Cyfrowy most: wykorzystanie technologii do wspierania przechodzenia opieki skoncentrowanej na pacjencie ze szpitala do domu (DB)

Starsze osoby dorosłe z wieloma chorobami i złożonymi potrzebami opiekuńczymi (CCN) należą do osób, które najprawdopodobniej doświadczają częstych zmian w opiece między placówkami, zwłaszcza ze szpitala do domu. Wiele z tych osób starszych mieszkających w społeczności należy do kategorii użytkowników o wysokich kosztach, którzy odpowiadają za większość rocznych wydatków na opiekę zdrowotną w Ontario, Kanadzie i na całym świecie. Złożoność tych osób wynika nie tylko z ich profili chorób wielochorobowych, ale także z problemów społecznych, środowiskowych i kontekstowych, które utrudniają im zarządzanie potrzebami w zakresie zdrowia fizycznego. Często interakcja tych wyzwań skutkuje częstymi wizytami w szpitalu.

Kiedy pacjenci opuszczają szpital, stają przed wyzwaniami, próbując poradzić sobie i dostosować się w domu. Krumholz ukuł termin „zespół poszpitalny”, aby opisać ten nabyty, przejściowy okres bezbronności po wypisaniu ze szpitala z powodu upośledzenia systemów fizjologicznych i wyczerpania rezerw. To wyczerpanie ogranicza zdolność pacjentów do przystosowania się i radzenia sobie z problemami zdrowotnymi, co często prowadzi do ponownego przyjęcia do szpitala w ciągu 30 dni z ostrą chorobą niezwiązaną z pierwotną diagnozą. Słaba komunikacja i niepełny transfer informacji między różnymi klinicystami i organizacjami zapewniającymi opiekę pacjentom z CCN, gdy przechodzą oni ze szpitala do domu, mogą utrudniać dostęp do potrzebnego wsparcia i zasobów w tym trudnym czasie. Badania wykazały, że niewystarczająca komunikacja podczas procesu przejściowego może prowadzić do złych wyników pacjentów i wyższych wskaźników ponownej hospitalizacji osób starszych z CCN.

Poprawa komunikacji lekarza jest ważna, ale ważna jest również jakość i treść tej komunikacji z pacjentami. Pacjenci z CCN odnoszą największe korzyści z modeli opieki skoncentrowanych na osobie, które można dostosować do ich unikalnych potrzeb i zaangażować ich jako partnerów w ich opiece. Wykazano, że podejścia skoncentrowane na osobie poprawiają wypis ze szpitala do domu, kładąc nacisk na partnerstwo między pacjentem a świadczeniodawcą, poprawiając poczucie własnej skuteczności pacjenta oraz poprawiając komunikację między pacjentami, świadczeniodawcami i w ramach zespołów opieki. W przypadku pacjentów z CCN uwzględnienie ciągłego wsparcia w zakresie samoopieki po powrocie do domu w ramach tej komunikacji może zapewnić dodatkowe wsparcie i korzyści. Podsumowując, komunikacja, która umożliwia opiekę skoncentrowaną na osobie i wspomagane samodzielne zarządzanie, może przynieść największe korzyści, ponieważ badacze wspierają osoby starsze ze złożonymi potrzebami w zakresie opieki, przechodzące ze szpitala do domu.

Cyfrowe technologie medyczne oferują obiecujące i atrakcyjne rozwiązanie do wspierania tego rodzaju komunikacji skoncentrowanej na osobie w zespołach międzybranżowych pracujących w ramach organizacji opieki zdrowotnej i między nimi. Systematyczny przegląd komunikacji międzyprofesjonalnej w modelach opieki przejściowej wykazał, że systemy informacyjne, a także wielozawodowa koordynacja opieki wspierają wyższą satysfakcję i subiektywną jakość życia osób starszych. Kluczową siłą rozwiązań cyfrowych jest ich zdolność do wspierania wspólnej świadomości sytuacyjnej zespołów międzybranżowych. Istotnym elementem komunikacji interdyscyplinarnej, wspólna świadomość sytuacyjna, jest zdolność grupy lub zespołu do zrozumienia „szerszego obrazu” i wspólnej pracy na rzecz wspólnego celu, takiego jak przeniesienie pacjenta ze szpitala do domu.

Chociaż przykłady te pokazują potencjał cyfrowych platform komunikacyjnych w zakresie poprawy komunikacji i funkcjonowania zespołu, pozostaje szereg problemów, które ograniczają wartość obecnych systemów. Po pierwsze, większość systemów komunikacyjnych istnieje w ramach pojedynczych zespołów lub organizacji i rzadko wykracza poza te granice. Po drugie, wiele dostępnych systemów komunikacyjnych z natury nie obsługuje świadczenia opieki skoncentrowanej na osobie, ponieważ niewiele z nich jest wspólnie projektowanych z pacjentami i usługodawcami. W związku z tym wiele dostępnych systemów nie jest dobrze przystosowanych do wspierania potrzeb komunikacyjnych zespołów opieki, pacjentów i rodzin w czasie przejścia ze szpitala z powrotem do społeczności. Wreszcie, wiele istniejących systemów zostało ocenionych jedynie w krótkich okresach, przy czym nie zwrócono wystarczającej uwagi na ich wdrożenie, jako środka potwierdzającego zarówno dowody skuteczności, jak i możliwość przenoszenia wyników.

Ten projekt zajmie się tymi trzema lukami poprzez wdrożenie i ocenę mostu cyfrowego w celu wspierania skoncentrowanej na osobie zmiany opieki zdrowotnej dla osób starszych ze złożonymi potrzebami w zakresie opieki. Most Cyfrowy: 1) przekroczy granice organizacyjne i zawodowe, umożliwiając komunikację między interdyscyplinarnymi zespołami pracującymi w szpitalu i podstawowej opiece zdrowotnej, z pacjentami i opiekunami; 2) wspierać dostarczanie skoncentrowane na osobie poprzez przyjęcie metod wspólnego projektowania w celu ustanowienia przepływu pracy; oraz 3) być oceniane przez pryzmat nauk wdrożeniowych.

Digital Bridge będzie integrować dwie przetestowane i zatwierdzone technologie, które są obecnie używane w warunkach szpitalnych i pozaszpitalnych: 1) Care Connector i 2) elektroniczne narzędzie do zgłaszania wyników przez pacjentów (ePRO). Care Connector to międzybranżowa platforma do komunikacji i współpracy, początkowo zaprojektowana w warunkach szpitalnych, aby wspierać zespoły kliniczne opiekujące się pacjentami z CCN. Narzędzie obejmuje narzędzia do komunikacji ze wypisami, takie jak podsumowania wypisów zorientowane na pacjenta (PODS), które wspierają komunikację i współpracę klinicystów w społeczności i w różnych placówkach opieki. Narzędzie ePRO jest technologią skierowaną do podstawowej opieki zdrowotnej, zaprojektowaną wspólnie z pacjentami z CCN, ich dostawcami podstawowej opieki zdrowotnej i opiekunami rodzinnymi, aby umożliwić komunikację dotyczącą celów zorientowanych na pacjenta. Badacze stawiają hipotezę, że te dwie technologie będą działać synergistycznie, zarówno wspierając potrzeby komunikacji i współpracy klinicystów i pacjentów w krytycznym momencie zmiany opieki (Care Connector), jak i angażując pacjentów do wyznaczania celów i monitorowania ich postępów z klinicystami zaczynającymi w szpitalu i poprzez ich powrót do społeczności w dłuższej perspektywie (ePRO).