Digital Bridge: Bruk av teknologi for å støtte pasientsentrerte omsorgsoverganger fra sykehus til hjem (DB)

Eldre voksne med multimorbiditet og komplekse omsorgsbehov (CCN) er blant de som mest sannsynlig opplever hyppige omsorgsoverganger mellom miljøer, spesielt fra sykehus til hjem. Mange av disse eldre voksne som bor i lokalsamfunnet faller inn i kategorien høykostnadsbrukere, som står for størstedelen av helseutgifter fra år til år i Ontario, Canada og internasjonalt. Kompleksiteten til disse individene stammer ikke bare fra deres multimorbiditetssykdomsprofiler, men også de sosiale, miljømessige og kontekstuelle problemene som gjør det vanskelig for dem å håndtere sine fysiske helsebehov. Det er ofte samspillet mellom disse utfordringene som resulterer i hyppige besøk på sykehuset.

Når pasienter forlater sykehuset, møter de utfordringer når de prøver å takle og tilpasse seg hjemme. Krumholz skapte begrepet "post-hospitalt syndrom" for å beskrive denne ervervede, forbigående perioden med sårbarhet etter utskrivning på grunn av svekkede fysiologiske systemer og utarmede reserver. Denne uttømmingen begrenser pasientenes evne til å justere og håndtere helseproblemene sine, noe som ofte fører til sykehusinnleggelse innen 30 dager med en akutt medisinsk sykdom som ikke er relatert til den opprinnelige diagnosen. Dårlig kommunikasjon og ufullstendig informasjonsoverføring mellom de ulike klinikere og organisasjoner som yter omsorg til CCN-pasienter når de går fra sykehus til hjem, kan hindre tilgang til nødvendig støtte og ressurser i denne sårbare tiden. Studier har vist at utilstrekkelig kommunikasjon under overgangsprosessen kan føre til dårlige pasientresultater og høyere forekomst av reinnleggelse for eldre voksne med CCN.

Selv om det er viktig å forbedre klinikerens kommunikasjon, er kvaliteten og innholdet i denne kommunikasjonen med pasienter også viktig. Pasienter med CCN drar mest nytte av personsentrerte leveringsmodeller som kan tilpasse seg deres unike behov og engasjere dem som partnere i deres omsorg. Personsentrerte tilnærminger har vist seg å forbedre utskrivningen fra sykehus til hjem ved å legge vekt på partnerskap mellom pasient og leverandør, forbedre pasientens selveffektivitet og gjennom å forbedre kommunikasjonen mellom pasienter, leverandørene og innen omsorgsteam. For pasienter med CCN kan det å inkludere kontinuerlig støtte for egenomsorg etter at de kommer hjem som en del av denne kommunikasjonen tilby ytterligere støtte og fordel. I sum kan kommunikasjon som muliggjør personsentrert omsorg og støttet selvledelse gi de største fordelene ettersom etterforskerne støtter eldre voksne med komplekse omsorgsbehov ved overgang fra sykehus til hjem.

Digitale helseteknologier tilbyr en lovende og tiltalende løsning for å støtte denne typen personsentrert kommunikasjon på tvers av tverrprofesjonelle team som jobber innenfor og mellom helseorganisasjoner. En systematisk gjennomgang av interprofesjonell kommunikasjon i overgangsomsorgsmodeller fant at informasjonssystemer, samt multiprofesjonell omsorgskoordinering støtter høyere tilfredshet og subjektiv livskvalitet for eldre voksne. En sentral styrke ved digitale løsninger er deres evne til å fremme delt situasjonsbevissthet for tverrprofesjonelle team. En viktig komponent i tverrfaglig kommunikasjon, delt situasjonsbevissthet er en gruppes eller teams evne til å forstå det "store bildet" og jobbe sammen mot et felles mål, som å overføre en pasient fra sykehus til hjem.

Selv om disse eksemplene viser potensialet til digitale kommunikasjonsplattformer for å forbedre teamkommunikasjon og funksjon, er det fortsatt en rekke problemer som begrenser verdien av dagens systemer. For det første eksisterer de fleste kommunikasjonssystemer innenfor enkeltlag eller organisasjoner, og spenner sjelden over disse grensene. For det andre støtter mange tilgjengelige kommunikasjonssystemer ikke iboende personsentrert omsorgstilbud, ettersom få er utformet sammen med pasienter og leverandører. Som sådan er mange av de tilgjengelige systemene ikke godt egnet til å støtte kommunikasjonsbehovene til omsorgsteam, pasienter og familier under overgangen fra sykehus tilbake til samfunnet. Endelig har mange eksisterende systemer kun blitt evaluert over korte perioder med utilstrekkelig oppmerksomhet til implementering som et middel til å støtte både bevis på effektivitet og overførbarhet av funn.

Dette prosjektet vil adressere disse tre hullene ved å implementere og evaluere en digital bro for å støtte personsentrerte helsetjenester for eldre voksne med komplekse omsorgsbehov. Den digitale broen vil: 1) spenne over organisatoriske og faglige grenser ved å muliggjøre kommunikasjon mellom tverrfaglige team som arbeider i sykehus og primærhelsetjeneste, med pasienter og omsorgspersoner; 2) støtte personsentrert levering gjennom bruk av co-design-metoder for å etablere en arbeidsflyt; og 3) bli evaluert gjennom en implementeringsvitenskapelig linse.

Digital Bridge vil integrere to testede og validerte teknologier som for tiden er i bruk i sykehus- og samfunnsmiljøer: 1) Care Connector og 2) Det elektroniske pasientrapporterte utfallsverktøyet (ePRO). Care Connector er en tverrprofesjonell kommunikasjons- og samarbeidsplattform som opprinnelig ble designet i sykehusmiljøet for å støtte kliniske team som tar seg av pasienter med CCN. Verktøyet inkluderer støtte for utskrivningskommunikasjon som Patient Oriented Discharge Summaries (PODS), for å støtte klinikerkommunikasjon og samarbeid i samfunnet og på tvers av omsorgsmiljøer. ePRO-verktøyet er en teknologi som vender mot primærhelsetjenesten, utviklet sammen med pasienter med CCN, deres primære omsorgsleverandører og pårørende for å muliggjøre kommunikasjon om pasientorienterte mål. Etterforskerne antar at disse to teknologiene vil fungere synergistisk ved både å støtte kommunikasjons- og samarbeidsbehovene til klinikere og pasienter på det kritiske tidspunktet for omsorgsoverganger (Care Connector) og engasjere pasienter til å sette mål og overvåke deres fremgang med klinikere som starter på sykehuset og gjennom deres overgang tilbake til fellesskapet på lengre sikt (ePRO).