Multidisciplinární ambulantní cesta

Souvislosti Pacienti s komplexními chronickými mnohočetnými onemocněními představují stále větší výzvu a je zapotřebí více poznatků o efektivní praxi založené na důkazech. V Dánsku a ve zbytku světa vedly zlepšené zdravotní péče, veřejné zdraví a zvýšené zaměření na včasnou diagnostiku ke zvýšení průměrné délky života, což má za následek rostoucí populaci starších lidí žijících s vícenásobnými dlouhodobými stavy (multimorbidita). Dnes každý čtvrtý Dán trpí více než jedním souběžným chronickým nebo závažným onemocněním, u osob starších 65 let se odhaduje na 60 %. Multimorbidita je častější u žen, stoupá s klesajícím sociálním statusem a je spojena s horší kvalitou života. S rostoucím podílem multimorbidních pacientů bude narůstat prevalence polyfarmacie. Multisymptomatický a komplikovaný vzorec onemocnění se vztahuje jak na fyzické, tak na duševní onemocnění, multiplikační účinky mohou vytvořit potřebu, aby lidé v různých specializacích spolupracovali. Dřívější studie ukazují, že nejčastější chronická onemocnění jsou cukrovka, kardiovaskulární onemocnění, rakovina, chronická obstrukční plicní nemoc a astma. Komorbidní onemocnění mají tendenci se sdružovat a interagovat, například CHOPN a diabetes jsou často pozorovány v kombinaci s kardiovaskulárním onemocněním.

Každodenní život multimorbidních pacientů ovlivňuje konzumace léků, časté návštěvy praktického lékaře, hospitalizace a ambulance. Nedávná studie ukázala, že pacienti se třemi chronickými onemocněními navštěvují zdravotníky pětkrát měsíčně a tráví 50–71 hodin měsíčně činnostmi souvisejícími se zdravím. Studií o odvozených účincích multimorbidity je však málo a výzkum se zaměřuje především na zdravotnické služby. Multimorbidní pacienti zažívají a jsou ve skutečnosti vystaveni nedostatku koordinace, nedostatku mezioborové komunikace a celkově špatnému řízení péče. Individuální zdroje a priority v každodenním životě hrají dominantní roli při zvládání napětí mezi každodenním životem a systémem zdravotní péče. To je pro pacienty často extrémně náročné na navigaci.

Národní a mezinárodní zdravotní péče je organizována a zacílena jako specializované, monodiagnostické úsilí pro jednotlivá onemocnění, což vede k nedostatečné koordinaci a selhání integrace multidisciplinárních trajektorií pacientů. Dánský výzkum ukazuje, že všeobecnou praxi ohrožuje nedostatečná spolupráce mezi odborníky zapojenými do léčby. Navzdory tomu existují omezené důkazy o iniciativách zaměřených na zlepšení péče o multimorbidní pacienty. Předchozí iniciativy zahrnují přimět pacienty, aby se aktivněji podíleli na jejich onemocnění, vytváření náhledu na onemocnění, zapojení případových manažerů, pacienty sdílené lékařské schůzky, modely spolupráce a komunikační technologie. Současných probíhajících studií zaměřených na intervence u multimorbidních pacientů je také málo.

Závěrem lze říci, že důkazů o přístupech založených na spolupráci zaměřených na multimorbidní pacienty ao organizaci systémů zdravotní péče, které by tomu vyhověly, je málo.

Cíle a hypotézy Hypotéza 1 Multimorbidní pacienti mají četné kontakty na ambulance a jsou charakterizováni jako starší pacienti s běžnými chronickými onemocněními, komplikovaným vzorcem onemocnění a častými uživateli využívání zdravotní péče.

Cíl 1: Identifikovat chronické multimorbidní pacienty a analyzovat jejich využívání dvou a více ambulancí, jejich obecné využití využití zdravotní péče a jejich charakter a charakteristiky onemocnění.

Hypotéza 2: Je možné převést několik ambulantních cest na jednu multidisciplinární ambulantní dráhu a kolem ní strukturovat organizaci.

Cíl 2: Vyvinout inovativní organizační strukturu kolem multidisciplinární ambulantní cesty pro multimorbidní pacienty a pilotně ji otestovat.

Hypotéza 3: Pacienti a zdravotníci považují za výhodné převést ambulantní návštěvy u multimorbidních pacientů na multidisciplinární ambulantní cestu a sníží se využití zdrojů.

Cíl 3: Fáze III otestovat multidisciplinární ambulantní cestu a předběžně vyhodnotit účinky na pacienty a zdravotníky a na využití zdrojů.

Materiály a metody

Cíl 1:

V národní průřezové studii jsou data o multimorbidních pacientech získávána pomocí validovaných dánských registrů, zpracovávaných se vzdáleným přístupem do Statistics Denmark.

Kritéria pro zařazení:

• Pacienti, u kterých je diagnostikováno více než jedno chronické onemocnění
• Viděno na více než jedné ambulanci (do 18 měsíců, 12 měsíců, 6 měsíců, 3 měsíců)
• ≥18 let.

Expozice a výsledky: Primární expozice představuje chronická onemocnění vyskytující se u multimorbidních pacientů s apriorní klasifikací. Na základě diagnóz (vybrané diagnózy vybrané z předchozích studií) jsou zkoumány klinické, sociodemografické charakteristiky a potřeba zdravotní péče. Chceme ukázat, jak jsou tyto expozice rozloženy počtem souběžných ambulantních návštěv v různých časových intervalech 18 měsíců, 12 měsíců, 6 měsíců, 3 měsíce.

Cíl 2:

V rámci návrhu proveditelnosti bude úsilí věnováno vytvoření inovativní multidisciplinární ambulantní cesty založené na doporučeních pro komplexní intervence ve zdravotnickém systému. Zahrnuje proces přechodu od koncepčního k provoznímu nastavení.

Postup: Na Univerzitní výzkumné klinice pro inovativní cesty pacientů bude zřízena multidisciplinární ambulantní dráha. Prostřednictvím přehledu literatury a názorů specialistů, rozhovorů bude intervence sestávat ze dvou nebo více oborů spolupracujících na stanovení léčebného plánu pro pacienta. Bude použit procesní manuál jednotlivých fází a participativní kooperativní přístup. Řídící skupina bude zahrnovat plastové organické skupiny (zdravotníci, pacienti, praktičtí lékaři), které budou přispívat spolu s týmem pracovní skupiny nemocnice (vedení centra, vedoucí zdravotníci, zástupci rozvoje kvality) prostřednictvím podpory procesů.

Expozice a výsledky: V multidisciplinární ambulantní dráze budou zdravotníci spolupracovat mezi lékařskými specializacemi a vyšetřeními shromážděnými pro jedno společné setkání s pacientem. Všeobecnému praktickému lékaři se zasílá integrované shrnutí propouštění. Přesná struktura a složení multidisciplinární ambulantní dráhy je součástí studie proveditelnosti. Rozhovory jsou vedeny s pacienty a zdravotníky, aby se posoudily jejich zkušenosti s touto cestou. Provádí se také hodnocení procesu.

Studie 3: Testovat ve fázi III multidisciplinární ambulantní cestu a předběžně vyhodnotit účinky na pacienty a zdravotnické pracovníky a na využití zdrojů.

V prospektivní studii s analýzou rozdílů v rozdílech je zahrnuta kohorta multimorbidních pacientů sledovaných v ambulantních klinikách na základě složení ze studie proveditelnosti.

Expozice: Nově zavedená multidisciplinární ambulantní cesta. Výsledky: Při párových měřeních jsou v dotaznících zaznamenávána měření pacientem hlášených zkušeností (PREM) před a po převedení trajektorií v konvenčních monodisciplinárních ambulancích na trajektorie v multidisciplinární ambulantní dráze. Dotazníky jsou sestavovány podle literatury existujících, ověřených dotazníků a doplněny o ad hoc otázky, pokud žádný existující dotazník neexistuje). Dotazníky se zakládají ve zpracovatelském programu REDCap a zasílají se prostřednictvím „e-booků“ sloučených s doc2mail, kde se odpovědi zadávají přímo do REDCap prostřednictvím odkazu. Dotazníky budou zasílány také dopisem.

Kohorta bude sledována po dobu jednoho roku za účelem sběru dat o využití zdravotní péče (např. příjmy, návštěvy ambulancí, uplatněné recepty, kontakty na praktické nebo záchranné služby, činnost nemocnice/vyšetření). Kontrolní skupina pacientů z jiných nemocnic s trajektoriemi v ambulancích odpovídá pohlaví, věku, onemocnění, komorbiditě a délce onemocnění. Porovnání rozdílů v rozdílech se provádějí u využití zdravotní péče jeden rok před datem indexu (první konzultace s novou cestou). Údaje jsou získávány z národních registrů.