加强癌症预防和控制途径-Native Health Initiative

美国印第安人 (AI) 和白人在对早期筛查有反应的癌症（即乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌）方面的癌症发病率、死亡率和生存率持续存在差异。 1990 年至 2009 年间，根据美国合同医疗服务交付区县的数据，美洲印第安人/阿拉斯加原住民与白人相比，这些癌症的死亡率/发病率明显更高（乳腺癌：1.22，结直肠癌：1.16，宫颈：1.36)，表明存活率较差。 新墨西哥州 (NM) 的 AI 也存在巨大的癌症差异。 2010-2014 年间，AI 与白人相比，宫颈癌（7.9 对 6.9）和结直肠癌（男性：46.5 对 35.2；男性：46.5 对 35.2； 女性：29.2 对 28.2）癌症，宫颈癌（3.7 对 1.3）和结直肠癌（仅限男性；18.9 对 15.6）死亡率更高 癌症。 AI 更有可能接受所有 3 种筛查可检测癌症的晚期（即局部或远处）癌症诊断。 与其他种族/族裔群体相比，AI 的癌症筛查率最低。 在新墨西哥州，印第安卫生服务 (IHS) 阿尔伯克基地区列出的 AI 的筛查率大大低于该州的白人人口。 AI 的筛查率为：乳腺癌（58.5%，52-64 岁的女性）、结直肠癌（41.9%，50-75 岁的女性）和宫颈癌（63.9%，24-64 岁的女性）；而白人的筛查率为：乳腺癌（70.0%，50-74 岁）、结直肠癌（69.2%，50-75 岁）和宫颈癌（77.8%，21-65 岁的女性）。

社区预防服务工作组的社区预防服务指南（“社区指南”）推荐基于证据的多组分干预策略，以促进乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌筛查。 多组分干预结合了多种方法，以增强社区对筛查服务的需求和获取，以及提供者提供的筛查服务。 有证据表明，结合 3 种策略的方法或结合增加社区需求和获取的方法的干预措施可最大程度地提高筛查率。

总体目标是根据美国预防服务工作组推荐的指南，开发和试点测试文化和语言上适当的干预措施，以加强适合年龄和风险的乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌筛查。 目标是：

目标 1. 继续促进祖尼部落领导、利益相关者、祖尼印第安人健康服务综合健康中心和 UNM 综合癌症中心之间可持续的多向参与式合作（通过部落咨询小组 (TAP) 的“社区合作”） UNMCCC) 研究人员加强社区参与的癌症控制培训、教育和研究。

目标 2. 通过参与 TAP 使用参与式方法，最终确定多层次/多组件干预策略，以增加提供者交付、社区访问和社区对筛查可检测癌症的需求。

目标 3. 试点测试（使用阶梯楔形试验设计和定性方法）多层次/多成分的文化和语言适当干预策略对结果的影响，例如：对筛选实践的影响；实施的可行性和干预措施的可接受性；和干预的成本效益。

目标 4. 传播根据目标非科学和科学受众（即 TAP、部落领袖、Zuni 社区、Zuni IHS 医疗保健提供者；NM 机构发展奖 (IDeA) 年度网络生物医学研究卓越研讨会和国家网络）的需求量身定制的研究结果会议与会者和同行评审的出版物）。

协议 A. 目标 1-促进社区协作 (TAP) 程序-促进社区协作：由 9 名成员组成的社区协作部落咨询小组代表祖尼部落领导、祖尼利益相关者和当地组织（即健康和保健计划主管） 、社区卫生代表 [CHRs]、癌症幸存者）、医疗保健提供者（即 Zuni IHS 综合健康中心，以下简称“健康中心”）和 UNMCCC 研究人员。 TAP 确保积极的社区参与和非等级合作模式。 TAP 带来了部落卫生优先事项和政策、文化和语言敏感性、干预措施的制定和实施、学生和 CHR 的教育和培训需求以及医疗保健服务提供方面的专业知识。 TAP 将每季度召开一次会议，或在必要时更频繁地召开会议。

B. 目标 2 - 最终确定多层次/多组分干预策略程序 - 最终确定干预策略：为了最终确定干预，调查人员将：(a) 将通过正在进行的研究收集的数据与社区指南的循证策略建议进行映射，以加强癌症筛查； (b) 为 3 种屏幕可检测的癌症开发小型媒体。

B1. TAP 的数据映射和参与性参与：研究人员将映射并呈现数据以及社区指南中基于证据的建议，以供 TAP 参与输入适当的多层次/多组分干预策略，以加强筛查。 这些数据是通过先前的研究收集的，包括对可用于提供筛查服务的资源的环境扫描，以及结构/系统级促进者和提供筛查的障碍，以及对癌症相关知识、态度、筛查实践和筛查障碍的定性和定量评估在祖尼普韦布洛。

根据社区指南，干预模型的总体重点是分为 3 类的干预策略。 首先，通过减少结构性/系统性障碍（例如，减少行政障碍、患者导航、协助预约安排、设置替代筛查地点和修改筛查门诊时间）来增加社区访问。 其次，使用文化、语言和健康素养适当的团体教育、一对一教育、客户提醒和激励、大众媒体和小型媒体（即教育手册）来增加社区需求。 第三，通过改进提供者推荐、提供者提醒/召回系统和共享决策工具，增加提供者筛查服务的交付。 有证据表明，将每个类别的策略组合起来会产生更大的效果。 研究人员将与 TAP 共同合作，选择基于证据的干预策略（至少 2 个 [最好是所有 3 个] 类别中的至少 1 个策略），这些策略可以最好地解决通过定性和定量研究确定的障碍，可以利用现有资源健康中心，满足祖尼人的抗癌需求。

B2.开发小型媒体：研究人员将开发有关 3 种癌症的小型媒体（即教育手册）。 社区指南推荐的增加筛查需求和获取筛查的策略需要能够了解癌症风险、筛查益处、卫生系统导航——所有这些都是为了做出明智的决定并采取适当的行动。 调查人员会利用小媒体来传达这些信息。 调查人员将在小型媒体中实施多层次健康结果框架 (MHOF) 结构，例如知识、易感性、严重程度、规范和自我效能，并使用材料的适用性评估和材料的可理解性 (SAM) 记录健康素养+CAM) 仪器。

1. 研究设计：定性设计，使用焦点小组方法
2. 研究人群：50-75 岁的祖尼男性和 21-75 岁的祖尼女性
3. 招聘对象：约30-36名合资格人士（假设减员）
4. 招聘方式： 目的抽样法
5. 程序：进行三个焦点小组，每个小组由 6 到 8 名参与者组成。 每个会议将举行大约两个小时。 在开始讨论之前，参与者将提供知情同意并完成一项收集社会人口统计信息的调查。 这些焦点小组的目的是最终确定干预的教育材料，确保它们在文化上是适当的，并包含可操作指导研究理论 (MHOF) 的各种结构的信息。
6. 数据分析：每个团队成员将独立阅读成绩单，并根据每个领域创建个人摘要。 然后，调查人员将作为一个小组开会审查摘要，并通过比较/对比观察结果的过程，调查人员会将输入提炼成一系列建议，调查人员将从这些建议中修改 3 个小册子。 在创建后续版本的小册子后，研究人员会将它们发送给 3 个小组的参与者，以供进一步审查和评论。
7. 样本量注意事项：虽然在数据收集之前无法精确确定焦点小组的数量，但根据以往的经验，3 个小组应该足以捕捉所有显着主题。

C. 目标 3：试点测试多级/多组件干预 C1。 定量研究（干预试验的有效性 [INT]）

1. 研究设计：集群随机阶梯楔形
2. 研究环境：祖尼普韦布洛
3. 聚类和随机化：研究人员将形成 4 个按性别和年龄分层的聚类类别。 总之，调查人员将组成 12 个集群，每个集群包含 10 名参与者。 聚类类别、每个类别的聚类数量以及聚类将接收的癌症特异性 INT 如下所示。 (1) 5 组 50-75 岁男性（结直肠癌 INT）。 (2) 3 组 50-75 岁的女性（针对乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌 INT）。 (3) 2 组 50-75 岁的女性（针对乳腺癌和结直肠癌 INT）。 (4) 2 组 21-49 岁的女性（宫颈癌 INT）。 研究人员将随机化每个集群并提供集群类别特定的癌症 INT。
4. 参与者识别和抽样：调查人员将结合使用社区会议、海报、健康展览会和 Zuni 电台的公告来通知 Pueblo 居民该研究。 研究人员将根据愿意参与研究的人员的联系信息、性别和年龄保留一份名单。 研究人员将选择符合 3 种癌症特异性 INT 中任何一种的家庭的所有成员。
5. 干预措施：针对乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌的教育和行为干预（乳腺癌筛查干预；结直肠癌筛查干预；宫颈癌筛查干预）。
6. 程序：调查人员将在他们的集群被随机分配到 INT 条件之前联系（面对面）感兴趣的参与者，并向他们提供招募包。 该数据包将包含描述研究的材料、PI 联系信息、参与的总体利益和风险的描述、调查的同意书以及第一次研究活动（即基线调查和第一次 INT 会议）的日期。 该数据包还将包含一张带有唯一标识符的卡片，可将参与者与调查和 INT 联系起来。 该卡片还将包含一个日程安排日历，以告知参与者下一个项目活动（调查、INT 会议、焦点小组）的日期和时间。 进念学生和 CHR 将管理调查。 调查人员将进行 3 波结果评估调查：基线、后测#1 和后测#2。 调查人员将亲自管理所有调查，每个调查将持续大约 20 分钟。 在每个项目活动之前，调查人员将联系（电话或亲自）参与者，告知他们即将进行的活动的日期、时间和地点。 在每个项目活动期间，调查人员将确认/更新参与者的联系信息。 在测试后#1 和测试后#2 之间，调查人员将在必要时提醒（电话或面对面；每 3 个月间隔一次）参与者完成筛选考试。
7. 干预的实施 [INT]：TAP 将最终确定 INT 策略（目标 2）。 整体 INT 将受背景现实（Zuni Pueblo 的农村、卫生中心的资源、项目预算）的限制。 考虑到这一背景，调查人员可以实施社区指南推荐的策略，TAP 可能合理地确定如下：为了增加社区访问，调查人员可以：(a) 在健康中心，他们将对参与者进行分类并安排他们进行适当的筛查。 (b) 提醒（电话或面对面）参与者（在测后 #1 和测后 #2 之间）完成筛查检查，协助安排筛查预约和乘车前往健康中心。 这些策略将减少行政障碍、引导参与者并协助交通和安排约会。 为了增加社区需求，调查人员可以考虑： (a) 小型媒体。 (b) 由项目的 CHR 进行的一对一教育（辅之以小型媒体）。 (c) 后测 #1 和后测 #2 之间的提醒。 (d) 认知行为群体教育和奖励。 为了增加提供者的交付，研究人员可以：(a) 通过确定一个负责人来促进和促进筛查服务，从而减少特定于健康中心的系统性障碍。
8. 基线和测试后调查：调查人员将收集有关人口统计、知识、态度、感知控制、感知易感性和严重性、社会支持、自我效能和患者积极性的数据。 在后测 #1 和后测 #2 中，调查人员将询问他们与谁以及与多少人讨论了干预措施。
9. 主要结果：接受 FOBT/FIT、子宫颈抹片检查或乳房 X 光筛查的任何组合。
10. 次要结果：MHOF 结构的时间变化及其对筛查的预测价值；可行性和可接受性（如下所述）；成本效益（如下所述）；和筛查的促进者/障碍（如下所述）。
11. 数据管理和分析：

我。 主要结果：完成癌症筛查。 研究人员将比较研究参与者采用的癌症筛查方法的数量，抵消可能的筛查测试的数量，在接受和未接受积极干预的参与者之间使用泊松回归方法。 这将能够估计和比较治疗组之间的筛查采用情况，即使参与者组可能进行的筛查测试数量不同。 研究人员将使用广义估计方程来解释集群内的相关性，并且研究人员将探索对筛选吸收患者特征的影响（例如 性）使用固定效应。

二.次要结果。 I. 可行性/可接受性：研究者将用描述性统计总结各种措施的可行性。 调查人员将对大多数措施使用计数和百分比，但对于其他措施，例如研究推广的措施，调查人员将根据数据类型使用均值和标准差，或中位数和四分位数范围来总结所做的努力。

二。筛选的推动者/障碍：在实施定性数据收集（目标 3）下讨论的分析。

三、 MHOF 结构的积极变化：研究人员还将比较 MHOF 结构（知识、态度、信念）、感知控制、自我效能和患者激活的变化，使用同时考虑个人内部和集群内的线性混合效应方法相关性。

四、成本效益 (CE) 分析：研究人员将利用马尔可夫决策分析模型来模拟我们的队列（跨越 3 种癌症：乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌）通过预定义状态的进展：正常、局部、区域、播散和死亡。 通过状态（或留在状态内）取得进展的可能性将从文献中得出。 所有 3 种癌症特异性 INT 都将与非筛选途径进行比较。 每个基于 INT 的途径与其各自的非筛选途径之间的差异是跨癌症进展的每个状态的检测概率变化的函数。 该分析比较了预定时间范围内的成本和结果（对于乳腺癌和宫颈癌可能更长（20 年以上），对于结直肠癌可能更短（10-20 年））。 成本和收益将打折。 我们的主要 CE 结果指标将是挽救生命年数 (YLS)、生命周期成本和增量成本效益比（每 YLS 成本）。 额外的 CE 结果测量将包括：新病例数和癌症死亡人数、新筛查的数量以及新筛查（结肠镜检查）的潜在死亡人数。

湖。样本量注意事项：研究人员将 10 名参与者纳入 12 个不同的集群，总共 120 名参与者。 有了这个数量的参与者，并假设那些不在积极干预组中的人具有历史筛查接受水平（加权平均值大约为 50%），那么该研究将至少有 80% 的功效来检测筛查接受的相对增加20%，使用 5% 的双边 I 类错误水平，只要簇内相关性不大于 0.62。 由于这种集群内相关程度非常大，因此该研究可以很好地检测对筛查吸收的有意义的干预效果。

C2。定性研究（了解行为变化背景）

1. 研究设计：定性设计，使用焦点小组方法
2. 研究人群：50-75 岁的祖尼男性和 21-75 岁的祖尼女性。 完成至少 1 次筛选考试的人和未完成任何考试的人（C2 部分）。
3. 招聘对象：约30-36名合资格人士（假设减员）
4. 招聘方式： 目的抽样法
5. 程序：进行三个焦点小组，每个小组由 6 到 8 名参与者组成。 每个会议将举行大约两个小时。 在开始讨论之前，参与者将提供知情同意并完成一项收集社会人口统计信息的调查。 这些焦点小组的目的是最终确定干预的教育材料，确保它们在文化上是适当的，并包含可操作指导研究理论 (MHOF) 的各种结构的信息。
6. 数据分析：每个团队成员将独立阅读成绩单，并根据每个领域创建个人摘要。 然后，调查人员将作为一个小组开会审查摘要，并通过比较/对比观察结果的过程，调查人员会将输入提炼成一系列建议，调查人员将从这些建议中修改 3 个小册子。 在创建后续版本的小册子后，研究人员会将它们发送给 3 个小组的参与者，以供进一步审查和评论。
7. 样本量注意事项：虽然在数据收集之前无法精确确定焦点小组的数量，但根据以往的经验，3 个小组应该足以捕捉所有显着主题。

C3。可行性和可接受性评估 C3a。 程序：调查人员将分析项目记录以量化每项可行性措施。 (1) 应计（完成目标注册）：符合条件的参与者注册人数。 (2) 流失率 (<20%)：分子 = 完成基线调查但随后在不同时间间隔（即完成 INT 之前、期间或之后，或后测 # 之前）退出研究的人数1，和后测 #2 评估）。 分母=登记者总数。 (3) 留学宣传：派发传单数量、查询性质、查询数量、查询来源。 (4) INT 实施的保真度（根据协议）：调查人员将定义实施协议以在 TAP 最终确定整体 INT 后记录保真度。

C4。成本效益分析 C4a。 程序：研究人员将收集并使用主要和次要数据来定义马尔可夫成本效益模型 (CE) 的参数。 用于确定干预 CE 的主要数据将包括：依从性改进、与干预相关的成本（在患者（间接）和提供者（直接）层面）、按年龄和性别分层的参与率以及癌症检出率研究人群。 用于确定干预的 CE 的次级数据将包括：NM 特异性癌症发病率、分期和死亡率，以及与筛查阳性患者的筛查（初级成本）和治疗/管理（二级成本）相关的直接医疗成本参与者。 我们的数据将允许估计 3 种癌症筛查干预措施的筛查率、癌症发病率、癌症分期、治疗费用和癌症死亡率。 研究人员将尽可能收集与 INT 和后续行动相关的所有直接医疗费用以及间接医疗和非医疗费用（例如，失业、旅行等）的数据。 研究人员将通过 IHS 资源和患者管理系统 (RPMS) 评估直接医疗成本，该系统包含门诊国际疾病分类 (ICD)-10 诊断和程序代码的患者就诊级别数据。 研究人员将通过 IHS 合同账单中包含的出院摘要收集癌症诊断、治疗和住院数据。 调查人员将使用微观成本计算方法，根据基于资源的相对价值单位 (RBRVU) 系统评估所用资源的成本或遭遇成本的中值。 RBRVU 是 Medicare 根据记录的程序代码对门诊就诊的报销率，用于估计所执行程序的医疗保健系统成本。 我们的主要成果指标将是挽救生命年数 (YLS)、生命周期成本和增量成本效益比（每 YLS 成本）。 次要结果测量将包括：新病例数和癌症死亡人数、筛查次数以及筛查（结肠镜检查）可能造成的死亡。

D. 目标 4-传播 D1。 程序：调查人员将传播针对目标非科学和科学受众量身定制的调查结果。 调查人员每年向祖尼部落领导层提交初步结果。 调查人员还将向部落咨询小组、普通社区、健康中心提供者和 IHS 健康委员会提交调查结果。 TAP 将协助这些传播工作。 经部落领导批准后，研究人员将公布研究结果。