Et tværfagligt ambulant forløb

Baggrund Patienter med komplekse kroniske multipelsygdomme udgør en stigende udfordring, og der kræves mere evidensbaseret viden om effektiv praksis. I Danmark og resten af ​​verden har forbedret sundhedsvæsen, folkesundhed og øget fokus på tidlig diagnosticering ført til stigninger i den forventede levetid, hvilket resulterer i en voksende befolkning af ældre mennesker, der lever med flere langsigtede lidelser (multimorbiditet). I dag lider hver fjerde dansker af mere end én samtidig kronisk eller alvorlig sygdom, skønnet at stige til 60 % for personer over 65 år. Multimorbiditet er mere udbredt hos kvinder, stiger med faldende social status og er forbundet med dårligere livskvalitet. Med en stigende andel af multimorbide patienter vil forekomsten af ​​polyfarmaci stige. Et multisymptomatisk og kompliceret sygdomsmønster gælder både fysisk og psykisk sygdom, multiplikative effekter kan skabe behov for, at mennesker inden for forskellige specialer arbejder sammen. Tidligere undersøgelser viser, at de mest almindelige kroniske sygdomme er diabetes, hjerte-kar-sygdomme, cancer, kronisk obstruktiv lungesygdom og astma. Komorbide sygdomme har en tendens til at sammensætte og interagere, for eksempel ses KOL og diabetes ofte i kombination med hjerte-kar-sygdomme.

Multimorbide patienters hverdag er præget af medicinforbrug, hyppige besøg i almen praksis, indlæggelser og ambulatorier. En nylig undersøgelse viste, at patienter med tre kroniske lidelser besøger sundhedspersonale fem gange om måneden og bruger 50-71 timer om måneden på sundhedsrelaterede aktiviteter. Undersøgelser af afledte effekter af multimorbiditet er imidlertid sparsomme, og forskningsfokus er primært placeret på primært sundhedsydelser. Multimorbide patienter oplever og er i realiteten udsat for manglende koordinering, manglende tværfaglig kommunikation og generelt dårlig plejeledelse. Individuelle ressourcer og prioriteringer i hverdagen spiller en dominerende rolle i at navigere i spændingen mellem hverdagen og sundhedsvæsenet. Dette er ofte ekstremt krævende for patienter at navigere i.

Nationalt og internationalt sundhedsvæsen er organiseret og målrettet som specialiserede monodiagnostiske indsatser for enkeltsygdomme, der fører til manglende koordinering og manglende integration af tværfaglige patientforløb. Dansk forskning viser, at almen praksis er udfordret af utilstrækkeligt samarbejde mellem professionelle involveret i behandlingen. På trods af dette er der begrænset evidens for initiativer, der sigter mod at forbedre behandlingen af ​​multimorbide patienter. Tidligere initiativer går ud på at få patienterne til at tage mere aktiv del i deres sygdom, skabe sygdomsindsigt, inddrage sagsbehandlere, patientdelte lægeaftaler, samarbejdsmodeller og kommunikationsteknologi. Nuværende igangværende undersøgelser med fokus på interventioner til multimorbide patienter er også få.

Som konklusion er evidensen sparsom på samarbejdstilgange rettet mod multimorbide patienter og om organisering af sundhedssystemer for at imødekomme dette.

Mål og hypoteser Hypotese 1 Multimorbide patienter har talrige kontakter til ambulatorier og karakteriseres som værende ældre patienter med almindelige kroniske sygdomme, et kompliceret sygdomsmønster og hyppige brugere af sundhedsydelser.

Mål 1: At identificere kroniske multimorbide patienter og analysere deres brug af to eller flere ambulatorier, deres generelle brug af sundhedsvæsenets anvendelser og deres sygdomsmønster og karakteristika.

Hypotese 2: Det er muligt at konvertere flere ambulatorieforløb til ét multidisciplinært ambulatorium og at strukturere en organisation omkring det.

Mål 2: At udvikle en innovativ organisationsstruktur omkring et multidisciplinært ambulant forløb for multimorbide patienter og at pilotteste det.

Hypotese 3: Patienter og sundhedspersonale finder det fordelagtigt at konvertere ambulante besøg for multimorbide patienter til et multidisciplinært ambulant forløb, og ressourceforbruget vil falde.

Mål 3: At fase-III teste et multidisciplinært ambulant forløb og foreløbig vurdere effekterne hos patienter og sundhedsprofessionelle og på ressourceudnyttelsen.

Materialer og metoder

Mål 1:

I et nationalt tværsnitsstudie indhentes data om multimorbide patienter ved hjælp af validerede danske registre, behandlet med fjernadgang til Danmarks Statistik.

Inklusionskriterier:

• Patienter, der er diagnosticeret med mere end én kronisk sygdom
• Ses i mere end ét ambulatorium (inden for 18 måneder, 12 måneder, 6 måneder, 3 måneder)
• ≥18 år.

Eksponering og resultater: Primær eksponering udgør kroniske sygdomme, der forekommer hos multimorbide patienter med klassificering a priori. Ud fra diagnoser (udvalgte diagnoser valgt fra tidligere undersøgelser), undersøges kliniske, sociodemografiske karakteristika og behovet for sundhedspleje. Vi ønsker at demonstrere, hvordan disse eksponeringer er fordelt på antallet af samtidige ambulante besøg inden for forskellige tidsintervaller på 18 måneder, 12 måneder, 6 måneder, 3 måneder.

Mål 2:

I et feasibility-design vil indsatsen blive afsat til at etablere et innovativt multidisciplinært ambulant forløb baseret på anbefalinger til komplekse indsatser i sundhedssystemet. Det involverer processen med at gå fra et konceptuelt til et operationelt setup.

Procedure: Et multidisciplinært ambulant forløb vil blive etableret på Universitetets Forskningsklinik for Innovative Patientforløb. Gennem litteraturgennemgang og specialistudtalelser, interviews vil interventionen bestå af, at to eller flere discipliner samarbejder om at etablere en behandlingsplan for patienten. Der vil blive anvendt en procesmanual over de enkelte faser og en deltagende samarbejdstilgang. En styregruppe vil involvere organiske plastgrupper (sundhedspersonale, patienter, praktiserende læger), som vil bidrage sammen med sygehusets task force team (centerledelse, senior sundhedspersonale, repræsentanter for kvalitetsudvikling) gennem processtøtte.

Eksponering og resultater: I det tværfaglige ambulante forløb vil sundhedspersonalet samarbejde mellem medicinske specialer og undersøgelser samlet til ét fælles møde med patienten. En integreret udskrivningsoversigt sendes til almen praksis. Den præcise struktur og sammensætning af det tværfaglige ambulante forløb er en del af forundersøgelsen. Der gennemføres interviews med patienter og sundhedspersonale for at vurdere deres oplevelse med forløbet. Der foretages også en procesevaluering.

Undersøgelse 3: At fase-III teste et multidisciplinært ambulant forløb og at foreløbig evaluere effekterne hos patienter og sundhedspersonale og på ressourceudnyttelsen.

I et prospektivt studie med difference-in-difference-analyse indgår en kohorte af multimorbide patienter set i ambulatorier baseret på sammensætningen fra forundersøgelsen.

Eksponering: Det nyetablerede tværfaglige ambulante forløb. Resultater: I parvise målinger registreres Patient Reported Experience Measures (PREM) i spørgeskemaer før og efter forløb i konventionelle monodisciplinære ambulatorier er konverteret til forløb i det multidisciplinære ambulatorium. Spørgeskemaer er udarbejdet i henhold til litteraturen af ​​eksisterende, validerede spørgeskemaer og suppleret med ad hoc spørgsmål, når der ikke eksisterer et eksisterende spørgeskema). Spørgeskemaer opsættes i behandlingsprogrammet, REDCap og sendes gennem "e-boks" sammenlagt med doc2mail hvor svar indtastes direkte i REDCap via et link. Spørgeskemaer vil også blive sendt pr. brev.

Kohorten vil blive fulgt i et år til dataindsamling om sundhedsydelser (f.eks. indlæggelser, besøg på ambulatorier, indløste recepter, kontakter til almen praksis eller akutlæge, sygehusaktivitet/undersøgelser). En kontrolgruppe af patienter fra andre hospitaler med forløb i ambulatorier matches efter køn, alder, sygdom, komorbiditet og sygdomslængde. Forskel-i-forskel-sammenligninger foretages på sundhedsudnyttelse et år før indeksdatoen (første konsultation med det nye forløb). Data hentes fra nationale registre.