Um Caminho Ambulatorial Multidisciplinar

Contexto Pacientes com múltiplas doenças crônicas complexas constituem um desafio crescente e é necessário um conhecimento mais baseado em evidências da prática eficaz. Na Dinamarca e no resto do mundo, a melhoria dos cuidados de saúde, a saúde pública e o aumento do foco no diagnóstico precoce levaram ao aumento da expectativa de vida, resultando em uma população crescente de idosos vivendo com múltiplas condições de longo prazo (multimorbidade). Hoje, um em cada quatro dinamarqueses sofre de mais de uma doença crônica ou grave concomitante, estimada em 60% para pessoas com mais de 65 anos. A multimorbidade é mais prevalente em mulheres, aumenta com o declínio do status social e está associada a pior qualidade de vida. Com uma proporção crescente de pacientes multimórbidos, a prevalência de polifarmácia aumentará. Um padrão de doença multissintomático e complicado se aplica a doenças físicas e mentais, efeitos multiplicativos podem criar a necessidade de pessoas de diferentes especialidades trabalharem juntas. Estudos anteriores mostram que as doenças crônicas mais comuns são diabetes, doenças cardiovasculares, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma. Doenças comórbidas tendem a se compor e interagir, por exemplo, DPOC e diabetes são frequentemente vistos em combinação com doenças cardiovasculares.

A vida cotidiana dos pacientes multimórbidos é influenciada pelo consumo de medicamentos, visitas frequentes à clínica geral, internações e ambulatórios. Um estudo recente mostrou que pacientes com três condições crônicas visitam profissionais de saúde cinco vezes por mês e gastam de 50 a 71 horas por mês em atividades relacionadas à saúde. No entanto, os estudos sobre os efeitos derivados da multimorbidade são escassos e o foco da pesquisa está principalmente nos serviços de saúde. Os pacientes multimórbidos experimentam e estão, na realidade, expostos à falta de coordenação, falta de comunicação interdisciplinar e má gestão geral dos cuidados. Recursos individuais e prioridades na vida cotidiana desempenham um papel dominante na navegação da tensão entre a vida cotidiana e o sistema de saúde. Isso geralmente é extremamente exigente para os pacientes navegarem.

Os cuidados de saúde nacionais e internacionais são organizados e direcionados como esforços especializados e monodiagnósticos para doenças únicas, levando à falta de coordenação e falha na integração das trajetórias multidisciplinares dos pacientes. A pesquisa dinamarquesa mostra que a prática geral é desafiada pela colaboração insuficiente entre os profissionais envolvidos no tratamento. Apesar disso, existem evidências limitadas de iniciativas destinadas a melhorar o atendimento a pacientes multimórbidos. Iniciativas anteriores envolvem fazer com que os pacientes participem mais ativamente de sua doença, criando insights sobre a doença, envolvendo gerentes de caso, consultas médicas compartilhadas pelo paciente, modelos colaborativos e tecnologia de comunicação. Os estudos atuais em andamento com foco em intervenções para pacientes multimórbidos também são poucos.

Em conclusão, as evidências são escassas sobre abordagens colaborativas direcionadas a pacientes multimórbidos e sobre a organização dos sistemas de saúde para acomodar isso.

Objetivos e hipóteses Hipótese 1 Os doentes multimórbidos têm numerosos contactos com ambulatórios e caracterizam-se por serem doentes idosos com doenças crónicas comuns, um padrão de doença complicado e utilizadores frequentes de serviços de saúde.

Objectivo 1: Identificar doentes multimórbidos crónicos e analisar a sua utilização de dois ou mais ambulatórios, a sua utilização geral de serviços de saúde e o padrão e características da sua doença.

Hipótese 2: É viável converter vários percursos ambulatoriais em um percurso ambulatorial multidisciplinar e estruturar uma organização em torno dele.

Objetivo 2: Desenvolver uma estrutura organizacional inovadora em torno de um percurso ambulatorial multidisciplinar para pacientes multimórbidos e testá-lo como piloto.

Hipótese 3: Pacientes e profissionais de saúde acham vantajoso converter as consultas ambulatoriais para pacientes multimórbidos para um ambulatório multidisciplinar, e o uso de recursos será menor.

Objetivo 3: Testar a fase III de um percurso ambulatorial multidisciplinar e avaliar preliminarmente os efeitos em pacientes e profissionais de saúde e na utilização de recursos.

Materiais e métodos

Objetivo 1:

Em um estudo transversal nacional, os dados sobre pacientes multimórbidos são obtidos usando registros dinamarqueses validados, processados ​​com acesso remoto ao Statistics Denmark.

Critério de inclusão:

• Pacientes diagnosticados com mais de uma doença crônica
• Visto em mais de um ambulatório (dentro de 18 meses, 12 meses, 6 meses, 3 meses)
• ≥18 anos de idade.

Exposição e desfechos: A exposição primária constitui doenças crônicas que ocorrem em pacientes multimórbidos com classificação a priori. Com base nos diagnósticos (diagnósticos selecionados de estudos anteriores), são investigadas as características clínicas, sociodemográficas e a necessidade de cuidados de saúde. Queremos demonstrar como essas exposições são distribuídas pelo número de consultas ambulatoriais concomitantes em diferentes intervalos de tempo de 18 meses, 12 meses, 6 meses, 3 meses.

Objetivo 2:

Em um projeto de viabilidade, esforços serão dedicados à criação de um percurso ambulatorial multidisciplinar inovador com base em recomendações para intervenções complexas no sistema de saúde. Envolve o processo de passar de uma configuração conceitual para uma configuração operacional.

Procedimento: Será estabelecido um percurso ambulatorial multidisciplinar na University Research Clinic for Innovative Patient Pathways. Por meio de revisão de literatura e opiniões de especialistas, entrevistas, a intervenção consistirá em duas ou mais disciplinas colaborando no estabelecimento de um plano de tratamento para o paciente. Será utilizado um manual de processo das fases individuais e uma abordagem cooperativa participativa. Um grupo diretor envolverá grupos orgânicos plásticos (profissionais de saúde, pacientes, clínicos gerais), que contribuirão com a equipe da força-tarefa do hospital (gestão do centro, profissionais de saúde sênior, representantes do desenvolvimento da qualidade) por meio de suporte ao processo.

Exposição e resultados: No percurso ambulatorial multidisciplinar, os profissionais de saúde irão colaborar entre especialidades médicas e exames reunidos para um encontro conjunto com o paciente. Um resumo de alta integrado é enviado para a clínica geral. A estrutura e composição exatas do percurso ambulatorial multidisciplinar fazem parte do estudo de viabilidade. Entrevistas são realizadas em pacientes e profissionais de saúde para avaliar sua experiência com o caminho. Também é feita uma avaliação do processo.

Estudo 3: Testar a fase III de um percurso ambulatorial multidisciplinar e avaliar preliminarmente os efeitos em pacientes e profissionais de saúde e na utilização de recursos.

Em um estudo prospectivo com análise de diferenças em diferenças, uma coorte de pacientes multimórbidos atendidos em ambulatórios é incluída com base na composição do estudo de viabilidade.

Exposição: O caminho ambulatorial multidisciplinar recém-estabelecido. Resultados: Em medições pareadas, as Medidas de Experiência Relatadas pelo Paciente (PREM) são registradas em questionários antes e depois que as trajetórias em ambulatórios monodisciplinares convencionais são convertidas em trajetórias no ambulatório multidisciplinar. Os questionários são compilados de acordo com a literatura existente, questionários validados e complementados por questões ad hoc quando não existe questionário existente). Os questionários são configurados no programa de processamento, REDCap e enviados através de "e-boks" mesclados com doc2mail onde as respostas são inseridas diretamente no REDCap através de um link. Os questionários também serão enviados por carta.

A coorte será acompanhada por um ano para coleta de dados sobre utilizações de cuidados de saúde (por exemplo, internações, visitas a consultas externas, receitas resgatadas, contactos com serviços de clínica geral ou de urgência, actividade hospitalar/exames). Um grupo controle de pacientes de outros hospitais com trajetórias em ambulatórios é pareado por sexo, idade, doença, comorbidade e duração da doença. Comparações de diferença em diferença são feitas em utilizações de saúde um ano antes da data do índice (primeira consulta com o novo caminho). Os dados são recuperados de registros nacionais.