Mejora de las vías de prevención y control del cáncer: iniciativa de salud nativa

Hay disparidades continuas en la incidencia, la mortalidad y la supervivencia del cáncer entre los indígenas americanos (AI) y los blancos en los cánceres que responden a la detección temprana (es decir, mama, colorrectal y cervical) en los EE. UU. Entre 1990 y 2009, según los datos de los condados del área de prestación de servicios de salud por contrato en los EE. UU., las proporciones de mortalidad a incidencia de estos cánceres fueron significativamente más altas para los indios americanos/nativos de Alaska en comparación con los blancos (mama: 1,22, colorrectal: 1,16, cérvix: 1,36), lo que indica una peor supervivencia. Los AI de Nuevo México (NM) también experimentan disparidades sustanciales de cáncer. Entre 2010 y 2014, los AI en comparación con los blancos tuvieron una mayor incidencia (por 100 000) para el cuello uterino (7,9 frente a 6,9) y el colorrectal (hombres: 46,5 frente a 35,2; mujeres: 29,2 frente a 28,2) cánceres, y una mayor mortalidad por cáncer de cuello uterino (3,7 frente a 1,3) y colorrectal (solo hombres; 18,9 frente a 15,6) cánceres Los AI tenían más probabilidades de recibir un diagnóstico de cáncer en etapa tardía (es decir, regional o distante) para los 3 cánceres detectables por detección. Los AI tienen algunas de las tasas de detección de cáncer más bajas en comparación con otros grupos raciales/étnicos. En NM, los AI enumerados en el Área de Albuquerque del Servicio de Salud Indígena (IHS) tienen índices de detección sustancialmente más bajos que los de la población blanca del estado. Los AI tuvieron tasas de detección de: cáncer de mama (58,5 %, mujeres de 52 a 64 años), colorrectal (41,9 %, de 50 a 75 años) y cervical (63,9 %, mujeres de 24 a 64 años); mientras que las tasas de detección para los blancos fueron: mama (70,0%, edades 50-74), colorrectal (69,2%, edades 50-75) y cervical (77,8%, mujeres 21-65).

La Guía de Servicios Preventivos Comunitarios del Grupo de Trabajo de Servicios de Prevención Comunitaria ("La Guía Comunitaria") recomienda estrategias basadas en evidencia para intervenciones de múltiples componentes para promover la detección del cáncer de mama, colorrectal y cervical. Las intervenciones de componentes múltiples combinan enfoques para mejorar la demanda y el acceso de la comunidad y la prestación de servicios de detección por parte de los proveedores. La evidencia sugiere que las intervenciones que combinan enfoques de las 3 estrategias o que combinan enfoques para aumentar la demanda y el acceso de la comunidad dan como resultado los mayores aumentos en las tasas de detección.

El objetivo general es desarrollar y probar intervenciones cultural y lingüísticamente apropiadas para mejorar las pruebas de detección de cáncer de mama, colorrectal y cervical según la edad y el riesgo de acuerdo con las pautas recomendadas por el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Los objetivos son:

Objetivo 1. Continuar fomentando una colaboración participativa multidireccional sostenible ("colaboración comunitaria" a través de un Panel Asesor Tribal (TAP)) entre el liderazgo tribal de Zuni, las partes interesadas, el Centro de Salud Integral del Servicio de Salud Indígena Zuni y el Centro Integral de Cáncer de la UNM ( investigadores de la UNMCCC) para mejorar la capacitación, la educación y la investigación del control del cáncer con participación de la comunidad.

Objetivo 2. Utilizando enfoques participativos mediante la participación del TAP, finalizar estrategias de intervención multinivel/multicomponente para aumentar la entrega de proveedores, el acceso comunitario y la demanda comunitaria de detección de cánceres detectables por detección.

Objetivo 3. Prueba piloto (utilizando un diseño de ensayo escalonado y métodos cualitativos) las estrategias de intervención multinivel/multicomponente cultural y lingüísticamente apropiadas sobre resultados tales como: impacto en las prácticas de detección; factibilidad de implementación y aceptabilidad de la intervención; y la rentabilidad de la intervención.

Objetivo 4. Difundir los hallazgos adecuadamente adaptados a las necesidades de las audiencias científicas y no científicas específicas (es decir, TAP, líderes tribales, comunidad Zuni, proveedores de atención médica de Zuni IHS; simposio anual de Redes de Excelencia en Investigación Biomédica del Premio de Desarrollo Institucional (IDeA) de NM y simposio nacional asistentes a conferencias y publicaciones revisadas por pares).

Protocolo A. Objetivo 1-Procedimiento de Fomento de la Colaboración Comunitaria (TAP): Fomento de la Colaboración Comunitaria: El Panel Asesor Tribal colaborativo de la comunidad de 9 miembros representa el liderazgo tribal Zuni, las partes interesadas Zuni y las organizaciones locales (es decir, directores de programas de Salud y Bienestar , representantes comunitarios de salud [CHR], sobrevivientes de cáncer), proveedores de atención médica (es decir, Zuni IHS Comprehensive Health Center, en adelante "centro de salud") e investigadores de UNMCCC. El TAP garantiza la participación activa de la comunidad y un modelo de asociación no jerárquico. El TAP aporta experiencia en prioridades y políticas de salud tribales, sensibilidades culturales y lingüísticas, desarrollo y entrega de intervención, necesidades de educación y capacitación para estudiantes y CHR, y entrega de servicios de atención médica. El TAP se reunirá trimestralmente o con más frecuencia si es necesario.

B. Objetivo 2: finalizar el procedimiento de estrategias de intervención multinivel/multicomponente: finalización de las estrategias de intervención: para finalizar la intervención, los investigadores: (a) mapearán los datos recopilados a través de la investigación en curso con las recomendaciones de The Community Guide de estrategias basadas en evidencia para mejorar la detección del cáncer; (b) desarrollar medios pequeños para los 3 cánceres detectables por detección.

B1. Mapeo de datos y compromiso participativo del TAP: Los investigadores mapearán y presentarán datos, junto con recomendaciones basadas en evidencia de The Community Guide, al TAP para obtener aportes participativos sobre estrategias de intervención multinivel/multicomponente apropiadas que puedan mejorar la detección. Estos datos se recopilaron a través de investigaciones previas y consisten en exploraciones ambientales de los recursos disponibles para ofrecer servicios de detección, y promotores y barreras a nivel estructural/del sistema para proporcionar detección y evaluaciones cualitativas y cuantitativas del conocimiento, las actitudes, las prácticas de detección y las barreras de detección relacionadas con el cáncer. en el Pueblo Zuni.

El enfoque general del modelo de intervención, según The Community Guide, está en las estrategias de intervención que se dividen en 3 categorías. Primero, aumentar el acceso de la comunidad al reducir las barreras estructurales/sistémicas (p. ej., reducir las barreras administrativas, la navegación del paciente, asistir en la programación de citas, establecer sitios de detección alternativos y modificar el horario de las clínicas de detección). En segundo lugar, aumentar la demanda de la comunidad mediante el uso de educación grupal adecuada cultural, lingüística y de alfabetización en salud, educación 1 a 1, recordatorios e incentivos para el cliente, medios masivos y pequeños medios (es decir, folletos educativos). En tercer lugar, aumentar la prestación de servicios de detección por parte de los proveedores a través de mejores recomendaciones de proveedores, sistemas de recordatorio/retirada de proveedores y herramientas de toma de decisiones compartidas. La evidencia sugiere que una combinación de estrategias de cada categoría conduce a mayores efectos. Los investigadores trabajarán conjuntamente con el TAP para seleccionar estrategias de intervención basadas en evidencia (al menos 1 estrategia de al menos 2 [preferiblemente las 3] categorías) que puedan abordar mejor las barreras identificadas a través de la investigación cualitativa y cuantitativa, puedan aprovechar los recursos existentes en el centro de salud, y atender las necesidades de control del cáncer del pueblo Zuni.

B2. Desarrollar medios pequeños: Los investigadores desarrollarán medios pequeños (es decir, un folleto educativo) sobre los 3 tipos de cáncer. Las estrategias recomendadas por la Guía comunitaria para aumentar la demanda y el acceso a las pruebas de detección requieren la capacidad de comprender el riesgo de cáncer, los beneficios de las pruebas de detección, la navegación del sistema de salud, todo para tomar decisiones informadas y tomar las medidas adecuadas. Los investigadores utilizarán medios pequeños para transmitir esta información. Los investigadores pondrán en práctica los constructos del Marco de resultados de salud multinivel (MHOF), como el conocimiento, la susceptibilidad, la gravedad, las normas y la autoeficacia en los medios pequeños, y documentarán la alfabetización en salud utilizando la Evaluación de idoneidad de materiales y Comprensibilidad de materiales (SAM +CAM) instrumento.

1. Diseño de Investigación: Diseño cualitativo, utilizando metodología de grupos focales
2. Población de estudio: hombres Zuni de 50 a 75 años y mujeres Zuni de 21 a 75 años
3. Objetivo de reclutamiento: alrededor de 30-36 personas elegibles (suponiendo desgaste)
4. Métodos de reclutamiento: Métodos de muestreo intencional
5. Procedimientos: Realice tres grupos focales, con cada grupo compuesto por 6 a 8 participantes. Cada sesión se reunirá durante aproximadamente dos horas. Antes de comenzar la discusión, los participantes darán su consentimiento informado y completarán una encuesta recopilando información sociodemográfica. El propósito de estos grupos focales es finalizar los materiales educativos de la intervención, asegurando que sean culturalmente apropiados y que contengan mensajes que hagan operativos varios constructos de la teoría que guía el estudio (MHOF).
6. Análisis de datos: cada miembro del equipo leerá las transcripciones de forma independiente y creará resúmenes individuales de acuerdo con cada área de dominio. Luego, los investigadores se reunirán como grupo para revisar los resúmenes y mediante un proceso de comparación/contraste de observaciones, los investigadores destilarán la información en una serie de recomendaciones a partir de las cuales los investigadores modificarán los 3 folletos. Luego de la creación de versiones posteriores de los folletos, los investigadores los enviarán a los participantes de los 3 grupos para su revisión y comentarios adicionales.
7. Consideraciones sobre el tamaño de la muestra: Si bien la cantidad de grupos focales no se puede determinar con precisión antes de la recopilación de datos, según la experiencia previa, 3 grupos deberían ser suficientes para capturar la gama completa de temas destacados.

C. Objetivo 3: Prueba piloto de la intervención multinivel/multicomponente C1. Investigación Cuantitativa (Prueba Piloto Efectividad de la Intervención [INT])

1. Diseño de investigación: Cuña escalonada aleatoria por conglomerados
2. Lugar de investigación: Pueblo Zuni
3. Conglomerados y aleatorización: Los investigadores formarán 4 categorías de conglomerados estratificados por sexo y edad. En total, los investigadores formarán 12 grupos, cada uno con 10 participantes. Las categorías de grupos, la cantidad de grupos por categoría y los INT específicos del cáncer que recibirán los grupos son los siguientes. (1) 5 grupos de hombres de 50 a 75 años (para cáncer colorrectal INT). (2) 3 grupos de mujeres de 50 a 75 años (para INT de cáncer de mama, colorrectal y cervical). (3) 2 grupos de mujeres de 50 a 75 años (para INT de cáncer de mama y colorrectal). (4) 2 grupos de mujeres de 21 a 49 años (para cáncer de cuello uterino INT). Los investigadores aleatorizarán cada grupo y ofrecerán los INT de cáncer específicos de la categoría del grupo.
4. Identificación y muestreo de participantes: los investigadores utilizarán una combinación de reuniones comunitarias, carteles, ferias de salud y anuncios en Zuni Radio para informar a los residentes de Pueblo sobre el estudio. Los investigadores mantendrán una lista por información de contacto, sexo y edad de quienes estén dispuestos a participar en el estudio. Los investigadores seleccionarán a todos los miembros de un hogar elegibles para cualquiera de los 3 INT específicos del cáncer.
5. Intervenciones: Intervenciones educativas y conductuales sobre los cánceres de mama, colorrectal y de cuello uterino (intervención de detección de cáncer de mama, intervención de detección de cáncer colorrectal e intervención de detección de cáncer de cuello uterino).
6. Procedimientos: Los investigadores se comunicarán (en persona) con los participantes interesados ​​justo antes de que su grupo se aleatorice a la condición INT y les proporcionarán un paquete de reclutamiento. El paquete contendrá los materiales que describen el estudio, la información de contacto del PI, la descripción de los beneficios y riesgos generales de la participación, la carta de consentimiento para las encuestas y la fecha de la primera actividad del estudio (es decir, la encuesta de referencia y la primera sesión INT). El paquete también contendrá una tarjeta con un identificador único que vincula a los participantes con las encuestas y el INT. La tarjeta también contendrá un calendario de programación para informar a los participantes sobre la fecha y la hora de la próxima actividad del proyecto (encuesta, sesión INT, grupo focal). Los estudiantes de Zuni y los CHR administrarán las encuestas. Los investigadores llevarán a cabo 3 oleadas de encuestas de evaluación de resultados: línea base, prueba posterior n.° 1 y prueba posterior n.° 2. Los investigadores administrarán todas las encuestas en persona y cada una durará aproximadamente 20 minutos. Previo a cada actividad del proyecto, los investigadores se comunicarán (por teléfono o en persona) con los participantes informándoles la fecha, hora y lugar de la próxima actividad. Durante cada actividad del proyecto, los investigadores confirmarán/actualizarán la información de contacto de los participantes. Entre la prueba posterior n.º 1 y la prueba posterior n.º 2, los investigadores recordarán (por teléfono o en persona; en intervalos de 3 meses), si es necesario, a los participantes que completen su examen de detección.
7. Implementación de la Intervención [INT]: El TAP finalizará las estrategias INT (Objetivo 2). El INT general estará delimitado por realidades contextuales (ruralidad del Pueblo Zuni, recursos en el centro de salud, presupuesto para el proyecto). Con este contexto en mente, los investigadores podrían poner en práctica las estrategias recomendadas de The Community Guide que el TAP podría identificar plausiblemente de la siguiente manera: Para aumentar el acceso a la comunidad, los investigadores podrían: (a) Identificar a una persona de contacto (es decir, una enfermera de salud pública) en la centro de salud que clasificará a los participantes y los programará para los exámenes de detección apropiados. (b) Recordar (por teléfono o en persona) a los participantes (entre la prueba posterior n.º 1 y la prueba posterior n.º 2) que completen sus exámenes de detección, ofrecer asistencia para programar una cita de detección y transporte al centro de salud. Estas estrategias reducirían las barreras administrativas, guiarían a los participantes y ayudarían con el transporte y la programación de una cita. Para aumentar la demanda de la comunidad, los investigadores podrían considerar: (a) Medios pequeños. (b) Educación 1 a 1 (complementada por los medios pequeños) por los CHR del proyecto. (c) Recordatorios entre la prueba posterior #1 y la prueba posterior #2. (d) Educación e incentivos grupales cognitivo-conductuales. Para aumentar la entrega de los proveedores, los investigadores podrían: (a) Reducir las barreras sistémicas específicas del centro de salud mediante la identificación de una persona de contacto para promover y facilitar los servicios de detección.
8. Encuestas de referencia y posteriores a la prueba: los investigadores recopilarán datos sobre demografía, conocimiento, actitudes, control percibido, susceptibilidad y gravedad percibidas, apoyo social, autoeficacia y activación del paciente. En la prueba posterior #1 y la prueba posterior #2, los investigadores preguntarán con quién y con cuántas personas discutieron la intervención.
9. Resultado primario: aceptación de cualquier combinación de FOBT/FIT, prueba de Papanicolaou o mamografía.
10. Resultado secundario: Cambios temporales en las construcciones MHOF y su valor predictivo en la detección; factibilidad y aceptabilidad (descritas a continuación); rentabilidad (descrita a continuación); y promotores/barreras para la detección (descritos a continuación).
11. Gestión y análisis de datos:

i. Resultado primario: Finalización de la detección del cáncer. Los investigadores compararán la cantidad de enfoques de detección del cáncer realizados por los participantes del estudio, compensada por la cantidad de posibles pruebas de detección, utilizando enfoques de regresión de Poisson entre aquellos que reciben y no reciben una intervención activa. Esto permitirá la estimación y comparación de la aceptación de la detección entre los brazos de tratamiento, incluso cuando haya diferentes números de posibles pruebas de detección para grupos de participantes. Los investigadores tendrán en cuenta las correlaciones dentro de los grupos utilizando ecuaciones de estimación generalizadas y explorarán el impacto de las características de los pacientes en la aceptación de la detección (p. sexo) utilizando efectos fijos.

ii. Resultados secundarios. I. Viabilidad/aceptabilidad: Los investigadores resumirán la viabilidad de varias medidas con estadísticas descriptivas. Los investigadores utilizarán recuentos y porcentajes para la mayoría de las medidas, pero para otras, como las medidas de promoción del estudio, los investigadores resumirán los esfuerzos realizados utilizando medias y desviaciones estándar, o medianas y rangos intercuartílicos, según corresponda para el tipo de datos.

II. Promotores/barreras para la detección: Análisis discutido bajo la implementación de la recopilación de datos cualitativos (Objetivo 3).

tercero Cambios positivos en los constructos de MHOF: los investigadores también compararán los cambios en los constructos de MHOF (conocimiento, actitudes, creencias), control percibido, autoeficacia y activación del paciente, utilizando enfoques de efectos mixtos lineales que dan cuenta simultáneamente de los cambios dentro de la persona y dentro del grupo. correlaciones.

IV. Análisis de rentabilidad (CE): los investigadores utilizarán un modelo analítico de decisión de Markov para simular la progresión de nuestras cohortes (a través de los 3 cánceres: mama, colorrectal y cervical) a través de estados predefinidos: normal, local, regional, diseminado y muerte. La probabilidad de progresar a través de los estados (o permanecer dentro de los estados) se derivará de la literatura. Las 3 INT específicas del cáncer se compararán con una vía sin detección. La diferencia entre cada vía basada en INT y su respectiva vía sin detección es una función del cambio en la probabilidad de detección en cada estado de progresión del cáncer. El análisis compara los costos y los resultados durante un período de tiempo predeterminado (probablemente más largo (más de 20 años) para mama y cuello uterino y más corto para colorrectal (10-20 años)). Se descontarán costos y beneficios. Nuestras principales medidas de resultado de CE serán los años de vida salvados (YLS), los costos de por vida y los índices de costo-efectividad incrementales (costo por YLS). Las medidas de resultado adicionales de CE incluirán: la cantidad de casos nuevos y muertes por cáncer, la cantidad de exámenes de detección nuevos y las muertes potenciales por exámenes de detección nuevos (colonoscopia).

yo Consideraciones sobre el tamaño de la muestra: los investigadores inscribirán a 10 participantes en 12 grupos diferentes, para un total de 120 participantes. Con este número de participantes, y asumiendo que aquellos que no están en el grupo de intervención activa tienen niveles históricos de aceptación de exámenes de detección (un promedio ponderado de aproximadamente 50 %), entonces el estudio tendrá al menos un 80 % de poder para detectar un aumento relativo en la aceptación de exámenes de detección de 20 %, utilizando un nivel de error de tipo I bilateral del 5 %, siempre que la correlación intraconglomerado no sea superior a 0,62. Dado que este grado de correlación intragrupo es muy grande, el estudio está bien posicionado para detectar efectos significativos de la intervención en la aceptación del cribado.

C2. Investigación cualitativa (Comprender el contexto del cambio de comportamiento)

1. Diseño de Investigación: Diseño cualitativo, utilizando metodología de grupos focales
2. Población de estudio: hombres Zuni de 50 a 75 años y mujeres Zuni de 21 a 75 años. Los que completaron al menos 1 examen de detección y los que no completaron ningún examen (Sección C2).
3. Objetivo de reclutamiento: alrededor de 30-36 personas elegibles (suponiendo desgaste)
4. Métodos de reclutamiento: Métodos de muestreo intencional
5. Procedimientos: Realice tres grupos focales, con cada grupo compuesto por 6 a 8 participantes. Cada sesión se reunirá durante aproximadamente dos horas. Antes de comenzar la discusión, los participantes darán su consentimiento informado y completarán una encuesta recopilando información sociodemográfica. El propósito de estos grupos focales es finalizar los materiales educativos de la intervención, asegurando que sean culturalmente apropiados y que contengan mensajes que hagan operativos varios constructos de la teoría que guía el estudio (MHOF).
6. Análisis de datos: cada miembro del equipo leerá las transcripciones de forma independiente y creará resúmenes individuales de acuerdo con cada área de dominio. Luego, los investigadores se reunirán como grupo para revisar los resúmenes y mediante un proceso de comparación/contraste de observaciones, los investigadores destilarán la información en una serie de recomendaciones a partir de las cuales los investigadores modificarán los 3 folletos. Luego de la creación de versiones posteriores de los folletos, los investigadores los enviarán a los participantes de los 3 grupos para su revisión y comentarios adicionales.
7. Consideraciones sobre el tamaño de la muestra: Si bien la cantidad de grupos focales no se puede determinar con precisión antes de la recopilación de datos, según la experiencia previa, 3 grupos deberían ser suficientes para capturar la gama completa de temas destacados.

C3. Evaluación de Factibilidad y Aceptabilidad C3a. Procedimiento: Los investigadores analizarán los registros del proyecto para cuantificar cada medida de factibilidad. (1) Acumulación (finalización de la inscripción específica): Número de participantes elegibles inscritos. (2) Tasa de deserción (<20 %): Numerador=Número de participantes que completaron la encuesta de referencia pero que posteriormente abandonaron el estudio en varios intervalos (es decir, antes, durante o después de completar el INT, o antes de la prueba posterior # 1, y evaluaciones posteriores a la prueba #2). Denominador=Número total de inscritos. (3) Promoción del estudio: número de volantes distribuidos, naturaleza y número de consultas recibidas y fuentes de dichas consultas. (4) Fidelidad de la implementación de la INT (por protocolo): los investigadores definirán los protocolos de implementación para documentar la fidelidad después de que el TAP finalice la INT general.

C4. Análisis de Costo-Efectividad C4a. Procedimiento: Los investigadores recopilarán y utilizarán datos primarios y secundarios para definir parámetros para los modelos de rentabilidad (CE) de Markov. Los datos primarios utilizados para determinar el CE de la intervención incluirán: mejoras en el cumplimiento, costos relacionados con la intervención (tanto a nivel del paciente (indirecto) como del proveedor (directo), tasas de participación estratificadas por edad y género, y tasas de detección de cáncer de la población de estudio. Los datos secundarios utilizados para determinar el CE de la intervención incluirán: tasas de incidencia, estadificación y mortalidad por cáncer específicas de NM, y costos médicos directos relacionados con la detección (costos primarios) y el tratamiento/manejo (costos secundarios) de los pacientes con detección positiva. Participantes. Nuestros datos permitirán estimaciones de aceptación de detección, incidencia de cáncer, estadificación del cáncer, costos de tratamiento y mortalidad por cáncer en las 3 intervenciones de detección de cáncer. Los investigadores recopilarán datos sobre todos los costos médicos directos asociados con el INT y el seguimiento, y los costos médicos y no médicos indirectos (p. ej., pérdida de trabajo, viajes, etc.) cuando sea posible. Los investigadores evaluarán los costos médicos directos a través del Sistema de Gestión de Recursos y Pacientes (RPMS, por sus siglas en inglés) de IHS, que contiene datos a nivel de encuentro con el paciente según la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, por sus siglas en inglés)-10 para pacientes ambulatorios y códigos de procedimiento. Los investigadores recopilarán datos de diagnóstico, tratamiento y hospitalización del cáncer a través de resúmenes de alta hospitalaria incluidos en la facturación del contrato de IHS. Los investigadores utilizarán un enfoque de microcostos para evaluar el costo de los recursos utilizados o el costo medio del encuentro basado en un sistema de unidad de valor relativo basado en recursos (RBRVU). El RBRVU es la tasa de reembolso de Medicare para visitas de pacientes ambulatorios basada en los códigos de procedimiento registrados para el encuentro y se utiliza para estimar el costo del sistema de atención médica de los procedimientos realizados. Nuestras principales medidas de resultado serán los años de vida salvados (YLS), los costos de por vida y los índices de costo-efectividad incrementales (costo por YLS). Las medidas de resultado secundarias incluirán: la cantidad de casos nuevos y muertes por cáncer, la cantidad de exámenes de detección y las posibles muertes por exámenes de detección (colonoscopia).

D. Objetivo 4-Difusión D1. Procedimiento: Los investigadores difundirán los hallazgos adaptados a audiencias específicas no científicas y científicas. Los investigadores presentan resultados preliminares anualmente a los líderes de la tribu Zuni. Los investigadores también presentarán los hallazgos al Panel Asesor Tribal, la comunidad en general, los proveedores del centro de salud y la junta de salud de IHS. El TAP ayudará en estos esfuerzos de difusión. Después de la aprobación de los líderes tribales, los investigadores publicarán los hallazgos del estudio.