암 예방 및 통제 경로 강화-Native Health Initiative

미국에서 조기 검진에 반응하는 암(예: 유방암, 결장직장암, 자궁경부암)에 대해 아메리칸 인디언(AI)과 백인 사이에 암 발병률, 사망률, 생존율에 계속해서 차이가 있습니다. 1990-2009년 사이에 미국 전역의 계약 의료 서비스 제공 지역 카운티의 데이터를 기반으로, 이러한 암에 대한 사망률 대 발병률은 백인에 비해 아메리칸 인디언/알래스카 원주민의 경우 훨씬 더 높았습니다(유방: 1.22, 결장직장: 1.16, 자궁경부: 1.36), 생존율이 낮음을 나타냅니다. 뉴멕시코(NM) AI도 상당한 암 격차를 경험합니다. 2010-2014년 사이에 AI는 백인에 비해 자궁경부(7.9 대 6.9) 및 대장(남성: 46.5 대 35.2; 여성: 29.2 대 28.2) 암, 자궁경부암(3.7 대 1.3) 및 대장암(남성만; 18.9 대 15.6)에 대한 더 높은 사망률 암. AI는 3가지 선별 가능한 암 모두에 대해 말기(즉, 국소 또는 원격) 암 진단을 받을 가능성이 더 컸습니다. AI는 다른 인종/민족 그룹에 비해 암 검진율이 가장 낮습니다. NM에서 IHS(Indian Health Service) 앨버커키 지역에 등록된 AI는 주의 백인 인구보다 훨씬 낮은 검진율을 보입니다. AI는 유방암(58.5%, 52-64세 여성), 대장암(41.9%, 50-75세) 및 자궁경부암(63.9%, 24-64세 여성)의 검진율을 보였습니다. 반면 백인에 대한 검진율은 유방(70.0%, 50-74세), 대장암(69.2%, 50-75세), 자궁경부(77.8%, 여성 21-65세)였습니다.

커뮤니티 예방 서비스 태스크 포스의 커뮤니티 예방 서비스 가이드("커뮤니티 가이드")는 유방암, 결장직장암 및 자궁경부암 검진을 촉진하기 위한 다요소 개입을 위한 증거 기반 전략을 권장합니다. 다중 요소 개입은 선별 서비스에 대한 지역사회의 요구와 접근, 제공자 전달을 향상시키기 위한 접근 방식을 결합합니다. 증거에 따르면 3가지 전략의 접근 방식을 결합하거나 지역 사회의 수요와 접근성을 높이기 위한 접근 방식을 결합한 개입이 선별 검사율을 가장 크게 증가시키는 것으로 나타났습니다.

전반적인 목표는 미국 예방 서비스 태스크 포스(U.S. 목표는 다음과 같습니다.

목표 1. Zuni의 부족 지도부, 이해관계자, Zuni Indian Health Service 종합 건강 센터 및 UNM 종합 암 센터 간의 지속 가능한 다방향 참여 협력(TAP(Tribal Advisory Panel)을 통한 "커뮤니티 협력")을 계속 육성합니다. UNMCCC) 연구원들이 지역사회 참여 암 통제 훈련, 교육 및 연구를 강화합니다.

목표 2. TAP 참여를 통한 참여적 접근 방식을 사용하여 화면에서 감지할 수 있는 암 선별 검사에 대한 서비스 제공자 전달, 지역사회 접근성 및 지역사회 수요를 높이기 위한 다단계/다요소 개입 전략을 마무리합니다.

목표 3. 파일럿 테스트(계단식 시험 설계 및 정성적 방법 사용)는 다음과 같은 결과에 대한 문화 및 언어적으로 적절한 다단계/다요소 개입 전략입니다. 구현의 타당성 및 개입의 수용성; 개입의 비용 효율성.

목표 4. 표적이 된 비과학적 및 과학적 청중(예: TAP, 부족 지도자, Zuni 커뮤니티, Zuni IHS 의료 제공자, 연례 NM Institutional Development Award(IDEA) Networks of Biomedical Research Excellence 심포지엄 및 전국 회의 참석자 및 동료 검토 간행물).

프로토콜 A. 목표 1 - 지역사회 협력(TAP) 촉진 절차 - 지역사회 협력 촉진: 9명의 지역사회 협력인 부족 자문 패널은 Zuni 부족 지도부, Zuni 이해당사자 및 지역 조직(예: 건강 및 웰빙 프로그램 책임자)을 대표합니다. , 지역사회 보건 대표[CHR], 암 생존자), 의료 제공자(예: Zuni IHS 종합 건강 센터, 이하 "건강 센터") 및 UNMCCC 연구원. TAP는 활발한 커뮤니티 참여와 비계층적 파트너십 모델을 보장합니다. TAP는 부족 건강 우선 순위 및 정책, 문화적 및 언어적 민감성, 중재 개발 및 제공, 학생 및 CHR에 대한 교육 및 훈련 요구, 의료 서비스 제공에 대한 전문 지식을 제공합니다. TAP는 분기별로 또는 필요한 경우 더 자주 만날 것입니다.

B. 목표 2 - 다단계/다성분 개입 전략 확정 절차 - 개입 전략 확정: 개입을 확정하기 위해 조사관은 (a) 진행 중인 연구를 통해 수집된 데이터를 커뮤니티 가이드의 증거 기반 전략 권장 사항과 매핑하여 암 검진 강화; (b) 화면에서 감지할 수 있는 3가지 암에 대한 소형 배지를 개발합니다.

B1. TAP의 데이터 매핑 및 참여 참여: 조사관은 커뮤니티 가이드의 증거 기반 권장 사항과 함께 TAP에 데이터를 매핑하고 제시하여 스크리닝을 향상할 수 있는 적절한 다단계/다구성 요소 개입 전략에 대한 참여 입력을 제공합니다. 이러한 데이터는 이전 연구를 통해 수집되었으며 검진 서비스를 제공하는 데 사용할 수 있는 자원의 환경 스캔, 검진 제공에 대한 구조적/시스템 수준 촉진제 및 장벽, 암 관련 지식, 태도, 선별 관행 및 선별 장벽에 대한 정성적 및 정량적 평가로 구성됩니다. 주니 푸에블로에서.

The Community Guide에 따른 개입 모델의 전반적인 초점은 3가지 범주로 분류되는 개입 전략에 있습니다. 첫째, 구조적/시스템적 장벽을 줄여 커뮤니티 접근성을 높입니다(예: 행정적 장벽 감소, 환자 탐색, 예약 일정 지원, 대체 검사 장소 설정, 선별 진료소 시간 수정). 둘째, 문화, 언어 및 건강 교육에 적합한 그룹 교육, 일대일 교육, 고객 알림 및 인센티브, 매스 미디어 및 소규모 미디어(예: 교육 브로셔)를 사용하여 커뮤니티 수요를 증가시킵니다. 셋째, 개선된 제공자 권장 사항, 제공자 알림/리콜 시스템 및 공유 의사 결정 도구를 통해 제공자의 선별 서비스 제공을 늘립니다. 증거에 따르면 각 범주의 전략을 조합하면 더 큰 효과를 얻을 수 있습니다. 조사관은 정성적 및 정량적 연구를 통해 식별된 장벽을 가장 잘 해결할 수 있는 증거 기반 개입 전략(적어도 2개[가급적 3개 모두] 범주에서 최소 1개 전략)을 선택하기 위해 TAP와 공동으로 작업할 것입니다. 건강 센터, Zuni 사람들의 암 통제 요구를 충족시킵니다.

B2. 소형 매체 개발: 조사관은 3가지 암에 대한 소형 매체(즉, 교육 브로셔)를 개발할 것입니다. 커뮤니티 가이드는 검진에 대한 수요와 접근성을 높이기 위해 암 위험, 검진 혜택, 건강 시스템 탐색 등 정보에 입각한 결정을 내리고 적절한 조치를 취하는 것을 이해하는 능력을 권장하는 전략을 권장합니다. 조사관은 이 정보를 전달하기 위해 작은 매체를 사용할 것입니다. 조사관은 소규모 미디어에서 지식, 감수성, 심각도, 규범 및 자기 효능감과 같은 MHOF(Multi-level Health Outcomes Framework) 구성을 운영하고 재료의 적합성 평가 및 재료의 이해도(SAM)를 사용하여 건강 문해력을 문서화합니다. +CAM) 기기.

1. 연구 설계: 포커스 그룹 방법론을 사용한 정성적 설계
2. 연구 인구: 50-75세의 주니족 남성 및 21-75세의 주니족 여성
3. 모집대상 : 적격자 약 30~36명(감소 가정)
4. 모집 방법: 의도적 샘플링 방법
5. 절차: 각 그룹이 6~8명의 참가자로 구성된 3개의 포커스 그룹을 실시합니다. 각 세션은 약 2시간 동안 모입니다. 토론을 시작하기 전에 참가자는 정보에 입각한 동의를 제공하고 사회 인구 통계 정보를 수집하는 설문 조사를 완료합니다. 이러한 포커스 그룹의 목적은 개입의 교육 자료를 완성하여 문화적으로 적절하고 연구를 안내하는 이론(MHOF)의 다양한 구조를 운영하는 메시지를 포함하도록 하는 것입니다.
6. 데이터 분석: 각 팀원은 성적표를 독립적으로 읽고 각 도메인 영역에 따라 개별 요약을 작성합니다. 그런 다음 조사관은 그룹으로 만나 요약을 검토하고 관찰 내용을 비교/대조하는 과정을 통해 조사관이 3개의 브로셔를 수정할 일련의 권장 사항으로 입력을 추출합니다. 브로셔의 후속 버전을 만든 후 조사관은 추가 검토 및 의견을 위해 3개 그룹의 참가자에게 브로셔를 보냅니다.
7. 샘플 크기 고려 사항: 데이터 수집 전에 포커스 그룹의 수를 정확하게 결정할 수는 없지만 이전 경험을 기반으로 3개의 그룹이 전체 범위의 핵심 주제를 캡처하기에 충분해야 합니다.

C. 목표 3: 다단계/다성분 개입 시범 테스트 C1. 정량적 연구(중재의 시범 테스트 효과[INT])

1. 연구 설계: 클러스터 무작위 계단식 웨지
2. 연구 환경: Zuni Pueblo
3. 군집 및 무작위화: 조사관은 성별과 연령별로 계층화된 4개의 군집 범주를 형성합니다. 전체적으로 조사자들은 각각 10명의 참가자로 구성된 12개의 클러스터를 형성합니다. 군집 범주, 범주당 군집 수 및 군집이 받게 될 암 관련 INT는 다음과 같습니다. (1) 50-75세 남성의 5개 클러스터(결장직장암 INT의 경우). (2) 50-75세 여성의 3개 클러스터(유방암, 결장직장암 및 자궁경부암 INT의 경우). (3) 50-75세 여성의 2군(유방암 및 대장암 INT의 경우). (4) 21-49세 여성의 2개 군집(자궁경부암 INT의 경우). 조사관은 각 클러스터를 무작위화하고 클러스터 범주 특정 암 INT(s)를 제공합니다.
4. 참가자 식별 및 샘플링: 조사관은 지역 사회 회의, 포스터, 건강 박람회 및 Zuni 라디오의 발표를 조합하여 푸에블로 주민들에게 연구를 알릴 것입니다. 조사관은 연구에 참여할 의향이 있는 사람들의 연락처 정보, 성별 및 연령별로 목록을 유지합니다. 조사관은 3가지 암 관련 INT 중 하나에 적합한 가구의 모든 구성원을 선택합니다.
5. 개입: 유방암, 대장암 및 자궁경부암에 대한 교육 및 행동 개입(유방암 선별 개입, 대장암 선별 개입, 자궁경부암 선별 개입).
6. 절차: 조사관은 클러스터가 INT 조건으로 무작위 배정되기 직전에 관심 있는 참가자에게 (직접) 연락하여 모집 패킷을 제공합니다. 패킷에는 연구를 설명하는 자료, PI 연락처 정보, 참여의 전반적인 이점과 위험에 대한 설명, 설문 조사에 대한 동의서, 첫 번째 연구 활동 날짜(즉, 기본 설문 조사 및 첫 번째 INT 세션)가 포함됩니다. 패킷에는 참가자를 설문 조사 및 INT에 연결하는 고유 식별자가 있는 카드도 포함됩니다. 이 카드에는 다음 프로젝트 활동(설문 조사, INT 세션, 포커스 그룹)의 날짜와 시간을 참가자에게 알리는 일정 일정도 포함됩니다. Zuni 학생과 CHR이 설문 조사를 관리합니다. 조사관은 기준선, 사후 테스트 #1 및 사후 테스트 #2의 3가지 결과 평가 설문 조사를 수행합니다. 조사관은 모든 설문조사를 직접 관리하며 각 설문조사는 약 20분 동안 진행됩니다. 각 프로젝트 활동 전에 조사관은 참여자에게 연락(전화 또는 직접)하여 예정된 활동의 날짜, 시간 및 장소를 알립니다. 각 프로젝트 활동 중에 조사관은 참가자의 연락처 정보를 확인/업데이트합니다. 사후 테스트 #1과 사후 테스트 #2 사이에 조사관은 필요한 경우 참가자에게 선별 검사를 완료하도록 상기시킵니다(전화 또는 대면, 3개월 간격).
7. 중재 실행[INT]: TAP는 INT 전략을 확정합니다(목표 2). 전반적인 INT는 상황에 맞는 현실(Zuni Pueblo의 농촌, 보건 센터의 자원, 프로젝트 예산)에 의해 제한됩니다. 이러한 맥락을 염두에 두고 조사관은 TAP가 다음과 같이 적절하게 식별할 수 있는 커뮤니티 가이드의 권장 전략을 운영할 수 있습니다. 지역사회 접근성을 높이기 위해 조사관은 다음을 수행할 수 있습니다. 참가자를 분류하고 적절한 검진을 위해 일정을 잡을 보건 센터. (b) (전화 또는 대면) 참여자(사후 테스트 #1과 사후 테스트 #2 사이)가 선별 검사를 완료하도록 상기시키고, 선별 검사 일정 예약에 도움을 주고, 보건소까지 태워다 줍니다. 이러한 전략은 관리 장벽을 줄이고 참가자를 탐색하며 교통 및 약속 일정을 지원합니다. 커뮤니티 수요를 늘리기 위해 조사관은 다음을 고려할 수 있습니다. (a) 소규모 미디어. (b) 프로젝트의 CHR에 의한 일대일 교육(소규모 미디어로 보완). (c) 사후 테스트 #1과 사후 테스트 #2 사이의 알림. (d) 인지 행동 그룹 교육 및 인센티브. 제공자 제공을 늘리기 위해 조사관은 다음을 수행할 수 있습니다. (a) 검사 서비스를 홍보하고 촉진할 담당자를 식별하여 보건 센터별 시스템 장벽을 줄입니다.
8. 기준선 및 사후 테스트 설문 조사: 조사관은 인구 통계, 지식, 태도, 인식된 통제, 인식된 감수성과 심각성, 사회적 지원, 자기 효능감 및 환자 활성화에 대한 데이터를 수집합니다. 사후 테스트 #1 및 사후 테스트 #2에서 조사관은 중재에 대해 논의한 사람과 인원 수를 묻습니다.
9. 1차 결과: FOBT/FIT, Pap smear 또는 유방조영술 스크리닝의 모든 조합 활용.
10. 2차 결과: MHOF 구조의 시간적 변화 및 스크리닝에 대한 예측 값; 타당성 및 수용 가능성(아래 설명) 비용 효율성(아래 설명) 및 스크리닝에 대한 프로모터/장벽(아래 설명됨).
11. 데이터 관리 및 분석:

나. 1차 결과: 암 검진 완료. 조사관은 적극적인 개입을 받는 사람과 받지 않는 사람 사이에서 포아송 회귀 접근법을 사용하여 연구 참가자가 수행한 암 선별 접근법의 수와 가능한 선별 검사의 수를 비교합니다. 이렇게 하면 참가자 그룹에 대해 가능한 선별 검사 수가 다른 경우에도 치료 부문 간의 선별 검사를 추정하고 비교할 수 있습니다. 조사관은 일반화된 추정 방정식을 사용하여 클러스터 내 상관 관계를 설명하고 조사관은 환자 특성(예: 성별) 고정 효과를 사용합니다.

ii. 이차 결과. I. 타당성/수용성: 조사관은 기술 통계를 사용하여 다양한 측정 타당성을 요약합니다. 조사관은 대부분의 측정에 대해 개수와 백분율을 사용하지만, 연구 촉진 측정과 같은 다른 측정의 경우 조사관은 데이터 유형에 적합한 평균 및 표준 편차 또는 중앙값 및 사분위수 범위를 사용하여 수행한 노력을 요약합니다.

II. 스크리닝에 대한 촉진제/장벽: 정성적 데이터 수집(목표 3)의 구현에서 논의된 분석.

III. MHOF 구성의 긍정적인 변화: 조사관은 또한 개인 내 및 클러스터 내를 동시에 설명하는 선형 혼합 효과 접근법을 사용하여 MHOF 구성(지식, 태도, 신념), 인식된 통제, 자기 효능감 및 환자 활성화의 변화를 비교합니다. 상관 관계.

IV. 비용 효율성(CE) 분석: 조사관은 Markov 결정 분석 모델을 활용하여 미리 정의된 상태(정상, 국소, 국소, 파종 및 죽음. 상태를 통해 진행(또는 상태 내에 남아 있음)할 가능성은 문헌에서 파생됩니다. 암 특이적 INT 3개 모두를 비선별 경로와 비교합니다. 각 INT 기반 경로와 각각의 노스크리닝 경로 사이의 차이는 각 암 진행 상태에 걸친 검출 확률 변화의 함수입니다. 이 분석은 미리 결정된 기간 동안 비용과 결과를 비교합니다(유방 및 자궁경부의 경우 더 길고(20년 이상) 대장의 경우 더 짧을 수 있음(10-20년)). 비용과 혜택이 할인됩니다. 우리의 주요 CE 결과 측정은 생명을 구한 기간(YLS), 평생 비용 및 증분 비용 효율성 비율(YLS당 비용)입니다. 추가 CE 결과 측정에는 암으로 인한 신규 사례 및 사망 수, 신규 선별 검사 수, 신규 선별 검사(대장경 검사)로 인한 잠재적 사망이 포함됩니다.

엘. 샘플 크기 고려 사항: 조사관은 총 120명의 참가자에 대해 10명의 참가자를 12개의 서로 다른 클러스터에 등록합니다. 이 수의 참가자와 활성 개입 그룹에 속하지 않은 사람들이 과거 스크리닝 섭취 수준(가중 평균 약 50%)을 가지고 있다고 가정하면 연구는 스크리닝 섭취의 상대적 증가를 감지할 수 있는 최소 80%의 검정력을 갖게 됩니다. 20%, 클러스터 내 상관관계가 0.62보다 크지 않은 한 양측 유형 I 오류 수준 5% 사용. 이러한 클러스터 내 상관관계의 정도가 매우 크기 때문에 이 연구는 스크리닝 섭취에 대한 의미 있는 개입 효과를 탐지할 수 있는 좋은 위치에 있습니다.

C2. 질적 연구(행동 변화 맥락 이해)

1. 연구 설계: 포커스 그룹 방법론을 사용한 정성적 설계
2. 연구 인구: 50-75세의 주니족 남성과 21-75세의 주니족 여성. 선별검사를 1회 이상 수료한 자 및 시험을 전혀 수료하지 않은 자(C2항).
3. 모집대상 : 적격자 약 30~36명(감소 가정)
4. 모집 방법: 의도적 샘플링 방법
5. 절차: 각 그룹이 6~8명의 참가자로 구성된 3개의 포커스 그룹을 실시합니다. 각 세션은 약 2시간 동안 모입니다. 토론을 시작하기 전에 참가자는 정보에 입각한 동의를 제공하고 사회 인구 통계 정보를 수집하는 설문 조사를 완료합니다. 이러한 포커스 그룹의 목적은 개입의 교육 자료를 완성하여 문화적으로 적절하고 연구를 안내하는 이론(MHOF)의 다양한 구조를 운영하는 메시지를 포함하도록 하는 것입니다.
6. 데이터 분석: 각 팀원은 성적표를 독립적으로 읽고 각 도메인 영역에 따라 개별 요약을 작성합니다. 그런 다음 조사관은 그룹으로 만나 요약을 검토하고 관찰 내용을 비교/대조하는 과정을 통해 조사관이 3개의 브로셔를 수정할 일련의 권장 사항으로 입력을 추출합니다. 브로셔의 후속 버전을 만든 후 조사관은 추가 검토 및 의견을 위해 3개 그룹의 참가자에게 브로셔를 보냅니다.
7. 샘플 크기 고려 사항: 데이터 수집 전에 포커스 그룹의 수를 정확하게 결정할 수는 없지만 이전 경험을 기반으로 3개의 그룹이 전체 범위의 핵심 주제를 캡처하기에 충분해야 합니다.

C3. 타당성 및 수용 가능성 평가 C3a. 절차: 조사관은 각 타당성 측정을 정량화하기 위해 프로젝트 기록을 분석합니다. (1) 발생(목표 등록 완료): 등록된 적격 참가자의 수입니다. (2) 감소율(<20%): 분자 = 기본 조사를 완료했지만 이후에 다양한 간격(즉, INT 완료 전, 도중 또는 후 또는 사후 테스트 # 중 하나 전에 연구에서 탈락한 등록자 수) 1 및 사후 테스트 #2 평가). 분모=총 등록자 수. (3) 스터디 프로모션: 전단지 배포 횟수, 문의 내용 및 횟수, 문의처. (4) INT 구현의 충실도(프로토콜당): 조사관은 TAP가 전체 INT를 완성한 후 충실도를 문서화하기 위해 구현 프로토콜을 정의합니다.

C4. 비용 효율성 분석 C4a. 절차: 조사관은 비용 효율성(CE)의 Markov 모델에 대한 매개변수를 정의하기 위해 1차 및 2차 데이터를 수집하고 사용할 것입니다. 중재의 CE를 결정하는 데 사용되는 기본 데이터에는 다음이 포함됩니다. 연구 인구의. 중재의 CE를 결정하는 데 사용되는 2차 데이터에는 다음이 포함됩니다. NM 특정 암 발병률, 병기 및 사망률, 선별검사(1차 비용) 및 치료/관리(2차 비용) 모두와 관련된 직접 의료 비용 참가자들. 우리의 데이터는 3가지 암 스크리닝 중재에 걸쳐 스크리닝 섭취, 암 발병률, 암 병기, 치료 비용 및 암 사망률을 추정할 수 있게 합니다. 조사관은 가능한 경우 INT 및 후속 조치와 관련된 모든 직접 의료 비용과 간접 의료 및 비의료 비용(예: 업무 손실, 여행 등)에 대한 데이터를 수집합니다. 조사관은 IHS 자원 및 환자 관리 시스템(RPMS)을 통해 직접적인 의료 비용을 평가할 것입니다. 여기에는 외래 환자 국제 질병 분류(ICD)-10 진단 및 절차 코드에 의한 환자 접촉 수준 데이터가 포함되어 있습니다. 조사관은 IHS 계약 청구서에 포함된 병원 퇴원 초록을 통해 암 진단, 치료 및 입원 환자 데이터를 수집합니다. 조사관은 리소스 기반 상대 가치 단위(RBRVU) 시스템을 기반으로 사용된 리소스 비용 또는 발생 중간 비용을 평가하기 위해 마이크로 비용 계산 방식을 사용합니다. RBRVU는 진료에 대해 기록된 절차 코드를 기반으로 한 외래 환자 방문에 대한 Medicare의 상환 비율이며 수행된 절차의 의료 시스템 비용을 추정하는 데 사용됩니다. 우리의 주요 결과 측정은 생명을 구한 연수(YLS), 평생 비용 및 증분 비용 효율성 비율(YLS당 비용)입니다. 2차 결과 측정에는 암으로 인한 새로운 사례 및 사망 수, 선별 검사 수 및 선별 검사(대장경 검사)로 인한 잠재적 사망이 포함됩니다.

D. 목표 4-보급 D1. 절차: 조사관은 목표로 삼은 비과학적 및 과학적 대상에 맞게 조사 결과를 배포합니다. 조사관은 Zuni 부족 지도부에 매년 예비 결과를 제시합니다. 조사관은 또한 부족 자문 패널, 일반 커뮤니티, 보건 센터 제공자 및 IHS 보건 위원회에 조사 결과를 발표할 것입니다. TAP는 이러한 보급 노력을 지원할 것입니다. 부족 지도부의 승인을 받은 후 조사관은 연구 결과를 발표합니다.