient Reported Experience Measures (PREM) vastgelegd in vragenlijsten voordat en nadat trajecten in conventionele monodisciplinaire poliklinieken worden omgezet naar trajecten in het multidisciplinaire poliklinische traject. Vragenlijsten worden samengesteld op basis van de literatuur van bestaande, gevalideerde vragenlijsten en aangevuld met ad hoc vragen wanneer er geen bestaande vragenlijst bestaat). Vragenlijsten worden opgesteld in het verwerkingsprogramma REDCap en verzonden via "e-boks" samengevoegd met doc2mail waar antwoorden via een link rechtstreeks in REDCap worden ingevoerd. Vragenlijsten worden ook per brief verzonden.

Het cohort wordt gedurende een jaar gevolgd voor het verzamelen van gegevens over het zorggebruik (bijv. opnames, bezoeken aan poliklinieken, ingewisselde recepten, contacten met de huisartsenpraktijk of spoedeisende hulp, ziekenhuisactiviteiten/onderzoeken). Een controlegroep van patiënten uit andere ziekenhuizen met trajecten in poliklinieken wordt gematcht op geslacht, leeftijd, ziekte, comorbiditeit en ziekteduur. Een jaar voor de indexeringsdatum (eerste consult nieuwe traject) wordt een verschil-in-verschilvergelijking gemaakt op het zorggebruik. Gegevens worden opgehaald uit nationale registers.