数字桥梁：使用技术支持以患者为中心的护理从医院到家庭的过渡 (DB)

患有多种疾病和复杂护理需求 (CCN) 的老年人最有可能经历频繁的护理转换，尤其是从医院到家庭。 这些居住在社区的老年人中有许多属于高成本用户，他们占加拿大安大略省和国际医疗保健支出的大部分。 这些人的复杂性不仅源于他们的多种疾病概况，还源于社会、环境和背景问题，这些问题使他们难以管理自己的身体健康需求。 通常是这些挑战的相互作用导致频繁去医院就诊。

当患者离开医院时，他们在尝试在家中应对和调整时会面临挑战。 Krumholz 创造了“出院后综合症”一词来描述由于生理系统受损和储备耗尽而导致的出院后这种获得性、短暂的脆弱期。 这种消耗限制了患者调整和管理其健康问题的能力，通常会导致患者在 30 天内因与最初诊断无关的急性内科疾病而再次入院。 为 CCN 患者提供护理的各个临床医生和组织之间的沟通不畅和信息传递不完整，因为他们从医院过渡到家中可能会阻碍在这个脆弱时期获得所需的支持和资源。 研究表明，过渡过程中沟通不足会导致 CCN 老年患者的不良预后和更高的再入院率。

虽然改善临床医生的沟通很重要，但与患者沟通的质量和内容也很重要。 CCN 患者从以人为本的交付模式中受益最多，这种模式可以适应他们的独特需求，并将他们作为合作伙伴参与到他们的护理中。 以人为本的方法已被证明可以通过强调患者和提供者之间的伙伴关系、提高患者的自我效能以及通过改善患者、提供者和护理团队内部的沟通来改善从医院到家的出院率。 对于 CCN 患者，在他们回家后将对自我护理的持续支持作为沟通的一部分可以提供额外的支持和好处。 总之，实现以人为本的护理和支持的自我管理的沟通可能会提供最大的优势，因为研究人员支持具有复杂护理需求的老年人从医院过渡到家中。

数字医疗技术提供了一个有前途且有吸引力的解决方案，以支持在医疗保健组织内部和之间工作的跨专业团队之间这种以人为本的沟通。 对过渡性护理模式中专业间交流的系统回顾发现，信息系统以及多专业护理协调有助于提高老年人的满意度和主观生活质量。 数字解决方案的一个关键优势是它们能够促进跨专业团队的共享态势感知。 跨学科交流的一个重要组成部分，共享情境意识是一个团体或团队理解“大局”并为实现共同目标而共同努力的能力，例如将患者从医院转移到家中。

虽然这些示例展示了数字通信平台在改善团队沟通和功能方面的潜力，但仍有许多问题限制了当前系统的价值。 首先，大多数通信系统存在于单个团队或组织中，很少跨越这些边界。 其次，许多可用的通信系统本身并不支持以人为本的护理服务，因为很少有系统是与患者和提供者共同设计的。 因此，在从医院返回社区的过渡期间，许多可用系统都不能很好地满足护理团队、患者和家属的通信需求。 最后，许多现有系统仅在短期内进行了评估，没有充分重视实施，将其作为支持有效性证据和结果可转移性的手段。

该项目将通过实施和评估数字桥梁来解决这三个差距，以支持具有复杂护理需求的老年人以人为本的医疗保健过渡。 数字桥梁将：1) 通过促进在医院和初级保健工作的跨学科团队与患者和护理人员之间的沟通，跨越组织和专业界限； 2) 通过采用协同设计方法建立工作流程，支持以人为本的交付； 3) 通过实施科学的视角进行评估。

Digital Bridge 将整合目前在医院和社区环境中使用的两项经过测试和验证的技术：1) Care Connector 和 2) 电子患者报告结果 (ePRO) 工具。 Care Connector 是一个跨专业交流和协作平台，最初是在医院环境中设计的，旨在支持护理 CCN 患者的临床团队。 该工具包括出院沟通支持，例如面向患者的出院摘要 (PODS)，以支持临床医生在社区和跨护理环境中的沟通与协作。 ePRO 工具是一种面向初级保健的技术，与 CCN 患者、他们的初级保健提供者和家庭护理人员共同设计，以实现以患者为导向的目标的沟通。 研究人员假设，这两种技术将协同工作，既支持临床医生和患者在护理过渡的关键时刻 (Care Connector) 的沟通和协作需求，又让患者从医院开始与临床医生一起设定目标并监测他们的进展情况。通过他们长期过渡回社区 (ePRO)。