Многопрофильный амбулаторный путь

Предыстория Пациенты со сложными хроническими множественными заболеваниями представляют собой растущую проблему, и требуется больше основанных на фактических данных знаний об эффективной практике. В Дании и остальном мире улучшение здравоохранения, общественного здравоохранения и повышенное внимание к ранней диагностике привели к увеличению продолжительности жизни, что привело к росту населения пожилых людей, живущих с множественными хроническими заболеваниями (мультиморбидность). Сегодня каждый четвертый датчанин страдает от более чем одного сопутствующего хронического или тяжелого заболевания, которое, по оценкам, возрастает до 60% среди лиц старше 65 лет. Мультиморбидность чаще встречается у женщин, увеличивается при снижении социального статуса и связана с более низким качеством жизни. С увеличением доли мультиморбидных пациентов будет увеличиваться распространенность полипрагмазии. Многосимптомная и сложная картина заболевания применима как к физическим, так и к психическим заболеваниям, мультипликативные эффекты могут создать потребность в совместной работе людей разных специальностей. Более ранние исследования показывают, что наиболее распространенными хроническими заболеваниями являются диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хроническая обструктивная болезнь легких и астма. Сопутствующие заболевания имеют тенденцию к усугублению и взаимодействию, например, ХОБЛ и диабет часто наблюдаются в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

На повседневную жизнь мультиморбидных больных влияет употребление наркотиков, частое посещение врачей общей практики, госпитализации и амбулаторно-поликлинические мероприятия. Недавнее исследование показало, что пациенты с тремя хроническими заболеваниями посещают медицинских работников пять раз в месяц и тратят от 50 до 71 часа в месяц на деятельность, связанную со здоровьем. Тем не менее, исследования производных эффектов полиморбидности немногочисленны, и основное внимание в исследованиях уделяется, главным образом, службам здравоохранения. Полиморбидные пациенты испытывают и в действительности подвержены отсутствию координации, междисциплинарной коммуникации и общему плохому лечению. Индивидуальные ресурсы и приоритеты в повседневной жизни играют доминирующую роль в преодолении напряженности между повседневной жизнью и системой здравоохранения. Это часто чрезвычайно сложно для пациентов, чтобы ориентироваться в них.

Национальная и международная медицинская помощь организована и нацелена на специализированные монодиагностические усилия по отдельным заболеваниям, что приводит к отсутствию координации и неспособности интегрировать междисциплинарные траектории пациентов. Датские исследования показывают, что общая практика сталкивается с проблемами из-за недостаточного сотрудничества между профессионалами, участвующими в лечении. Несмотря на это, существует ограниченное количество данных об инициативах, направленных на улучшение ухода за пациентами с мультиморбидными состояниями. Предыдущие инициативы включали в себя привлечение пациентов к более активному участию в их болезни, создание понимания болезни, привлечение кейс-менеджеров, совместные медицинские приемы пациентов, совместные модели и коммуникационные технологии. Текущих в настоящее время исследований, посвященных вмешательствам у мультиморбидных пациентов, также немного.

В заключение следует отметить, что данных о совместных подходах, направленных на пациентов с мультиморбидными состояниями, и об организации систем здравоохранения с учетом этого недостаточно.

Цели и гипотезы. Гипотеза 1. Полиморбидные больные имеют многочисленные обращения в амбулаторно-поликлинические учреждения и характеризуются как пожилые пациенты с общими хроническими заболеваниями, сложной картиной заболевания и частыми обращениями за медицинской помощью.

Задача 1: Выявить пациентов с хроническими мультиморбидными состояниями и проанализировать их использование двух или более амбулаторных клиник, их общее использование медицинских услуг, а также характер и характеристики их заболеваний.

Гипотеза 2. Можно преобразовать несколько направлений амбулаторного лечения в одно междисциплинарное направление амбулаторного лечения и структурировать вокруг него организацию.

Задача 2: Разработать инновационную организационную структуру для междисциплинарного амбулаторного лечения полиморбидных пациентов и провести ее пилотное тестирование.

Гипотеза 3. Пациенты и медицинские работники считают выгодным преобразовать амбулаторные визиты для мультиморбидных пациентов в мультидисциплинарный амбулаторный путь, и использование ресурсов снизится.

Задача 3: Фаза III протестировать междисциплинарный амбулаторный подход и предварительно оценить влияние на пациентов и медицинских работников, а также на использование ресурсов.

Материалы и методы

Цель 1:

В национальном кросс-секционном исследовании данные о пациентах с полиморбидными заболеваниями получены с использованием проверенных датских регистров, обработанных с удаленным доступом к Статистическому управлению Дании.

Критерии включения:

• Пациенты, у которых диагностировано более одного хронического заболевания
• Осмотрен более чем в одной амбулаторной клинике (в течение 18 мес, 12 мес, 6 мес, 3 мес)
• ≥18 лет.

Воздействие и исходы: Первичное воздействие представляет собой хронические заболевания, возникающие у мультиморбидных пациентов с априорной классификацией. На основании диагнозов (выбранных диагнозов, выбранных из предыдущих исследований), исследуются клинические, социально-демографические характеристики и потребность в медицинской помощи. Мы хотим продемонстрировать, как эти воздействия распределяются по количеству одновременных амбулаторных посещений в разные временные интервалы 18 месяцев, 12 месяцев, 6 месяцев, 3 месяца.

Цель 2:

В рамках технико-экономического обоснования усилия будут направлены на создание инновационного многопрофильного амбулаторного лечения на основе рекомендаций по комплексным вмешательствам в системе здравоохранения. Он включает в себя процесс перехода от концептуальной к оперативной установке.

Процедура: в Университетской исследовательской клинике инновационных путей лечения будет создан междисциплинарный амбулаторный путь. Благодаря обзору литературы и мнениям специалистов, интервью, вмешательство будет состоять из двух или более дисциплин, сотрудничающих в разработке плана лечения пациента. Будут использоваться руководство по процессу для отдельных этапов и совместный подход. В руководящую группу войдут группы специалистов по пластику и органике (медицинские работники, пациенты, врачи общей практики), которые будут вносить свой вклад вместе с рабочей группой больницы (руководство центра, старшие медицинские работники, представители по развитию качества) посредством поддержки процесса.

Воздействие и исходы: при междисциплинарном амбулаторном лечении медицинские работники будут сотрудничать между медицинскими специальностями и обследованиями, собранными для одной совместной встречи с пациентом. Комплексная выписная книжка направляется в общую практику. Точная структура и состав междисциплинарного амбулаторного лечения является частью технико-экономического обоснования. Интервью проводятся с пациентами и медицинскими работниками, чтобы оценить их опыт использования пути. Также производится оценка процесса.

Исследование 3: Фаза III тестирования междисциплинарного амбулаторного пути и предварительная оценка воздействия на пациентов и медицинских работников, а также на использование ресурсов.

В проспективное исследование с анализом различий в различиях включена когорта полиморбидных пациентов, наблюдаемых в амбулаторных клиниках, на основе состава из технико-экономического обоснования.

Воздействие: недавно созданный междисциплинарный амбулаторный путь. Результаты. В парных измерениях показатели опыта, сообщаемого пациентами (PREM), записываются в анкетах до и после преобразования траекторий в обычных монодисциплинарных амбулаторных клиниках в траектории в многопрофильных амбулаторных путях. Анкеты составляются в соответствии с литературой по существующим проверенным анкетам и дополняются специальными вопросами, если существующих анкет не существует). Анкеты настраиваются в программе обработки REDCap и отправляются через «электронные ящики», объединенные с doc2mail, где ответы вводятся непосредственно в REDCap по ссылке. Анкеты также будут отправлены письмом.

За группой будут наблюдать в течение одного года для сбора данных об использовании медицинских услуг (например, госпитализации, посещения амбулаторных клиник, выкупленные рецепты, обращения к врачам общей практики или службам неотложной медицинской помощи, больничная деятельность/обследования). Контрольная группа пациентов из других стационаров с траекториями в поликлиниках сопоставима по полу, возрасту, заболеванию, сопутствующей патологии и длительности заболевания. Сравнения «разница в разнице» выполняются для использования медицинских услуг за год до индексной даты (первая консультация с новым путем). Данные берутся из национальных реестров.