Расширение путей профилактики рака и борьбы с ним - Инициатива Native Health

В США сохраняются различия в заболеваемости раком, смертности и выживаемости между американскими индейцами (ИИ) и белыми при раке, поддающемся раннему скринингу (т. е. рака молочной железы, колоректального рака и рака шейки матки). В период с 1990 по 2009 год, согласно данным из округов США, в которых действуют контрактные службы здравоохранения, отношение смертности к заболеваемости этими видами рака было значительно выше у американских индейцев/коренных жителей Аляски по сравнению с белыми (грудь: 1,22, колоректальный: 1,16, шейка матки: 1,36), что указывает на более низкую выживаемость. ИИ Нью-Мексико (Нью-Мексико) также испытывают значительные различия в отношении рака. В период с 2010 по 2014 год ИИ по сравнению с белыми имели более высокую заболеваемость (на 100 000) шейным (7,9 против 6,9) и колоректальным (мужчины: 46,5 против 35,2; женщины: 29,2 против 28,2) рак и более высокая смертность от рака шейки матки (3,7 против 1,3) и колоректального рака (только мужчины; 18,9 против 15,6) раки. ИИ с большей вероятностью получали диагноз рака на поздней стадии (т. Е. Регионарного или отдаленного) для всех 3 видов рака, обнаруживаемых при скрининге. У ИИ одни из самых низких показателей скрининга рака по сравнению с другими расовыми/этническими группами. В Нью-Мексико ИИ, внесенные в список Индийской службы здравоохранения (IHS) в районе Альбукерке, имеют значительно более низкие показатели скрининга, чем белое население штата. У ИИ были показатели скрининга: рака груди (58,5%, женщины в возрасте 52–64 лет), колоректального (41,9%, в возрасте 50–75 лет) и шейки матки (63,9%, женщины в возрасте 24–64 лет); тогда как показатели скрининга для белых были следующими: молочные железы (70,0%, возраст 50–74 лет), колоректальный (69,2%, возраст 50–75 лет) и шейный отдел (77,8%, женщины 21–65 лет).

В «Руководстве по профилактическим услугам сообщества» Целевой группы по профилактическим услугам на уровне сообществ («Руководство сообщества») рекомендуются основанные на фактических данных стратегии многокомпонентных вмешательств для продвижения скрининга рака молочной железы, колоректального рака и рака шейки матки. Многокомпонентные вмешательства сочетают в себе подходы к повышению спроса сообщества на услуги скрининга и доступа к ним, а также к предоставлению поставщиками услуг скрининга. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вмешательства, сочетающие подходы из трех стратегий или сочетающие подходы к увеличению спроса и доступа сообщества, приводят к наибольшему увеличению показателей скрининга.

Общая цель состоит в том, чтобы разработать и протестировать культурно и лингвистически приемлемые вмешательства для улучшения скрининга рака молочной железы, колоректального рака и шейки матки с учетом возраста и риска в соответствии с рекомендациями Целевой группы профилактических служб США. Цели заключаются в следующем:

Цель 1. Продолжать способствовать устойчивому многонаправленному сотрудничеству с участием («общественное сотрудничество» через Племенную консультативную группу (TAP)) между вождями племени зуни, заинтересованными сторонами, Комплексным медицинским центром службы здравоохранения индейцев Зуни и Комплексным онкологическим центром ЕНД ( UNMCCC) для улучшения обучения, образования и исследований в области борьбы с раком с привлечением сообществ.

Цель 2. Используя совместные подходы путем вовлечения TAP, завершить разработку многоуровневых/многокомпонентных стратегий вмешательства для расширения предоставления медицинских услуг, доступа сообщества и спроса сообщества на скрининг на выявление раковых заболеваний, обнаруживаемых с помощью скрининга.

Цель 3. Пилотное тестирование (с использованием ступенчато-клинового дизайна и качественных методов) многоуровневых/многокомпонентных культурно и лингвистически приемлемых интервенционных стратегий на такие результаты, как: влияние на практику скрининга; осуществимость реализации и приемлемость вмешательства; и экономическая эффективность вмешательства.

Цель 4. Распространение результатов, соответствующим образом адаптированных к потребностям целевой ненаучной и научной аудитории (т. участников конференций и рецензируемых публикаций).

Протокол A. Цель 1 – Содействие сотрудничеству сообщества (TAP) Процедура – ​​Содействие сотрудничеству сообщества: Племенная консультативная группа, состоящая из 9 членов, представляет руководство племени зуни, заинтересованные стороны зуни и местные организации (т. е. директоров программ здравоохранения и благополучия , представители общественного здравоохранения [CHR], выжившие после рака), поставщики медицинских услуг (например, Комплексный медицинский центр Zuni IHS, далее «центр здравоохранения») и исследователи UNMCCC. TAP обеспечивает активное участие сообщества и неиерархическую модель партнерства. TAP обладает опытом в области приоритетов и политики в области охраны здоровья племен, культурных и языковых особенностей, разработки и проведения мероприятий, потребностей в образовании и обучении студентов и CHR, а также предоставления медицинских услуг. TAP будет собираться ежеквартально или чаще, если это необходимо.

B. Цель 2 — Завершение многоуровневой/многокомпонентной стратегии вмешательства. Процедура — Завершение стратегии вмешательства. Чтобы завершить вмешательство, следователи: улучшить скрининг рака; (б) разработать небольшие среды для 3 видов рака, обнаруживаемых при скрининге.

Б1. Сопоставление данных и совместное участие TAP: Исследователи сопоставят и представят данные вместе с научно обоснованными рекомендациями из Руководства сообщества TAP для участия в разработке соответствующих многоуровневых/многокомпонентных стратегий вмешательства, которые могут улучшить скрининг. Эти данные были собраны в ходе предыдущих исследований и состоят из сканирования окружающей среды ресурсов, доступных для предоставления услуг скрининга, а также структурных/системных промоутеров и барьеров для проведения скрининга, а также качественных и количественных оценок знаний, отношения, методов скрининга и барьеров, связанных с раком. в зуни-пуэбло.

Согласно The Community Guide, модель вмешательства в целом сосредоточена на стратегиях вмешательства, которые можно разделить на 3 категории. Во-первых, улучшите доступ населения за счет снижения структурных/системных барьеров (например, уменьшите административные барьеры, упростите навигацию пациентов, помогите в записи на прием, создайте альтернативные пункты скрининга и измените часы работы скрининговых клиник). Во-вторых, повысить спрос сообщества, используя групповое обучение, подходящее для культурной, языковой и медицинской грамотности, обучение один на один, напоминания и поощрения клиентов, средства массовой информации и небольшие средства массовой информации (например, образовательные брошюры). В-третьих, расширить предоставление поставщиками услуг скрининга за счет улучшения рекомендаций поставщиков, систем напоминания/отзыва поставщиков и инструментов совместного принятия решений. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что сочетание стратегий из каждой категории приводит к большему эффекту. Исследователи будут совместно работать с TAP для выбора стратегий вмешательства, основанных на фактических данных (по крайней мере, 1 стратегия по крайней мере из 2 [предпочтительно всех 3] категорий), которые могут наилучшим образом устранить барьеры, выявленные в ходе качественного и количественного исследования, могут использовать существующие ресурсы в медицинский центр и удовлетворить потребности народа зуни в борьбе с раком.

БИ 2. Разработайте небольшие средства массовой информации: Исследователи разработают небольшие средства массовой информации (например, образовательную брошюру) по трем видам рака. Рекомендованные в Руководстве сообщества стратегии для увеличения спроса на скрининг и доступа к нему требуют способности понимать риск рака, преимущества скрининга, ориентироваться в системе здравоохранения — все это для принятия обоснованных решений и принятия соответствующих мер. Следователи будут использовать небольшие средства массовой информации для передачи этой информации. Исследователи введут в действие такие конструкции Многоуровневой структуры результатов для здоровья (MHOF), как знания, восприимчивость, тяжесть, нормы и самоэффективность, в небольших средствах массовой информации, а также документируют грамотность в вопросах здоровья с использованием оценки пригодности материалов и понимания материалов (SAM). +CAM) инструмент.

1. Дизайн исследования: Качественный дизайн с использованием методологии фокус-группы
2. Исследуемая группа: мужчины зуни в возрасте 50–75 лет и женщины зуни в возрасте 21–75 лет.
3. Цель набора: около 30-36 подходящих лиц (при условии сокращения)
4. Методы набора: методы целенаправленной выборки
5. Процедуры: Проведите три фокус-группы, каждая из которых состоит из 6–8 участников. Каждая сессия будет встречаться примерно два часа. Перед началом обсуждения участники дадут информированное согласие и заполнят анкету для сбора социально-демографической информации. Целью этих фокус-групп является окончательная доработка образовательных материалов вмешательства, обеспечение их культурной приемлемости и содержания сообщений, реализующих различные конструкции теории, лежащей в основе исследования (MHOF).
6. Анализ данных: каждый член команды будет читать стенограммы самостоятельно и создавать индивидуальные резюме в соответствии с каждой предметной областью. Затем исследователи встретятся как группа, чтобы просмотреть резюме, и в процессе сравнения/сопоставления наблюдений исследователи обработают входные данные в серию рекомендаций, на основе которых исследователи изменят 3 брошюры. После создания последующих версий брошюр исследователи отправят их участникам из 3 групп для дальнейшего рассмотрения и комментариев.
7. Соображения относительно размера выборки: Хотя количество фокус-групп невозможно точно определить до сбора данных, исходя из предыдущего опыта, трех групп должно быть достаточно, чтобы охватить весь спектр существенных тем.

C. Цель 3: Пилотное тестирование многоуровневого/многокомпонентного вмешательства C1. Количественное исследование (экспериментальное тестирование эффективности вмешательства [INT])

1. Дизайн исследования: Кластерный рандомизированный ступенчатый клин
2. Место проведения исследования: Зуни Пуэбло
3. Кластеры и рандомизация. Исследователи сформируют 4 категории кластеров, стратифицированных по полу и возрасту. Всего исследователи сформируют 12 кластеров по 10 участников в каждом. Категории кластеров, количество кластеров в каждой категории и специфичные для рака INT, которые будут получать кластеры, указаны ниже. (1) 5 кластеров мужчин в возрасте 50-75 лет (для колоректального рака INT). (2) 3 кластера женщин в возрасте 50-75 лет (для ИНТ рака молочной железы, колоректального рака и рака шейки матки). (3) 2 кластера женщин в возрасте 50-75 лет (для ИНТ рака молочной железы и колоректального рака). (4) 2 кластера женщин 21-49 лет (для рака шейки матки INT). Исследователи случайным образом рандомизируют каждый кластер и предложат INT для рака, относящегося к категории кластера.
4. Идентификация участников и выборка: Исследователи будут использовать комбинацию собраний сообщества, плакатов, ярмарок здоровья и объявлений на радио Zuni, чтобы информировать жителей Пуэбло об исследовании. Исследователи будут вести список по контактной информации, полу и возрасту тех, кто готов принять участие в исследовании. Исследователи выберут всех членов домохозяйства, подходящих для любого из 3 INT, специфичных для рака.
5. Вмешательства: Образовательные и поведенческие вмешательства в отношении рака молочной железы, колоректального рака и шейки матки (вмешательство по скринингу рака молочной железы, вмешательство по скринингу колоректального рака и вмешательство по скринингу рака шейки матки).
6. Процедуры: Исследователи свяжутся (лично) с заинтересованными участниками непосредственно перед тем, как их кластер будет рандомизирован в состояние INT, и предоставят им набор для набора. Пакет будет содержать материалы с описанием исследования, контактную информацию PI, описание общих преимуществ и рисков участия, письмо о согласии на проведение опросов и дату первого исследовательского мероприятия (т. е. базового опроса и первого сеанса INT). Пакет также будет содержать карту с уникальным идентификатором, который связывает участников с опросами и INT. Карточка также будет содержать календарь планирования, чтобы информировать участников о дате и времени следующего мероприятия проекта (опрос, сессия INT, фокус-группа). Студенты Zuni и CHR будут проводить опросы. Исследователи проведут 3 волны опросов по оценке результатов: исходный уровень, посттест №1 и посттест №2. Исследователи будут проводить все опросы лично, и каждый будет длиться примерно 20 минут. Перед каждым проектным мероприятием исследователи связываются (по телефону или лично) с участниками, информируя их о дате, времени и месте предстоящего мероприятия. В ходе каждого мероприятия проекта исследователи будут подтверждать/обновлять контактную информацию участников. Между посттестом № 1 и посттестом № 2 исследователи будут напоминать (по телефону или лично; с интервалом в 3 месяца), если необходимо, участникам пройти скрининговый экзамен.
7. Реализация вмешательства [INT]: TAP завершит разработку стратегий INT (Цель 2). Общий INT будет ограничен контекстуальными реалиями (сельская местность зуни-пуэбло, ресурсы медицинского центра, бюджет проекта). Имея в виду этот контекст, следователи могли бы применить стратегии, рекомендованные в Руководстве сообщества, которые TAP может правдоподобно определить следующим образом: Чтобы расширить доступ сообщества, следователи могли бы: медицинский центр, который проведет сортировку участников и назначит им соответствующие обследования. (b) Напомните (по телефону или лично) участникам (между посттестом № 1 и посттестом № 2) о завершении скринингового(ых) экзамена(ов), предложите помощь в записи на скрининговый прием и поездку в медицинский центр. Эти стратегии уменьшат административные барьеры, помогут участникам сориентироваться и помогут с транспортом и планированием встреч. Чтобы увеличить спрос сообщества, исследователи могли бы рассмотреть: (a) Малые средства массовой информации. (b) Индивидуальное обучение (дополняемое небольшими СМИ) CHR проекта. (c) Напоминания между посттестом №1 и посттестом №2. d) когнитивно-поведенческое групповое обучение и стимулы. Чтобы повысить качество предоставления медицинских услуг, исследователи могли бы: (a) Уменьшить системные барьеры, характерные для медицинских центров, путем определения ответственного лица для продвижения и облегчения услуг скрининга.
8. Исходные и посттестовые опросы: Исследователи будут собирать данные о демографии, знаниях, отношении, воспринимаемом контроле, воспринимаемой восприимчивости и серьезности, социальной поддержке, самоэффективности и активности пациента. На посттесте №1 и посттесте №2 исследователи выяснят, с кем и со сколькими людьми они обсуждали вмешательство.
9. Первичный результат: Использование любой комбинации FOBT/FIT, мазка Папаниколау или маммографии.
10. Вторичный результат: временные изменения конструкций MHOF и их прогностическая ценность при скрининге; осуществимость и приемлемость (описано ниже); экономичность (описано ниже); и промоторы/барьеры для скрининга (описаны ниже).
11. Управление данными и анализ:

я. Первичный результат: Завершение скрининга рака. Исследователи будут сравнивать количество подходов к скринингу рака, предпринятых участниками исследования, компенсируя количество возможных скрининговых тестов, используя подходы регрессии Пуассона между теми, кто получает и не получает активное вмешательство. Это позволит оценить и сравнить эффективность скрининга между лечебными группами, даже если существует разное количество возможных скрининговых тестов для групп участников. Исследователи будут учитывать внутрикластерные корреляции, используя обобщенные оценочные уравнения, и исследователи будут изучать влияние характеристик пациентов на охват скринингом (например, секс) с использованием фиксированных эффектов.

II. Второстепенные результаты. I. Осуществимость/приемлемость: Исследователи суммируют осуществимость различных мер с описательной статистикой. Исследователи будут использовать количество и проценты для большинства показателей, но для других, таких как меры продвижения исследования, исследователи будут суммировать предпринятые усилия, используя средние значения и стандартные отклонения или медианы и межквартильные диапазоны, в зависимости от типа данных.

II. Промоутеры/барьеры для скрининга: анализ обсуждался в рамках осуществления сбора качественных данных (Цель 3).

III. Положительные изменения в конструкциях MHOF: исследователи также будут сравнивать изменения в конструкциях MHOF (знания, отношения, убеждения), воспринимаемый контроль, самоэффективность и активация пациента, используя линейные подходы со смешанными эффектами, которые одновременно учитывают внутриличностные и внутригрупповые эффекты. корреляции.

IV. Анализ экономической эффективности (CE): Исследователи будут использовать аналитическую модель принятия решений Маркова для моделирования прогрессирования наших когорт (по 3 видам рака: молочной железы, колоректального рака и шейки матки) через предопределенные состояния: нормальное, местное, регионарное, диссеминированное и смерть. Вероятность перехода через состояния (или пребывания в пределах состояний) будет получена из литературы. Все 3 INT, специфичных для рака, будут сравниваться с путем без скрининга. Разница между каждым путем, основанным на INT, и его соответствующим путем без скрининга является функцией изменения вероятности обнаружения на каждом этапе прогрессирования рака. Анализ сравнивает затраты и результаты в течение заранее определенного периода времени (вероятно, будет дольше (20+ лет) для груди и шейки матки и короче для колоректального (10-20 лет)). Затраты и выгоды будут дисконтированы. Нашими основными показателями результатов CE будут сохраненные годы жизни (YLS), затраты на протяжении жизни и дополнительные коэффициенты эффективности затрат (затраты на YLS). Дополнительные показатели результатов CE будут включать: количество новых случаев и смертей от рака, количество новых скринингов и потенциальных смертей от новых скринингов (колоноскопия).

л. Соображения по поводу размера выборки: Исследователи зачислят 10 участников в 12 различных кластеров, всего 120 участников. При таком количестве участников и предположении, что те, кто не входит в группу активного вмешательства, имеют исторические уровни охвата скринингом (средневзвешенное значение примерно 50%), тогда исследование будет иметь не менее 80% мощности для выявления относительного увеличения охвата скринингом. 20 %, используя двусторонний уровень ошибки I типа 5 %, если внутрикластерная корреляция не превышает 0,62. Поскольку эта степень внутрикластерной корреляции очень велика, исследование имеет хорошие возможности для выявления значимого влияния вмешательства на использование скрининга.

С2. Качественные исследования (понимание контекста изменения поведения)

1. Дизайн исследования: Качественный дизайн с использованием методологии фокус-группы
2. Исследуемая группа: мужчины зуни в возрасте 50–75 лет и женщины зуни в возрасте 21–75 лет. Те, кто сдал хотя бы 1 проверочный экзамен, и те, кто не сдал ни одного экзамена (Раздел C2).
3. Цель набора: около 30-36 подходящих лиц (при условии сокращения)
4. Методы набора: методы целенаправленной выборки
5. Процедуры: Проведите три фокус-группы, каждая из которых состоит из 6–8 участников. Каждая сессия будет встречаться примерно два часа. Перед началом обсуждения участники дадут информированное согласие и заполнят анкету для сбора социально-демографической информации. Целью этих фокус-групп является окончательная доработка образовательных материалов вмешательства, обеспечение их культурной приемлемости и содержания сообщений, реализующих различные конструкции теории, лежащей в основе исследования (MHOF).
6. Анализ данных: каждый член команды будет читать стенограммы самостоятельно и создавать индивидуальные резюме в соответствии с каждой предметной областью. Затем исследователи встретятся как группа, чтобы просмотреть резюме, и в процессе сравнения/сопоставления наблюдений исследователи обработают входные данные в серию рекомендаций, на основе которых исследователи изменят 3 брошюры. После создания последующих версий брошюр исследователи отправят их участникам из 3 групп для дальнейшего рассмотрения и комментариев.
7. Соображения относительно размера выборки: Хотя количество фокус-групп невозможно точно определить до сбора данных, исходя из предыдущего опыта, трех групп должно быть достаточно, чтобы охватить весь спектр существенных тем.

С3. Оценка осуществимости и приемлемости C3a. Процедура: Исследователи проанализируют записи проекта для количественной оценки каждой меры осуществимости. (1) Начисление (завершение целевой регистрации): количество зарегистрированных участников, отвечающих требованиям. (2) Коэффициент отсева (<20%): Числитель = количество участников, которые завершили базовый опрос, но впоследствии выбыли из исследования через различные промежутки времени (т. 1 и посттестовые оценки №2). Знаменатель = Общее количество зарегистрированных пользователей. (3) Продвижение исследования: количество распространенных листовок, характер и количество полученных запросов, а также источники таких запросов. (4) Верность реализации INT (по протоколу): Исследователи определят протоколы реализации для документирования достоверности после того, как TAP завершит общий INT.

С4. Анализ экономической эффективности C4a. Процедура: Исследователи будут собирать и использовать первичные и вторичные данные для определения параметров марковских моделей экономической эффективности (CE). Первичные данные, используемые для определения CE вмешательства, будут включать: улучшение соблюдения, затраты, связанные с вмешательством (как на уровне пациента (косвенное), так и на уровне поставщика (прямое)), уровни участия с разбивкой по возрасту и полу, а также показатели выявления рака. изучаемой популяции. Вторичные данные, используемые для определения CE вмешательства, будут включать: специфичные для НМ заболеваемость раком, стадирование и показатели смертности, а также прямые медицинские расходы, связанные как со скринингом (первичные затраты), так и с лечением/управлением (вторичные затраты) больных с положительным результатом скрининга. участники. Наши данные позволят оценить охват скринингом, заболеваемость раком, стадирование рака, затраты на лечение и смертность от рака в рамках трех вмешательств по скринингу рака. Исследователи будут собирать данные обо всех прямых медицинских расходах, связанных с INT и последующим наблюдением, а также о косвенных медицинских и немедицинских расходах (например, потеря работы, поездки и т. д.), когда это возможно. Исследователи будут оценивать прямые медицинские расходы через Систему управления ресурсами и пациентами IHS (RPMS), которая содержит данные о контактах пациентов с амбулаторными диагнозами Международной классификации болезней (МКБ)-10 и кодами процедур. Исследователи будут собирать данные о диагностике рака, лечении и стационарных данных с помощью выписок о выписке из больницы, включенных в счета по контракту IHS. Исследователи будут использовать подход микростоимости для оценки стоимости используемых ресурсов или средней стоимости столкновения на основе системы единиц относительной стоимости на основе ресурсов (RBRVU). RBRVU — это ставка возмещения Medicare за амбулаторные посещения, основанная на кодах процедур, записанных для обращения, и используется для оценки стоимости выполненных процедур системой здравоохранения. Нашими основными показателями результатов будут сохраненные годы жизни (YLS), затраты на протяжении жизни и дополнительные коэффициенты экономической эффективности (затраты на YLS). Вторичные показатели исхода будут включать: количество новых случаев и смертей от рака, количество скринингов и потенциальных смертей от скринингов (колоноскопия).

D. Цель 4-Распространение D1. Процедура: Исследователи будут распространять результаты с учетом целевой ненаучной и научной аудитории. Следователи ежегодно представляют предварительные результаты руководству племени зуни. Исследователи также представят результаты Консультативному совету племени, обществу в целом, поставщикам медицинских центров и совету здравоохранения IHS. TAP поможет в этих усилиях по распространению. После утверждения руководством племени исследователи опубликуют результаты исследования.