Miglioramento dei percorsi di prevenzione e controllo del cancro-Iniziativa per la salute nativa

Ci sono continue disparità nell'incidenza del cancro, nella mortalità e nella sopravvivenza tra indiani d'America (AI) e bianchi sui tumori che rispondono allo screening precoce (cioè, seno, colon-retto e cervicale) negli Stati Uniti. Tra il 1990 e il 2009, sulla base dei dati delle contee dell'area di consegna del servizio sanitario a contratto negli Stati Uniti, i rapporti mortalità-incidenza di questi tumori erano significativamente più alti per i nativi indiani d'America/Alaska rispetto ai bianchi (mammella: 1,22, colorettale: 1,16, cervice: 1.36), indicando una sopravvivenza più scarsa. Anche le IA del New Mexico (NM) sperimentano sostanziali disparità di cancro. Tra il 2010-2014, le IA rispetto ai bianchi hanno avuto un'incidenza maggiore (per 100.000) per cervicale (7,9 vs. 6,9) e colorettale (maschi: 46,5 vs. 35,2; femmine: 29,2 vs. 28,2) tumori e mortalità più elevata per tumori cervicali (3,7 vs. 1,3) e colorettali (solo maschi; 18,9 vs. 15,6) tumori. Gli IA avevano maggiori probabilità di ricevere una diagnosi di cancro in fase avanzata (cioè regionale o distante) per tutti e 3 i tumori rilevabili allo schermo. Gli AI hanno alcuni dei tassi di screening del cancro più bassi rispetto ad altri gruppi razziali/etnici. In NM, gli AI elencati nell'area di Albuquerque del servizio sanitario indiano (IHS) hanno tassi di screening sostanzialmente inferiori rispetto alla popolazione bianca dello stato. Gli AI avevano tassi di screening di: tumori al seno (58,5%, donne di età compresa tra 52 e 64 anni), del colon-retto (41,9%, di età compresa tra 50 e 75 anni) e del collo dell'utero (63,9%, donne di età compresa tra 24 e 64 anni); mentre i tassi di screening per i bianchi erano: seno (70,0%, età 50-74), colorettale (69,2%, età 50-75) e cervicale (77,8%, donne 21-65).

La Community Prevention Services Task Force's Guide to Community Preventive Services ("The Community Guide") raccomanda strategie basate sull'evidenza per interventi multicomponente per promuovere lo screening del cancro al seno, del colon-retto e del collo dell'utero. Gli interventi multicomponente combinano approcci per migliorare la domanda e l'accesso della comunità e la fornitura da parte del fornitore di servizi di screening. L'evidenza suggerisce che gli interventi che combinano approcci delle 3 strategie o che combinano approcci per aumentare la domanda e l'accesso della comunità determinano i maggiori aumenti dei tassi di screening.

L'obiettivo generale è quello di sviluppare e testare interventi pilota culturalmente e linguisticamente appropriati per migliorare lo screening del cancro al seno, del colon-retto e del collo dell'utero appropriato all'età e al rischio in conformità con le linee guida raccomandate dalla Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti. Gli obiettivi sono quelli di:

Obiettivo 1. Continuare a promuovere una collaborazione sostenibile multidirezionale e partecipativa ("comunità collaborativa" attraverso un Tribal Advisory Panel (TAP)) tra la leadership tribale di Zuni, le parti interessate, il Centro sanitario completo del servizio sanitario indiano Zuni e il Centro sanitario completo dell'UNM ( UNMCCC) per migliorare la formazione, l'istruzione e la ricerca sul controllo del cancro nelle comunità.

Obiettivo 2. Utilizzando approcci partecipativi coinvolgendo il TAP, finalizzare strategie di intervento multilivello/multicomponente per aumentare l'erogazione da parte degli operatori, l'accesso della comunità e la domanda da parte della comunità di screening per i tumori rilevabili tramite screening.

Obiettivo 3. Testare pilota (utilizzando un disegno di prova a cuneo graduale e metodi qualitativi) le strategie di intervento multilivello/multicomponente culturalmente e linguisticamente appropriate su esiti quali: impatto sulle pratiche di screening; fattibilità realizzativa e accettabilità dell'intervento; e l'economicità dell'intervento.

Obiettivo 4. Diffondere i risultati adeguatamente adattati alle esigenze di un pubblico mirato non scientifico e scientifico (ad es. TAP, leader tribali, comunità Zuni, operatori sanitari Zuni IHS; simposio annuale NM Institutional Development Award (IDeA) Networks of Biomedical Research Excellence e nazionale partecipanti alla conferenza e pubblicazioni sottoposte a revisione paritaria).

Protocollo A. Obiettivo 1-Favorire una procedura di collaborazione comunitaria (TAP)-Promuovere la collaborazione comunitaria: il gruppo consultivo tribale di 9 membri della comunità rappresenta la leadership tribale Zuni, le parti interessate Zuni e le organizzazioni locali (ad esempio, i direttori dei programmi di salute e benessere , rappresentanti sanitari della comunità [CHR], sopravvissuti al cancro), operatori sanitari (ovvero, Zuni IHS Comprehensive Health Center, di seguito "centro sanitario") e ricercatori dell'UNMCCC. Il TAP garantisce un coinvolgimento attivo della comunità e un modello di partnership non gerarchico. Il TAP apporta esperienza in priorità e politiche sanitarie tribali, sensibilità culturali e linguistiche, sviluppo e fornitura di interventi, esigenze di istruzione e formazione per studenti e CHR e fornitura di servizi sanitari. Il TAP si riunirà trimestralmente o più spesso se necessario.

B. Obiettivo 2-Finalizzare la procedura delle strategie di intervento multilivello/multicomponente-Finalizzazione delle strategie di intervento: Per finalizzare l'intervento, i ricercatori: (a) mapperanno i dati raccolti attraverso la ricerca in corso con le raccomandazioni della Guida comunitaria sulle strategie basate sull'evidenza per migliorare lo screening del cancro; (b) sviluppare piccoli media per i 3 tumori rilevabili sullo schermo.

B1. Mappatura dei dati e impegno partecipativo del TAP: gli investigatori mapperanno e presenteranno i dati, insieme alle raccomandazioni basate sull'evidenza tratte da The Community Guide, al TAP per un contributo partecipativo su appropriate strategie di intervento multilivello/multicomponente che possono migliorare lo screening. Questi dati sono stati raccolti attraverso ricerche precedenti e consistono in scansioni ambientali delle risorse disponibili per offrire servizi di screening e promotori e barriere a livello strutturale/di sistema per fornire screening e valutazioni qualitative e quantitative di conoscenze, atteggiamenti, pratiche di screening e barriere di screening relative al cancro nel Pueblo Zuni.

L'obiettivo generale del modello di intervento, secondo The Community Guide, è sulle strategie di intervento che rientrano in 3 categorie. In primo luogo, aumentare l'accesso alla comunità riducendo le barriere strutturali/sistemiche (ad esempio, ridurre le barriere amministrative, la navigazione dei pazienti, assistere nella pianificazione degli appuntamenti, impostare siti di screening alternativi e modificare gli orari delle cliniche di screening). In secondo luogo, aumentare la domanda della comunità utilizzando un'istruzione di gruppo appropriata dal punto di vista culturale, linguistico e sanitario, istruzione individuale, promemoria e incentivi per i clienti, mass media e piccoli media (ad esempio opuscoli educativi). In terzo luogo, aumentare l'erogazione dei servizi di screening da parte dei fornitori attraverso migliori raccomandazioni dei fornitori, sistemi di promemoria/richiamo dei fornitori e strumenti decisionali condivisi. L'evidenza suggerisce che una combinazione di strategie di ciascuna categoria porta a maggiori effetti. I ricercatori lavoreranno congiuntamente con il TAP per selezionare strategie di intervento basate sull'evidenza (almeno 1 strategia da almeno 2 [preferibilmente tutte e 3] le categorie) che possono affrontare al meglio le barriere identificate attraverso la ricerca qualitativa e quantitativa, possono sfruttare le risorse esistenti presso il centro sanitario e soddisfare le esigenze di controllo del cancro del popolo Zuni.

B2. Sviluppare piccoli media: gli investigatori svilupperanno piccoli media (cioè opuscoli educativi) sui 3 tumori. Le strategie raccomandate dalla Community Guide per aumentare la domanda e l'accesso allo screening richiedono la capacità di comprendere il rischio di cancro, i benefici dello screening, la navigazione nel sistema sanitario, tutto per prendere decisioni informate e intraprendere azioni appropriate. Gli investigatori useranno piccoli media per trasmettere queste informazioni. Gli investigatori renderanno operativi i costrutti del Multi-level Health Outcomes Framework (MHOF) come conoscenza, suscettibilità, gravità, norme e autoefficacia nei piccoli media e documenteranno l'alfabetizzazione sanitaria utilizzando la valutazione dell'idoneità dei materiali e la comprensibilità dei materiali (SAM +CAM).

1. Progettazione della ricerca: progettazione qualitativa, utilizzando la metodologia del focus group
2. Popolazione studiata: uomini Zuni di età compresa tra 50 e 75 anni e donne Zuni di età compresa tra 21 e 75 anni
3. Obiettivo di reclutamento: circa 30-36 persone idonee (presupponendo il logoramento)
4. Metodi di reclutamento: Metodi di campionamento intenzionale
5. Procedure: Condurre tre focus group, con ogni gruppo composto da 6 a 8 partecipanti. Ogni sessione avrà una durata di circa due ore. Prima di iniziare la discussione, i partecipanti forniranno il consenso informato e completeranno un sondaggio raccogliendo informazioni socio-demografiche. Lo scopo di questi focus group è quello di finalizzare i materiali didattici dell'intervento, assicurandosi che siano culturalmente appropriati e contengano messaggi operazionalizzanti vari costrutti della teoria guida dello studio (MHOF).
6. Analisi dei dati: ogni membro del team leggerà le trascrizioni in modo indipendente e creerà riepiloghi individuali in base a ciascuna area di dominio. Gli investigatori si incontreranno quindi come gruppo per rivedere i riassunti e attraverso un processo di osservazioni di confronto/contrasto, gli investigatori distilleranno l'input in una serie di raccomandazioni da cui gli investigatori modificheranno i 3 opuscoli. Dopo la creazione delle versioni successive degli opuscoli, i ricercatori li invieranno quindi ai partecipanti dei 3 gruppi per ulteriori revisioni e commenti.
7. Considerazioni sulla dimensione del campione: sebbene il numero di focus group non possa essere determinato con precisione prima della raccolta dei dati, in base all'esperienza precedente, 3 gruppi dovrebbero essere sufficienti per catturare l'intera gamma di temi salienti.

C. Obiettivo 3: Test pilota dell'intervento multilivello/multicomponente C1. Ricerca Quantitativa (Test Pilota Efficacia dell'Intervento [INT])

1. Progetto di ricerca: cuneo a gradini randomizzato a cluster
2. Ambiente di ricerca: Zuni Pueblo
3. Cluster e randomizzazione: gli investigatori formeranno 4 categorie di cluster stratificate per sesso ed età. In tutto, i ricercatori formeranno 12 gruppi, ciascuno composto da 10 partecipanti. Le categorie di cluster, il numero di cluster per categoria e gli INT specifici per il cancro che i cluster riceveranno sono i seguenti. (1) 5 gruppi di uomini di età compresa tra 50 e 75 anni (per tumore colorettale INT). (2) 3 gruppi di donne di età compresa tra 50 e 75 anni (per INT per cancro al seno, colorettale e cervicale). (3) 2 gruppi di donne di età compresa tra 50 e 75 anni (per INT per carcinoma mammario e colorettale). (4) 2 gruppi di donne di età compresa tra 21 e 49 anni (per cancro cervicale INT). Gli investigatori randomizzeranno ciascun cluster e offriranno INT (i) di cancro specifici per categoria di cluster.
4. Identificazione e campionamento dei partecipanti: gli investigatori utilizzeranno una combinazione di riunioni della comunità, poster, fiere della salute e annunci su Zuni Radio per informare i residenti di Pueblo dello studio. Gli investigatori manterranno un elenco per informazioni di contatto, sesso ed età di coloro che sono disposti a partecipare allo studio. Gli investigatori selezioneranno tutti i membri di una famiglia ammissibili per uno qualsiasi dei 3 INT specifici per il cancro.
5. Interventi: interventi educativi e comportamentali sui tumori della mammella, del colon-retto e della cervice (intervento di screening del cancro al seno; intervento di screening del cancro del colon-retto; intervento di screening del cancro del collo dell'utero).
6. Procedure: gli investigatori contatteranno (di persona) i partecipanti interessati appena prima che il loro cluster venga randomizzato alla condizione INT e forniranno loro un pacchetto di reclutamento. Il pacchetto conterrà materiali che descrivono lo studio, le informazioni di contatto del PI, la descrizione dei benefici e dei rischi complessivi della partecipazione, la lettera di consenso per i sondaggi e la data per la prima attività di studio (ovvero, sondaggio di base e prima sessione INT). Il pacchetto conterrà anche una scheda con un identificatore univoco che collega i partecipanti ai sondaggi e INT. La scheda conterrà anche un calendario di programmazione per informare i partecipanti sulla data e l'ora della prossima attività del progetto (sondaggio, sessione INT, focus group). Gli studenti Zuni e i CHR gestiranno i sondaggi. Gli investigatori condurranno 3 ondate di sondaggi di valutazione dei risultati: baseline, posttest #1 e posttest #2. Gli investigatori gestiranno tutti i sondaggi di persona e ciascuno durerà circa 20 minuti. Prima di ogni attività del progetto, i ricercatori contatteranno (telefonicamente o di persona) i partecipanti informandoli della data, dell'ora e del luogo dell'attività imminente. Durante ogni attività del progetto, i ricercatori confermeranno/aggiorneranno le informazioni di contatto dei partecipanti. Tra il posttest n. 1 e il posttest n. 2, gli investigatori ricorderanno (telefono o di persona; a intervalli trimestrali), se necessario, ai partecipanti di completare l'esame di screening.
7. Attuazione dell'intervento [INT]: Il TAP finalizzerà le strategie INT (Obiettivo 2). L'INT complessivo sarà delimitato dalle realtà contestuali (ruralità dello Zuni Pueblo, risorse del centro sanitario, budget per il progetto). Tenendo presente questo contesto, gli investigatori potrebbero rendere operative le strategie raccomandate dalla Community Guide che il TAP potrebbe plausibilmente identificare come segue: Per aumentare l'accesso alla comunità, gli investigatori potrebbero: (a) Identificare una persona di riferimento (ad es. centro sanitario che effettuerà il triage dei partecipanti e li programmerà per uno o più screening appropriati. (b) Ricordare (telefonicamente o di persona) ai partecipanti (tra il posttest n. 1 e il posttest n. 2) di completare gli esami di screening, offrire assistenza nella pianificazione di un appuntamento di screening e un passaggio al centro sanitario. Queste strategie ridurrebbero le barriere amministrative, trasformerebbero i partecipanti e assisterebbero con il trasporto e nella pianificazione di un appuntamento. Per aumentare la domanda della comunità, gli investigatori potrebbero prendere in considerazione: (a) Piccoli media. (b) istruzione individuale (integrata dai piccoli media) da parte dei CHR del progetto. (c) Promemoria tra il posttest n. 1 e il posttest n. 2. (d) Educazione di gruppo cognitivo-comportamentale e incentivi. Per aumentare la fornitura del fornitore, gli investigatori potrebbero: (a) Ridurre le barriere sistemiche specifiche del centro sanitario identificando una persona di riferimento per promuovere e facilitare i servizi di screening.
8. Indagini di base e posttest: gli investigatori raccoglieranno dati su dati demografici, conoscenza, atteggiamenti, controllo percepito, suscettibilità e gravità percepite, supporto sociale, autoefficacia e attivazione del paziente. Al posttest n. 1 e al posttest n. 2, gli investigatori chiederanno con chi e con quante persone hanno discusso l'intervento.
9. Esito primario: adozione di qualsiasi combinazione di FOBT/FIT, Pap test o screening mammografico.
10. Esito secondario: cambiamenti temporali sui costrutti MHOF e il loro valore predittivo sullo screening; fattibilità e accettabilità (descritte di seguito); rapporto costo-efficacia (descritto di seguito); e promotori/ostacoli allo screening (descritti di seguito).
11. Gestione e analisi dei dati:

io. Esito primario: completamento dello screening del cancro. Gli investigatori confronteranno il numero di approcci di screening del cancro intrapresi dai partecipanti allo studio, compensato dal numero di possibili test di screening, utilizzando approcci di regressione di Poisson tra coloro che ricevono e non ricevono un intervento attivo. Ciò consentirà la stima e il confronto dell'adozione dello screening tra i bracci di trattamento, anche quando esiste un numero diverso di possibili test di screening per gruppi di partecipanti. I ricercatori terranno conto delle correlazioni all'interno del cluster utilizzando equazioni di stima generalizzate e gli investigatori esploreranno l'impatto sullo screening dell'assorbimento delle caratteristiche del paziente (ad es. sesso) utilizzando effetti fissi.

ii. Esiti secondari. I. Fattibilità/accettabilità: i ricercatori riassumeranno la fattibilità delle varie misure con statistiche descrittive. I ricercatori useranno il conteggio e le percentuali per la maggior parte delle misure, ma per altre, come le misure di promozione dello studio, i ricercatori riassumeranno gli sforzi intrapresi utilizzando medie e deviazioni standard, o mediane e intervalli interquartili, a seconda del tipo di dati.

II. Promotori/ostacoli allo screening: Analisi discussa durante l'implementazione della raccolta di dati qualitativi (Obiettivo 3).

III. Cambiamenti positivi nei costrutti MHOF: gli investigatori confronteranno anche i cambiamenti nei costrutti MHOF (conoscenza, atteggiamenti, credenze), controllo percepito, autoefficacia e attivazione del paziente, utilizzando approcci di effetti misti lineari che rappresentano simultaneamente all'interno della persona e all'interno del gruppo correlazioni.

IV. Analisi costo-efficacia (CE): i ricercatori utilizzeranno un modello analitico decisionale di Markov per simulare la progressione delle nostre coorti (attraverso i 3 tumori: seno, colorettale e cervicale) attraverso stati predefiniti: normale, locale, regionale, disseminato e morte. La probabilità di progredire attraverso gli stati (o di rimanere all'interno degli stati) sarà derivata dalla letteratura. Tutti e 3 gli INT specifici per il cancro saranno confrontati con un percorso senza screening. La differenza tra ciascun percorso basato su INT e il rispettivo percorso senza screening è una funzione del cambiamento nella probabilità di rilevamento in ogni stato di progressione del cancro. L'analisi confronta i costi e i risultati in un periodo di tempo predeterminato (probabilmente più lungo (20+ anni) per seno e cervice e più breve per colorettale (10-20 anni)). Costi e benefici saranno scontati. Le nostre principali misure di esito CE saranno gli anni di vita salvata (YLS), i costi della vita e i rapporti incrementali di efficacia dei costi (costo per YLS). Ulteriori misure di esito CE includeranno: il numero di nuovi casi e decessi per cancro, il numero di nuovi screening e potenziali decessi per nuovi screening (colonscopia).

l. Considerazioni sulla dimensione del campione: gli investigatori registreranno 10 partecipanti in 12 diversi cluster, per un totale di 120 partecipanti. Con questo numero di partecipanti, e supponendo che coloro che non fanno parte del gruppo di intervento attivo abbiano livelli storici di assorbimento dello screening (una media ponderata di circa il 50%), allora lo studio avrà almeno l'80% di potere per rilevare un aumento relativo nell'assorbimento dello screening di 20%, utilizzando un livello di errore di tipo I bilaterale del 5%, purché la correlazione intra-cluster non sia maggiore di 0,62. Poiché questo grado di correlazione all'interno del cluster è molto ampio, lo studio è ben posizionato per rilevare effetti di intervento significativi sull'assorbimento dello screening.

C2. Ricerca qualitativa (comprendere il contesto del cambiamento di comportamento)

1. Progettazione della ricerca: progettazione qualitativa, utilizzando la metodologia del focus group
2. Popolazione studiata: uomini Zuni di età compresa tra 50 e 75 anni e donne Zuni di età compresa tra 21 e 75 anni. Coloro che hanno completato almeno 1 esame di screening e coloro che non hanno completato alcun esame (Sezione C2).
3. Obiettivo di reclutamento: circa 30-36 persone idonee (presupponendo il logoramento)
4. Metodi di reclutamento: Metodi di campionamento intenzionale
5. Procedure: Condurre tre focus group, con ogni gruppo composto da 6 a 8 partecipanti. Ogni sessione avrà una durata di circa due ore. Prima di iniziare la discussione, i partecipanti forniranno il consenso informato e completeranno un sondaggio raccogliendo informazioni socio-demografiche. Lo scopo di questi focus group è quello di finalizzare i materiali didattici dell'intervento, assicurandosi che siano culturalmente appropriati e contengano messaggi operazionalizzanti vari costrutti della teoria guida dello studio (MHOF).
6. Analisi dei dati: ogni membro del team leggerà le trascrizioni in modo indipendente e creerà riepiloghi individuali in base a ciascuna area di dominio. Gli investigatori si incontreranno quindi come gruppo per rivedere i riassunti e attraverso un processo di osservazioni di confronto/contrasto, gli investigatori distilleranno l'input in una serie di raccomandazioni da cui gli investigatori modificheranno i 3 opuscoli. Dopo la creazione delle versioni successive degli opuscoli, i ricercatori li invieranno quindi ai partecipanti dei 3 gruppi per ulteriori revisioni e commenti.
7. Considerazioni sulla dimensione del campione: sebbene il numero di focus group non possa essere determinato con precisione prima della raccolta dei dati, in base all'esperienza precedente, 3 gruppi dovrebbero essere sufficienti per catturare l'intera gamma di temi salienti.

C3. Valutazione di fattibilità e accettabilità C3a. Procedura: i ricercatori analizzeranno i dati del progetto per quantificare ogni misura di fattibilità. (1) Accrual (completamento dell'iscrizione mirata): numero di partecipanti idonei iscritti. (2) Tasso di abbandono (<20%): Numeratore=Numero di iscritti che hanno completato il sondaggio di riferimento ma successivamente hanno abbandonato lo studio a vari intervalli (ad esempio, prima, durante o dopo aver completato l'INT o prima di uno dei posttest # 1 e le valutazioni post-test n. 2). Denominatore=Numero totale di iscritti. (3) Promozione dello studio: numero di volantini distribuiti, natura e numero di richieste ricevute e fonti di tali richieste. (4) Fedeltà dell'implementazione dell'INT (per protocollo): gli investigatori definiranno i protocolli di implementazione per documentare la fedeltà dopo che il TAP avrà finalizzato l'INT complessivo.

C4. Analisi costo-efficacia C4a. Procedura: gli investigatori raccoglieranno e utilizzeranno dati primari e secondari per definire i parametri per i modelli Markov di rapporto costo-efficacia (CE). I dati primari utilizzati per determinare il CE dell'intervento includeranno: miglioramenti della conformità, costi relativi all'intervento (sia a livello del paziente (indiretto) che del fornitore (diretto), tassi di partecipazione stratificati per età e genere e tassi di rilevamento del cancro della popolazione in studio. I dati secondari utilizzati per determinare l'EC dell'intervento includeranno: incidenza, stadiazione e tassi di mortalità del cancro specifici per NM e costi medici diretti correlati sia allo screening (costi primari) sia al trattamento/gestione (costi secondari) dei pazienti positivi allo screening partecipanti. I nostri dati consentiranno di stimare l'assorbimento dello screening, l'incidenza del cancro, la stadiazione del cancro, i costi del trattamento e la mortalità per cancro attraverso i 3 interventi di screening del cancro. Gli investigatori raccoglieranno dati su tutti i costi medici diretti associati all'INT e al follow-up e sui costi medici e non medici indiretti (ad esempio, perdita di lavoro, viaggi, ecc.) quando possibile. Gli investigatori valuteranno i costi medici diretti attraverso l'IHS Resource and Patient Management System (RPMS), che contiene i dati a livello di incontro del paziente per diagnosi ambulatoriali di classificazione internazionale delle malattie (ICD)-10 e codici di procedura. Gli investigatori raccoglieranno dati diagnostici, terapeutici e ospedalieri sul cancro attraverso estratti di dimissione ospedaliera inclusi nella fatturazione del contratto IHS. Gli investigatori utilizzeranno un approccio di micro-costo per valutare il costo delle risorse utilizzate o il costo medio dell'incontro basato su un sistema di unità di valore relativo basato sulle risorse (RBRVU). L'RBRVU è il tasso di rimborso di Medicare per le visite ambulatoriali basato sui codici procedura registrati per l'incontro e viene utilizzato per stimare il costo del sistema sanitario delle procedure eseguite. Le nostre principali misure di esito saranno gli anni di vita salvata (YLS), i costi della vita e i rapporti incrementali di efficacia dei costi (costo per YLS). Le misure di esito secondario includeranno: il numero di nuovi casi e decessi per cancro, il numero di screening e potenziali decessi per screening (colonscopia).

D. Obiettivo 4-Diffusione D1. Procedura: gli investigatori diffonderanno i risultati su misura per un pubblico mirato non scientifico e scientifico. Gli investigatori presentano i risultati preliminari su base annuale alla leadership tribale Zuni. Gli investigatori presenteranno anche i risultati al Tribal Advisory Panel, alla comunità generale, ai fornitori di centri sanitari e al consiglio sanitario IHS. Il TAP assisterà in questi sforzi di diffusione. Dopo l'approvazione della leadership tribale, gli investigatori pubblicheranno i risultati dello studio.