Digital Bridge: Använd teknik för att stödja patientcentrerade vårdövergångar från sjukhus till hem (DB)

Äldre vuxna med multi-morbiditet och komplexa vårdbehov (CCN) är bland dem som är mest benägna att uppleva frekventa vårdövergångar mellan miljöer, särskilt från sjukhus till hem. Många av dessa äldre vuxna som bor i samhället faller i kategorin högkostnadsanvändare, som står för majoriteten av sjukvårdsutgifterna år över år i Ontario, Kanada och internationellt. Komplexiteten hos dessa individer härrör inte bara från deras multimorbiditetssjukdomsprofiler, utan också de sociala, miljömässiga och kontextuella frågorna som gör det svårt för dem att hantera sina fysiska hälsobehov. Det är ofta samspelet mellan dessa utmaningar som resulterar i frekventa besök på sjukhuset.

När patienter lämnar sjukhuset möter de utmaningar när de försöker klara sig och anpassa sig hemma. Krumholz myntade termen "post-hospitalt syndrom" för att beskriva denna förvärvade, övergående period av sårbarhet efter utskrivning på grund av försämrade fysiologiska system och uttömda reserver. Denna utarmning begränsar patienternas förmåga att anpassa och hantera sina hälsoproblem, vilket ofta leder till återinläggning på sjukhus inom 30 dagar med en akut medicinsk sjukdom som inte är relaterad till den ursprungliga diagnosen. Dålig kommunikation och ofullständig informationsöverföring mellan olika kliniker och organisationer som tillhandahåller vård till CCN-patienter när de övergår från sjukhus till hem kan hindra tillgången till nödvändig support och resurser under denna sårbara tid. Studier har visat att otillräcklig kommunikation under övergångsprocessen kan leda till dåliga patientresultat och högre återinläggningsfrekvens för äldre vuxna med CCN.

Även om det är viktigt att förbättra klinikkommunikationen är kvaliteten och innehållet i den kommunikationen med patienterna också viktiga. Patienter med CCN har mest nytta av personcentrerade leveransmodeller som kan anpassa sig till deras unika behov och engagera dem som partners i deras vård. Personcentrerade tillvägagångssätt har visat sig förbättra utskrivningen från sjukhus till hem genom att betona partnerskap mellan patient och vårdgivare, förbättra patientens själveffektivitet och genom att förbättra kommunikationen mellan patienter, vårdgivare och inom vårdteam. För patienter med CCN kan inkorporering av pågående stöd för egenvård efter att de återvänt hem som en del av den kommunikationen erbjuda ytterligare stöd och fördelar. Sammanfattningsvis kan kommunikation som möjliggör personcentrerad vård och understödd självförvaltning erbjuda de största fördelarna då utredarna stödjer äldre vuxna med komplexa vårdbehov som övergår från sjukhus till hem.

Digital hälsoteknik erbjuder en lovande och tilltalande lösning för att stödja denna typ av personcentrerad kommunikation mellan interprofessionella team som arbetar inom och mellan hälsovårdsorganisationer. En systematisk genomgång av interprofessionell kommunikation i övergångsvårdsmodeller fann att informationssystem, såväl som multiprofessionell vårdkoordination stödjer högre tillfredsställelse och subjektiv livskvalitet för äldre vuxna. En nyckelstyrka med digitala lösningar är deras förmåga att främja delad situationsmedvetenhet för interprofessionella team. En viktig komponent i tvärvetenskaplig kommunikation, delad situationsmedvetenhet är en grupps eller teams förmåga att förstå den "stora bilden" och arbeta tillsammans mot ett gemensamt mål, som att förflytta en patient från sjukhus till hem.

Även om dessa exempel visar potentialen hos digitala kommunikationsplattformar för att förbättra teamkommunikation och funktion, finns det fortfarande ett antal problem som begränsar värdet av nuvarande system. För det första finns de flesta kommunikationssystem inom enskilda team eller organisationer och spänner sällan över dessa gränser. För det andra stöder många tillgängliga kommunikationssystem inte i sig personcentrerad vård, eftersom få är samdesignade med patienter och vårdgivare. Som sådana är många av de tillgängliga systemen inte väl lämpade för att stödja kommunikationsbehoven hos vårdteam, patienter och familjer under tiden för övergången från sjukhuset till samhället. Slutligen har många befintliga system endast utvärderats under korta perioder med otillräcklig uppmärksamhet på implementering som ett sätt att stödja både bevis på effektivitet och överförbarhet av resultat.

Detta projekt kommer att ta itu med dessa tre luckor genom att implementera och utvärdera en digital bro för att stödja personcentrerade vårdövergångar för äldre vuxna med komplexa vårdbehov. Den digitala bron kommer att: 1) spänna över organisatoriska och professionella gränser genom att möjliggöra kommunikation mellan tvärvetenskapliga team som arbetar inom sjukhus och primärvård, med patienter och vårdgivare; 2) stödja personcentrerad leverans genom antagande av samdesignmetoder för att upprätta ett arbetsflöde; och 3) utvärderas genom en implementeringsvetenskaplig lins.

Digital Bridge kommer att integrera två testade och validerade tekniker som för närvarande används på sjukhus och i samhället: 1) Care Connector och 2) Det elektroniska patientrapporterade utfallsverktyget (ePRO). Care Connector är en interprofessionell kommunikations- och samarbetsplattform som ursprungligen utformades i sjukhusmiljö för att stödja kliniska team som tar hand om patienter med CCN. Verktyget inkluderar stöd för utskrivningskommunikation som Patient Oriented Discharge Summaries (PODS), för att stödja klinikers kommunikation och samarbete i samhället och över vårdmiljöer. ePRO-verktyget är en teknik som vänder sig till primärvården, designad tillsammans med patienter med CCN, deras primärvårdsgivare och familjevårdare för att möjliggöra kommunikation om patientorienterade mål. Utredarna antar att dessa två teknologier kommer att fungera synergistiskt genom att både stödja klinikers och patienters kommunikations- och samarbetsbehov vid den kritiska tidpunkten för vårdövergångar (Care Connector) och engagera patienter att sätta upp mål och övervaka deras framsteg med kliniker som börjar på sjukhuset och genom deras övergång tillbaka till samhället på längre sikt (ePRO).