Ponte digital: usando a tecnologia para apoiar as transições de cuidados centrados no paciente do hospital para casa (DB)

Idosos com multimorbidade e necessidades complexas de cuidados (CCN) estão entre os mais propensos a passar por frequentes transições de cuidados entre ambientes, particularmente do hospital para casa. Muitos desses idosos residentes na comunidade se enquadram na categoria de usuários de alto custo, que respondem pela maior parte dos gastos com saúde ano após ano em Ontário, Canadá e internacionalmente. A complexidade desses indivíduos decorre não apenas de seus perfis de doenças multimorbidades, mas também das questões sociais, ambientais e contextuais que dificultam o gerenciamento de suas necessidades de saúde física. Muitas vezes, é a interação desses desafios que resulta em visitas frequentes ao hospital.

Quando os pacientes saem do hospital, eles enfrentam desafios enquanto tentam lidar e se ajustar em casa. Krumholz cunhou o termo 'síndrome pós-hospitalar' para descrever esse período adquirido e transitório de vulnerabilidade pós-alta devido a sistemas fisiológicos prejudicados e reservas esgotadas. Esse esgotamento limita a capacidade dos pacientes de ajustar e gerenciar seus problemas de saúde, muitas vezes levando à readmissão hospitalar em 30 dias com uma doença médica aguda não relacionada ao diagnóstico original. A comunicação deficiente e a transferência incompleta de informações entre os vários médicos e organizações que prestam cuidados a pacientes com CCN durante a transição do hospital para casa podem impedir o acesso ao suporte e recursos necessários durante esse período vulnerável. Estudos demonstraram que a comunicação insuficiente durante o processo de transição pode levar a resultados ruins para os pacientes e taxas mais altas de readmissão para idosos com NCC.

Embora seja importante melhorar a comunicação do clínico, a qualidade e o conteúdo dessa comunicação com os pacientes também são importantes. Os pacientes com CCN se beneficiam mais de modelos de entrega centrados na pessoa que podem se adaptar às suas necessidades únicas e envolvê-los como parceiros em seus cuidados. Abordagens centradas na pessoa demonstraram melhorar a alta do hospital para casa, enfatizando a parceria entre paciente e provedor, melhorando a autoeficácia do paciente e melhorando a comunicação entre pacientes, provedores e dentro das equipes de atendimento. Para pacientes com CCN, incorporar suporte contínuo para o autocuidado após retornarem para casa como parte dessa comunicação pode oferecer suporte e benefícios adicionais. Em suma, a comunicação que permite o cuidado centrado na pessoa e o autogerenciamento apoiado pode oferecer as maiores vantagens, pois os investigadores apoiam idosos com necessidades complexas de cuidados em transição do hospital para casa.

As tecnologias digitais de saúde oferecem uma solução promissora e atraente para apoiar esse tipo de comunicação centrada na pessoa entre equipes interprofissionais que trabalham dentro e entre organizações de saúde. Uma revisão sistemática sobre a comunicação interprofissional em modelos de cuidados transicionais constatou que os sistemas de informação, bem como a coordenação multiprofissional do cuidado, favorecem maior satisfação e qualidade de vida subjetiva para idosos. Um ponto forte das soluções digitais é sua capacidade de promover a consciência situacional compartilhada de equipes interprofissionais. Um componente essencial da comunicação interdisciplinar, a consciência situacional compartilhada é a capacidade de um grupo ou equipe de entender o "quadro geral" e trabalhar juntos em direção a um objetivo comum, como a transição de um paciente do hospital para casa.

Embora esses exemplos demonstrem o potencial das plataformas de comunicação digital para melhorar a comunicação e o funcionamento da equipe, ainda existem vários problemas que limitam o valor dos sistemas atuais. Primeiro, a maioria dos sistemas de comunicação existe dentro de equipes ou organizações individuais e raramente ultrapassam esses limites. Em segundo lugar, muitos sistemas de comunicação disponíveis não oferecem suporte inerente à prestação de cuidados centrados na pessoa, pois poucos são projetados em conjunto com pacientes e provedores. Como tal, muitos dos sistemas disponíveis não são adequados para apoiar as necessidades de comunicação das equipas de cuidados, doentes e famílias durante o período de transição do hospital para a comunidade. Finalmente, muitos sistemas existentes foram avaliados apenas em curtos períodos, com atenção insuficiente à implementação como meio de apoiar tanto a evidência de eficácia quanto a transferibilidade dos resultados.

Este projeto abordará essas três lacunas implementando e avaliando uma ponte digital para apoiar transições de cuidados de saúde centrados na pessoa para idosos com necessidades complexas de cuidados. A Ponte Digital irá: 1) ultrapassar as fronteiras organizacionais e profissionais, permitindo a comunicação entre as equipes interdisciplinares que trabalham no hospital e na atenção primária, com pacientes e cuidadores; 2) apoiar a entrega centrada na pessoa através da adoção de métodos de co-design para estabelecer um fluxo de trabalho; e 3) ser avaliado por meio de lentes científicas de implementação.

A Ponte Digital integrará duas tecnologias testadas e validadas que estão atualmente em uso em ambientes hospitalares e comunitários: 1) Conector de Cuidados e 2) A ferramenta eletrônica de Resultados Relatados pelo Paciente (ePRO). O Care Connector é uma plataforma de comunicação e colaboração interprofissional inicialmente projetada no ambiente hospitalar para apoiar equipes clínicas que cuidam de pacientes com CCN. A ferramenta inclui suportes de comunicação de alta, como Resumos de alta orientados para o paciente (PODS), para apoiar a comunicação e a colaboração do clínico na comunidade e nos ambientes de atendimento. A ferramenta ePRO é uma tecnologia voltada para cuidados primários, co-projetada com pacientes com CCN, seus prestadores de cuidados primários e cuidadores familiares para permitir a comunicação sobre os objetivos orientados para o paciente. Os investigadores levantam a hipótese de que essas duas tecnologias funcionarão em sinergia, apoiando as necessidades de comunicação e colaboração de médicos e pacientes no momento crítico das transições de cuidados (Care Connector) e envolvendo os pacientes para definir metas e monitorar seu progresso com os médicos, começando no hospital e através de sua transição de volta para a comunidade a longo prazo (ePRO).