Aprimorando as vias de prevenção e controle do câncer - Iniciativa de saúde nativa

Existem disparidades contínuas na incidência de câncer, mortalidade e sobrevivência entre índios americanos (AIs) e brancos em cânceres responsivos ao rastreamento precoce (ou seja, mama, colorretal e cervical) nos EUA. Entre 1990-2009, com base em dados dos Condados da Área de Prestação de Serviços de Saúde Contratados nos EUA, as taxas de mortalidade/incidência para esses cânceres foram significativamente maiores para índios americanos/nativos do Alasca em comparação com brancos (mama: 1,22, colorretal: 1,16, colo do útero: 1,36), indicando pior sobrevida. Os AIs do Novo México (NM) também apresentam disparidades substanciais de câncer. Entre 2010-2014, AIs em comparação com brancos tiveram maior incidência (por 100.000) para cervical (7,9 vs. 6,9) e colorretal (masculino: 46,5 vs. 35,2; feminino: 29,2 vs. 28,2) cânceres e maior mortalidade para cervical (3,7 vs. 1,3) e colorretal (somente homens; 18,9 vs. 15,6) cânceres. Os AIs eram mais propensos a receber um diagnóstico de câncer em estágio avançado (ou seja, regional ou distante) para todos os 3 tipos de câncer detectáveis ​​por triagem. AIs têm algumas das taxas mais baixas de rastreamento de câncer em comparação com outros grupos raciais/étnicos. Em NM, os AIs listados na área de Albuquerque do Serviço de Saúde Indiano (IHS) têm taxas de triagem substancialmente mais baixas do que a população branca do estado. AIs tiveram taxas de triagem de: câncer de mama (58,5%, mulheres de 52 a 64 anos), colorretal (41,9%, de 50 a 75 anos) e cervical (63,9%, mulheres de 24 a 64 anos); enquanto as taxas de triagem para brancos foram: mama (70,0%, idades 50-74), colorretal (69,2%, idades 50-75) e cervical (77,8%, mulheres 21-65).

O Guia da Força-Tarefa de Serviços de Prevenção Comunitária para Serviços Preventivos Comunitários ("The Community Guide") recomenda estratégias baseadas em evidências para intervenções multicomponentes para promover a triagem de câncer de mama, colorretal e cervical. Intervenções multicomponentes combinam abordagens para aumentar a demanda e o acesso da comunidade e a prestação de serviços de triagem pelos provedores. As evidências sugerem que as intervenções que combinam abordagens das 3 estratégias ou que combinam abordagens para aumentar a demanda e o acesso da comunidade resultam nos maiores aumentos nas taxas de triagem.

O objetivo geral é desenvolver e testar intervenções culturalmente e linguisticamente apropriadas para melhorar a triagem de câncer de mama, colorretal e cervical apropriada para idade e risco, de acordo com as diretrizes recomendadas pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA. Os objetivos são:

Objetivo 1. Continuar a promover uma colaboração participativa multidirecional sustentável ("comunidade colaborativa" por meio de um Painel Consultivo Tribal (TAP)) entre a liderança tribal de Zuni, as partes interessadas, o Centro de Saúde Abrangente do Serviço de Saúde Indígena Zuni e o Centro Abrangente de Câncer da UNM ( UNMCCC) para melhorar o treinamento, a educação e a pesquisa de controle do câncer envolvendo a comunidade.

Objetivo 2. Usando abordagens participativas envolvendo o TAP, finalize as estratégias de intervenção multinível/multicomponente para aumentar a oferta do provedor, o acesso da comunidade e a demanda da comunidade por triagem para os cânceres detectáveis ​​por tela.

Objetivo 3. Teste-piloto (usando um desenho de teste escalonado e métodos qualitativos) as estratégias de intervenção multinível/multicomponente cultural e linguisticamente apropriadas em resultados como: impacto nas práticas de triagem; viabilidade de implementação e aceitabilidade da intervenção; e custo-eficácia da intervenção.

Objetivo 4. Disseminar descobertas apropriadamente adaptadas às necessidades de públicos-alvo não científicos e científicos (ou seja, TAP, líderes tribais, comunidade Zuni, provedores de saúde Zuni IHS; prêmio anual NM Institutional Development Award (IDeA) Networks of Biomedical Research Excellence simpósio e participantes da conferência e publicações revisadas por pares).

Protocolo A. Objetivo 1-Promover um Procedimento de Colaboração Comunitária (TAP) - Promover a Comunidade Colaborativa: O Painel Consultivo Tribal de 9 membros da comunidade colaborativa representa a liderança tribal Zuni, as partes interessadas Zuni e as organizações locais (ou seja, diretores de programas de saúde e bem-estar , Representantes Comunitários de Saúde [CHRs], sobreviventes de câncer), profissionais de saúde (ou seja, Zuni IHS Comprehensive Health Center, doravante "centro de saúde") e pesquisadores da UNMCCC. O TAP garante um envolvimento ativo da comunidade e um modelo de parceria não hierárquica. O TAP traz experiência em prioridades e políticas tribais de saúde, sensibilidades culturais e lingüísticas, desenvolvimento e prestação de intervenção, necessidades de educação e treinamento para estudantes e CHRs e prestação de serviços de saúde. A TAP se reunirá trimestralmente ou com mais frequência, se necessário.

B. Objetivo 2-Finalizar o Procedimento de Estratégias de Intervenção Multinível/Multicomponente-Finalização das Estratégias de Intervenção: Para finalizar a intervenção, os investigadores irão: (a) mapear os dados coletados por meio de pesquisas em andamento com as recomendações do Guia Comunitário de estratégias baseadas em evidências para melhorar a triagem do câncer; (b) desenvolver pequenos meios de comunicação para os 3 cânceres detectáveis ​​na tela.

B1. Mapeamento de dados e envolvimento participativo do TAP: Os investigadores mapearão e apresentarão dados, juntamente com recomendações baseadas em evidências do The Community Guide, ao TAP para contribuições participativas sobre estratégias de intervenção multinível/multicomponente apropriadas que podem melhorar a triagem. Esses dados foram coletados por meio de pesquisas anteriores e consistem em análises ambientais de recursos disponíveis para oferecer serviços de triagem e promotores e barreiras estruturais/sistêmicas para fornecer triagem e avaliações qualitativas e quantitativas de conhecimento, atitudes, práticas de triagem e barreiras de triagem relacionadas ao câncer no Pueblo Zuni.

O foco geral do modelo de intervenção, de acordo com o Guia da Comunidade, está nas estratégias de intervenção que se enquadram em 3 categorias. Em primeiro lugar, aumentar o acesso da comunidade reduzindo as barreiras estruturais/sistêmicas (por exemplo, reduzir as barreiras administrativas, a navegação do paciente, auxiliar no agendamento de consultas, configurar locais de triagem alternativos e modificar os horários das clínicas de triagem). Em segundo lugar, aumentar a demanda da comunidade usando educação em grupo apropriada cultural, lingüística e de alfabetização em saúde, educação individual, lembretes e incentivos do cliente, mídia de massa e mídia pequena (ou seja, brochuras educacionais). Em terceiro lugar, aumentar a prestação de serviços de triagem por meio de recomendações aprimoradas de provedores, sistemas de lembrete/chamada de provedores e ferramentas de tomada de decisão compartilhada. As evidências sugerem que uma combinação de estratégias de cada categoria leva a maiores efeitos. Os investigadores trabalharão em conjunto com o TAP para selecionar estratégias de intervenção baseadas em evidências (pelo menos 1 estratégia de pelo menos 2 [de preferência todas as 3] categorias) que possam lidar melhor com as barreiras identificadas por meio da pesquisa qualitativa e quantitativa, podem alavancar os recursos existentes no centro de saúde, e atender às necessidades de controle do câncer do povo Zuni.

B2. Desenvolva mídia pequena: Os investigadores desenvolverão mídia pequena (ou seja, brochura educacional) sobre os 3 cânceres. As estratégias recomendadas pelo Community Guide para aumentar a demanda e o acesso ao rastreamento exigem a capacidade de entender o risco de câncer, os benefícios do rastreamento, a navegação no sistema de saúde - tudo para tomar decisões informadas e tomar as medidas apropriadas. Os investigadores usarão pequenos meios de comunicação para transmitir essas informações. Os investigadores irão operacionalizar os construtos Multi-level Health Outcomes Framework (MHOF), como conhecimento, suscetibilidade, gravidade, normas e autoeficácia na pequena mídia, e documentar a alfabetização em saúde usando a Avaliação de Adequação de Materiais e Compreensibilidade de Materiais (SAM +CAM) instrumento.

1. Projeto de pesquisa: projeto qualitativo, usando metodologia de grupo focal
2. População do estudo: homens zuni de 50 a 75 anos e mulheres zuni de 21 a 75 anos
3. Alvo de recrutamento: cerca de 30-36 pessoas elegíveis (assumindo atrito)
4. Métodos de Recrutamento: Métodos de amostragem intencional
5. Procedimentos: Realize três grupos focais, com cada grupo consistindo de 6 a 8 participantes. Cada sessão terá duração aproximada de duas horas. Antes de iniciar a discussão, os participantes fornecerão consentimento informado e preencherão uma pesquisa coletando informações sociodemográficas. O objetivo desses grupos focais é finalizar os materiais educativos da intervenção, garantindo que sejam culturalmente apropriados e contenham mensagens que operacionalizem vários construtos da teoria que orienta o estudo (MHOF).
6. Análise de dados: Cada membro da equipe lerá as transcrições de forma independente e criará resumos individuais de acordo com cada área de domínio. Os investigadores se reunirão como um grupo para revisar os resumos e, por meio de um processo de comparação/contraste de observações, os investigadores destilarão as contribuições em uma série de recomendações a partir das quais os investigadores modificarão os 3 folhetos. Após a criação das versões subsequentes dos folhetos, os investigadores os enviarão aos participantes dos 3 grupos para revisão e comentários adicionais.
7. Considerações sobre o tamanho da amostra: Embora o número de grupos focais não possa ser determinado com precisão antes da coleta de dados, com base na experiência anterior, 3 grupos devem ser suficientes para capturar toda a gama de temas salientes.

C. Objetivo 3: Teste Piloto da Intervenção Multinível/Multicomponente C1. Pesquisa Quantitativa (Eficácia do Teste Piloto da Intervenção [INT])

1. Projeto de pesquisa: cunha escalonada aleatória de cluster
2. Cenário de pesquisa: Zuni Pueblo
3. Clusters e Randomização: Os investigadores formarão 4 categorias de clusters estratificadas por sexo e idade. Ao todo, os investigadores formarão 12 clusters, cada um com 10 participantes. As categorias de agrupamento, número de agrupamentos por categoria e INTs específicos de câncer que os agrupamentos receberão são os seguintes. (1) 5 grupos de homens de 50 a 75 anos (para INT de câncer colorretal). (2) 3 grupos de mulheres de 50 a 75 anos (para INTs de câncer de mama, colorretal e cervical). (3) 2 grupos de mulheres de 50 a 75 anos (para INTs de câncer de mama e colorretal). (4) 2 grupos de mulheres de 21 a 49 anos (para câncer cervical INT). Os investigadores randomizarão cada cluster e oferecerão INT(s) de câncer específicos da categoria do cluster.
4. Identificação e amostragem dos participantes: Os investigadores usarão uma combinação de reuniões comunitárias, cartazes, feiras de saúde e anúncios na Rádio Zuni para informar os residentes de Pueblo sobre o estudo. Os investigadores manterão uma lista por informações de contato, sexo e idade daqueles que desejam participar do estudo. Os investigadores selecionarão todos os membros de uma família elegíveis para qualquer um dos 3 INTs específicos de câncer.
5. Intervenções: Intervenções educacionais e comportamentais sobre câncer de mama, colorretal e colo do útero (intervenção de rastreamento de câncer de mama; intervenção de rastreamento de câncer colorretal; e intervenção de rastreamento de câncer cervical).
6. Procedimentos: Os investigadores entrarão em contato (pessoalmente) com os participantes interessados ​​pouco antes de seu agrupamento ser randomizado para a condição INT e fornecerão a eles um pacote de recrutamento. O pacote conterá materiais que descrevem o estudo, informações de contato do PI, descrição dos benefícios e riscos gerais da participação, carta de consentimento para as pesquisas e data da primeira atividade do estudo (ou seja, pesquisa de linha de base e primeira sessão INT). O pacote também conterá um cartão com um identificador único que vincula os participantes às pesquisas e ao INT. O cartão também conterá um calendário de agendamento para informar aos participantes sobre a data e hora da próxima atividade do projeto (pesquisa, sessão INT, grupo focal). Estudantes Zuni e CHRs administrarão as pesquisas. Os investigadores conduzirão 3 ondas de pesquisas de avaliação de resultados: linha de base, pós-teste nº 1 e pós-teste nº 2. Os investigadores administrarão todas as pesquisas pessoalmente e cada uma durará aproximadamente 20 minutos. Antes de cada atividade do projeto, os pesquisadores entrarão em contato (por telefone ou pessoalmente) com os participantes, informando-os sobre a data, hora e local da próxima atividade. Durante cada atividade do projeto, os investigadores confirmarão/atualizarão as informações de contato dos participantes. Entre o pós-teste nº 1 e o pós-teste nº 2, os investigadores lembrarão (por telefone ou pessoalmente; em intervalos de 3 meses), se necessário, os participantes para concluir o exame de triagem.
7. Implementação da Intervenção [INT]: O TAP finalizará as estratégias do INT (objetivo 2). O INT geral será delimitado por realidades contextuais (ruralidade dos Zuni Pueblo, recursos do centro de saúde, orçamento para o projeto). Com este contexto em mente, os investigadores poderiam operacionalizar as estratégias recomendadas pelo Community Guide que o TAP pode plausivelmente identificar como segue: centro de saúde que fará a triagem dos participantes e os agendará para a(s) triagem(ões) apropriada(s). (b) Lembrar (por telefone ou pessoalmente) os participantes (entre o pós-teste nº 1 e o pós-teste nº 2) para concluir seu(s) exame(s) de triagem, oferecer assistência no agendamento de uma consulta de triagem e uma carona para o centro de saúde. Essas estratégias reduziriam as barreiras administrativas, orientariam os participantes e ajudariam no transporte e no agendamento de consultas. Para aumentar a demanda da comunidade, os investigadores podem considerar: (a) Pequena mídia. (b) educação individual (complementada pela pequena mídia) pelos CHRs do projeto. (c) Lembretes entre o pós-teste nº 1 e o pós-teste nº 2. (d) Educação e incentivos cognitivo-comportamentais grupais. Para aumentar a prestação do provedor, os investigadores poderiam: (a) Reduzir as barreiras sistêmicas específicas do centro de saúde, identificando uma pessoa de referência para promover e facilitar os serviços de triagem.
8. Pesquisas de linha de base e pós-teste: Os investigadores coletarão dados sobre dados demográficos, conhecimento, atitudes, controle percebido, suscetibilidade e gravidade percebidas, apoio social, autoeficácia e ativação do paciente. No pós-teste nº 1 e no pós-teste nº 2, os investigadores perguntarão com quem e com quantas pessoas discutiram a intervenção.
9. Resultado primário: Aceitação de qualquer combinação de FOBT/FIT, exame de Papanicolaou ou triagem de mamografia.
10. Resultado Secundário: Mudanças temporais nos construtos MHOF e seu valor preditivo na triagem; viabilidade e aceitabilidade (descritas abaixo); custo-efetividade (descrito abaixo); e promotores/barreiras à triagem (descritos abaixo).
11. Gerenciamento e análise de dados:

eu. Desfecho primário: Conclusão do rastreio do cancro. Os investigadores irão comparar o número de abordagens de triagem de câncer realizadas pelos participantes do estudo, compensadas pelo número de testes de triagem possíveis, usando abordagens de regressão de Poisson entre aqueles que estão e os que não estão recebendo intervenção ativa. Isso permitirá estimar e comparar a captação de triagem entre os braços de tratamento, mesmo quando houver diferentes números de testes de triagem possíveis para grupos de participantes. Os investigadores irão contabilizar as correlações dentro do cluster usando equações de estimativa generalizada, e os investigadores irão explorar o impacto na captação de rastreamento das características do paciente (por exemplo, sexo) usando efeitos fixos.

ii. Resultados secundários. I. Viabilidade/aceitabilidade: Os investigadores irão resumir a viabilidade de várias medidas com estatísticas descritivas. Os investigadores usarão contagens e porcentagens para a maioria das medidas, mas para outras, como medidas de promoção do estudo, os investigadores irão resumir os esforços empreendidos usando médias e desvios padrão, ou medianas e intervalos interquartis, conforme apropriado para o tipo de dados.

II. Promotores/barreiras à triagem: Análise discutida na implementação da coleta de dados qualitativos (objetivo 3).

III. Mudanças positivas nos construtos do MHOF: Os investigadores também compararão as mudanças nos construtos do MHOF (conhecimento, atitudes, crenças), controle percebido, autoeficácia e ativação do paciente, usando abordagens de efeitos mistos lineares que respondem simultaneamente por dentro da pessoa e dentro do grupo correlações.

4. Análise de custo-efetividade (CE): os investigadores utilizarão um modelo analítico de decisão de Markov para simular a progressão de nossas coortes (nos 3 tipos de câncer: mama, colorretal e cervical) por meio de estados predefinidos: normal, local, regional, disseminado e morte. A probabilidade de progredir através dos estados (ou permanecer dentro dos estados) será derivada da literatura. Todos os 3 INTs específicos do câncer serão comparados a um caminho sem triagem. A diferença entre cada via baseada em INT e sua respectiva via sem tela é uma função da mudança na probabilidade de detecção em cada estado de progressão do câncer. A análise compara os custos e resultados ao longo de um período de tempo predeterminado (provavelmente mais longo (mais de 20 anos) para mama e colo do útero e mais curto para colorretal (10 a 20 anos)). Custos e benefícios serão descontados. Nossas principais medidas de resultado de CE serão anos de vida salvos (YLS), custos de vida e taxas de custo-efetividade incrementais (custo por YLS). Medidas adicionais de resultados de CE incluirão: o número de novos casos e mortes por câncer, o número de novos exames e possíveis mortes por novos exames (colonoscopia).

eu. Considerações sobre o tamanho da amostra: Os investigadores irão inscrever 10 participantes em 12 grupos diferentes, para um total de 120 participantes. Com esse número de participantes, e assumindo que aqueles que não estão no grupo de intervenção ativa têm níveis históricos de aceitação de triagem (uma média ponderada de aproximadamente 50%), o estudo terá pelo menos 80% de poder para detectar um aumento relativo na aceitação de triagem de 20%, usando um nível de erro tipo I bilateral de 5%, desde que a correlação intra-cluster não seja maior que 0,62. Como esse grau de correlação intragrupo é muito grande, o estudo está bem posicionado para detectar efeitos de intervenção significativos na aceitação do rastreamento.

C2. Pesquisa Qualitativa (Entenda o Contexto de Mudança de Comportamento)

1. Projeto de pesquisa: projeto qualitativo, usando metodologia de grupo focal
2. População do estudo: homens zuni de 50 a 75 anos e mulheres zuni de 21 a 75 anos. Aqueles que realizaram pelo menos 1 exame de triagem e aqueles que não realizaram nenhum exame (Seção C2).
3. Alvo de recrutamento: cerca de 30-36 pessoas elegíveis (assumindo atrito)
4. Métodos de Recrutamento: Métodos de amostragem intencional
5. Procedimentos: Realize três grupos focais, com cada grupo consistindo de 6 a 8 participantes. Cada sessão terá duração aproximada de duas horas. Antes de iniciar a discussão, os participantes fornecerão consentimento informado e preencherão uma pesquisa coletando informações sociodemográficas. O objetivo desses grupos focais é finalizar os materiais educativos da intervenção, garantindo que sejam culturalmente apropriados e contenham mensagens que operacionalizem vários construtos da teoria que orienta o estudo (MHOF).
6. Análise de dados: Cada membro da equipe lerá as transcrições de forma independente e criará resumos individuais de acordo com cada área de domínio. Os investigadores se reunirão como um grupo para revisar os resumos e, por meio de um processo de comparação/contraste de observações, os investigadores destilarão as contribuições em uma série de recomendações a partir das quais os investigadores modificarão os 3 folhetos. Após a criação das versões subsequentes dos folhetos, os investigadores os enviarão aos participantes dos 3 grupos para revisão e comentários adicionais.
7. Considerações sobre o tamanho da amostra: Embora o número de grupos focais não possa ser determinado com precisão antes da coleta de dados, com base na experiência anterior, 3 grupos devem ser suficientes para capturar toda a gama de temas salientes.

C3. Avaliação de Viabilidade e Aceitabilidade C3a. Procedimento: Os investigadores analisarão os registros do projeto para quantificar cada medida de viabilidade. (1) Acréscimo (conclusão da inscrição direcionada): Número de participantes elegíveis inscritos. (2) Taxa de abandono (<20%): Numerador=Número de inscritos que concluíram a pesquisa de linha de base, mas posteriormente desistiram do estudo em vários intervalos (ou seja, antes, durante ou após a conclusão do INT ou antes de qualquer pós-teste # 1 e avaliações pós-teste nº 2). Denominador=Número total de inscritos. (3) Promoção do estudo: número de panfletos distribuídos, natureza e número de consultas recebidas e fontes de tais consultas. (4) Fidelidade da implementação do INT (por protocolo): Os investigadores definirão os protocolos de implementação para documentar a fidelidade após o TAP finalizar o INT geral.

C4. Análise de custo-efetividade C4a. Procedimento: Os investigadores irão coletar e usar dados primários e secundários para definir parâmetros para os modelos de Markov de custo-efetividade (CE). Os dados primários usados ​​para determinar o CE da intervenção incluirão: melhorias na adesão, custos relacionados à intervenção (tanto no nível do paciente (indireto) quanto do provedor (direto), taxas de participação estratificadas por idade e sexo e taxas de detecção de câncer da população de estudo. Os dados secundários usados ​​para determinar o CE da intervenção incluirão: taxas de incidência, estadiamento e mortalidade de câncer específico de MN e custos médicos diretos relacionados à triagem (custos primários) e tratamento/gerenciamento (custos secundários) de triagem positiva participantes. Nossos dados permitirão estimativas de captação de rastreamento, incidência de câncer, estadiamento do câncer, custos de tratamento e mortalidade por câncer nas 3 intervenções de rastreamento de câncer. Os investigadores irão coletar dados sobre todos os custos médicos diretos associados ao INT e acompanhamento, e custos indiretos médicos e não médicos (por exemplo, perda de trabalho, viagens, etc.) quando possível. Os investigadores avaliarão os custos médicos diretos por meio do Sistema de Gerenciamento de Recursos e Pacientes da IHS (RPMS), que contém dados de nível de encontro do paciente por diagnósticos e códigos de procedimentos ambulatoriais da Classificação Internacional de Doenças (CID)-10. Os investigadores coletarão dados de diagnóstico, tratamento e internação de câncer por meio de resumos de alta hospitalar incluídos no faturamento do contrato do IHS. Os investigadores usarão uma abordagem de microcusto para avaliar o custo dos recursos usados ​​ou o custo médio do encontro com base em um sistema de unidade de valor relativo baseado em recurso (RBRVU). O RBRVU é a taxa de reembolso do Medicare para consultas ambulatoriais com base nos códigos de procedimento registrados para o encontro e é usado para estimar o custo do sistema de saúde dos procedimentos realizados. Nossas principais medidas de resultado serão anos de vida salvos (YLS), custos ao longo da vida e taxas incrementais de custo-efetividade (custo por YLS). As medidas de resultados secundários incluirão: o número de novos casos e mortes por câncer, o número de exames e possíveis mortes por exames (colonoscopia).

D. Objetivo 4-Disseminação D1. Procedimento: Os investigadores divulgarão os resultados sob medida para públicos-alvo não científicos e científicos. Os investigadores apresentam resultados preliminares anualmente para a liderança Zuni Tribal. Os investigadores também apresentarão as descobertas ao Painel Consultivo Tribal, à comunidade em geral, aos provedores de centros de saúde e ao conselho de saúde do IHS. A TAP ajudará nestes esforços de divulgação. Após a aprovação da liderança tribal, os investigadores publicarão os resultados do estudo.