Digital Bridge: utilizzo della tecnologia per supportare le transizioni di cure incentrate sul paziente dall'ospedale a casa (DB)

Gli anziani con multi-morbidità e bisogni assistenziali complessi (CCN) sono tra quelli che hanno maggiori probabilità di sperimentare frequenti transizioni assistenziali tra le strutture, in particolare dall'ospedale a casa. Molti di questi anziani residenti in comunità rientrano nella categoria degli utenti ad alto costo, che rappresentano la maggior parte della spesa sanitaria annuale in Ontario, Canada ea livello internazionale. La complessità di questi individui deriva non solo dai loro profili di malattia multimorbidità, ma anche dai problemi sociali, ambientali e contestuali che rendono difficile per loro gestire i propri bisogni di salute fisica. Spesso è l'interazione di queste sfide che si traduce in frequenti visite in ospedale.

Quando i pazienti lasciano l'ospedale, affrontano sfide mentre cercano di far fronte e adattarsi a casa. Krumholz ha coniato il termine "sindrome post-ospedaliera" per descrivere questo periodo transitorio acquisito di vulnerabilità post-dimissione a causa di sistemi fisiologici compromessi e riserve esaurite. Questo esaurimento limita la capacità dei pazienti di adattarsi e gestire i propri problemi di salute, portando spesso a un nuovo ricovero in ospedale entro 30 giorni con una malattia medica acuta non correlata alla diagnosi originale. La scarsa comunicazione e il trasferimento incompleto delle informazioni tra i vari medici e le organizzazioni che forniscono assistenza ai pazienti CCN mentre passano dall'ospedale a casa possono impedire l'accesso al supporto e alle risorse necessarie durante questo periodo vulnerabile. Gli studi hanno dimostrato che una comunicazione insufficiente durante il processo di transizione può portare a scarsi risultati per i pazienti e tassi più elevati di riammissione per gli anziani con CCN.

Sebbene sia importante migliorare la comunicazione tra i medici, contano anche la qualità e il contenuto di tale comunicazione con i pazienti. I pazienti con CCN beneficiano maggiormente dei modelli di consegna incentrati sulla persona che possono adattarsi alle loro esigenze specifiche e coinvolgerli come partner nella loro cura. È stato dimostrato che gli approcci incentrati sulla persona migliorano la dimissione dall'ospedale a casa enfatizzando la collaborazione tra paziente e fornitore, migliorando l'autoefficacia del paziente e migliorando la comunicazione tra pazienti, fornitori e all'interno dei team di assistenza. Per i pazienti con CCN, incorporare il supporto continuo per la cura di sé dopo il loro ritorno a casa come parte di quella comunicazione può offrire ulteriore supporto e beneficio. In sintesi, la comunicazione che consente l'assistenza centrata sulla persona e l'autogestione supportata può offrire i maggiori vantaggi in quanto i ricercatori supportano gli anziani con esigenze di assistenza complesse che passano dall'ospedale a casa.

Le tecnologie sanitarie digitali offrono una soluzione promettente e interessante per supportare questo tipo di comunicazione incentrata sulla persona tra i team interprofessionali che lavorano all'interno e tra le organizzazioni sanitarie. Una revisione sistematica della comunicazione interprofessionale nei modelli di assistenza di transizione ha rilevato che i sistemi informativi, così come il coordinamento dell'assistenza multiprofessionale, supportano una maggiore soddisfazione e una qualità di vita soggettiva per gli anziani. Un punto di forza fondamentale delle soluzioni digitali è la loro capacità di promuovere la consapevolezza situazionale condivisa dei team interprofessionali. Una componente essenziale della comunicazione interdisciplinare, la consapevolezza situazionale condivisa è la capacità di un gruppo o di un team di comprendere il "quadro generale" e lavorare insieme verso un obiettivo comune, come trasferire un paziente dall'ospedale a casa.

Sebbene questi esempi dimostrino il potenziale delle piattaforme di comunicazione digitale per migliorare la comunicazione e il funzionamento del team, permangono una serie di problemi che limitano il valore dei sistemi attuali. Innanzitutto, la maggior parte dei sistemi di comunicazione esiste all'interno di singoli team o organizzazioni e raramente supera questi confini. In secondo luogo, molti sistemi di comunicazione disponibili non supportano intrinsecamente l'erogazione di cure incentrate sulla persona, poiché pochi sono progettati in collaborazione con pazienti e fornitori. Pertanto, molti dei sistemi disponibili non sono adatti a supportare le esigenze di comunicazione dei team di assistenza, dei pazienti e delle famiglie durante il periodo di transizione dall'ospedale alla comunità. Infine, molti sistemi esistenti sono stati valutati solo per brevi periodi con un'attenzione insufficiente all'attuazione come mezzo per sostenere sia la prova dell'efficacia sia la trasferibilità dei risultati.

Questo progetto affronterà queste tre lacune implementando e valutando un ponte digitale per supportare le transizioni di assistenza sanitaria incentrate sulla persona per gli anziani con esigenze di assistenza complesse. Il ponte digitale: 1) abbraccerà i confini organizzativi e professionali consentendo la comunicazione tra i team interdisciplinari che lavorano in ospedale e nell'assistenza primaria, con i pazienti e gli operatori sanitari; 2) supportare la consegna centrata sulla persona attraverso l'adozione di metodi di co-progettazione per stabilire un flusso di lavoro; e 3) essere valutato attraverso una lente scientifica di implementazione.

Il Digital Bridge integrerà due tecnologie testate e convalidate che sono attualmente in uso in ambito ospedaliero e comunitario: 1) Care Connector e 2) lo strumento elettronico Patient Reported Outcomes (ePRO). Care Connector è una piattaforma di comunicazione e collaborazione interprofessionale inizialmente progettata in ambito ospedaliero per supportare i team clinici che si prendono cura dei pazienti con CCN. Lo strumento include supporti per la comunicazione delle dimissioni come i PODS (Patient Oriented Discharge Summaries), per supportare la comunicazione e la collaborazione dei medici nella comunità e in tutti i contesti di cura. Lo strumento ePRO è una tecnologia rivolta alle cure primarie, co-progettata con pazienti con CCN, i loro fornitori di cure primarie e caregiver familiari per consentire la comunicazione su obiettivi orientati al paziente. I ricercatori ipotizzano che queste due tecnologie funzioneranno in sinergia sia supportando le esigenze di comunicazione e collaborazione di medici e pazienti nel momento critico delle transizioni assistenziali (Care Connector) sia coinvolgendo i pazienti a fissare obiettivi e monitorare i loro progressi con i medici a partire dall'ospedale e attraverso il loro ritorno alla comunità a lungo termine (ePRO).