Digital Bridge: technologie gebruiken om patiëntgerichte zorgovergangen van ziekenhuis naar thuis te ondersteunen (DB)

Oudere volwassenen met multimorbiditeit en complexe zorgbehoeften (CCN) behoren tot degenen die het vaakst te maken krijgen met frequente zorgovergangen tussen instellingen, met name van het ziekenhuis naar thuis. Veel van deze thuiswonende ouderen vallen in de categorie van dure gebruikers, die het grootste deel van de jaarlijkse uitgaven voor gezondheidszorg in Ontario, Canada en internationaal voor hun rekening nemen. De complexiteit van deze individuen komt niet alleen voort uit hun multimorbiditeitsziekteprofiel, maar ook uit de sociale, omgevings- en contextuele problemen die het voor hen moeilijk maken om aan hun lichamelijke gezondheidsbehoeften te voldoen. Het is vaak de interactie van deze uitdagingen die resulteert in frequente bezoeken aan het ziekenhuis.

Wanneer patiënten het ziekenhuis verlaten, worden ze geconfronteerd met uitdagingen terwijl ze thuis proberen het hoofd te bieden en zich aan te passen. Krumholz bedacht de term 'post-ziekenhuissyndroom' om deze verworven, voorbijgaande periode van kwetsbaarheid na ontslag te beschrijven als gevolg van verminderde fysiologische systemen en uitgeputte reserves. Deze uitputting beperkt het vermogen van patiënten om hun gezondheidsproblemen aan te passen en te beheersen, wat vaak leidt tot heropname in het ziekenhuis binnen 30 dagen met een acute medische ziekte die geen verband houdt met de oorspronkelijke diagnose. Slechte communicatie en onvolledige informatieoverdracht tussen de verschillende clinici en organisaties die zorg verlenen aan CCN-patiënten bij de overgang van ziekenhuis naar thuis, kan de toegang tot de benodigde ondersteuning en middelen in deze kwetsbare tijd belemmeren. Studies hebben aangetoond dat onvoldoende communicatie tijdens het overgangsproces kan leiden tot slechte patiëntresultaten en hogere heropnames voor oudere volwassenen met CCN.

Hoewel het verbeteren van de communicatie met de arts belangrijk is, zijn de kwaliteit en inhoud van die communicatie met patiënten ook van belang. Patiënten met CCN profiteren het meest van persoonsgerichte leveringsmodellen die zich kunnen aanpassen aan hun unieke behoeften en hen kunnen betrekken als partners in hun zorg. Het is aangetoond dat persoonsgerichte benaderingen het ontslag uit het ziekenhuis naar huis verbeteren door de nadruk te leggen op de samenwerking tussen patiënt en zorgverlener, de zelfredzaamheid van de patiënt te verbeteren en door de communicatie tussen patiënten, zorgverleners en binnen zorgteams te verbeteren. Voor patiënten met CCN kan het opnemen van voortdurende ondersteuning voor zelfzorg nadat ze naar huis zijn teruggekeerd als onderdeel van die communicatie extra ondersteuning en voordeel bieden. Kortom, communicatie die persoonsgerichte zorg en ondersteund zelfmanagement mogelijk maakt, kan de grootste voordelen bieden, aangezien de onderzoekers ouderen met complexe zorgbehoeften ondersteunen bij de overgang van ziekenhuis naar thuis.

Digitale gezondheidstechnologieën bieden een veelbelovende en aantrekkelijke oplossing om dit soort persoonsgerichte communicatie te ondersteunen tussen interprofessionele teams die binnen en tussen zorgorganisaties werken. Uit een systematische review van interprofessionele communicatie in overgangszorgmodellen bleek dat informatiesystemen, evenals multiprofessionele zorgcoördinatie, een hogere tevredenheid en subjectieve kwaliteit van leven voor oudere volwassenen ondersteunen. Een belangrijke kracht van digitale oplossingen is hun vermogen om gedeeld situationeel bewustzijn van interprofessionele teams te bevorderen. Een essentieel onderdeel van interdisciplinaire communicatie, gedeeld situationeel bewustzijn, is het vermogen van een groep of team om het "grote plaatje" te begrijpen en samen te werken aan een gemeenschappelijk doel, zoals de overgang van een patiënt van het ziekenhuis naar huis.

Hoewel deze voorbeelden het potentieel aantonen van digitale communicatieplatforms om de communicatie en het functioneren van teams te verbeteren, blijven er een aantal problemen die de waarde van de huidige systemen beperken. Ten eerste bestaat het merendeel van de communicatiesystemen binnen afzonderlijke teams of organisaties en overschrijdt deze zelden deze grenzen. Ten tweede ondersteunen veel beschikbare communicatiesystemen niet inherent persoonsgerichte zorgverlening, aangezien er maar weinig zijn ontworpen in samenwerking met patiënten en zorgverleners. Als zodanig zijn veel van de beschikbare systemen niet goed geschikt om de communicatiebehoeften van zorgteams, patiënten en families te ondersteunen tijdens de overgang van het ziekenhuis naar de gemeenschap. Ten slotte zijn veel bestaande systemen slechts gedurende korte perioden geëvalueerd en is er onvoldoende aandacht besteed aan de implementatie als middel om zowel het bewijs van effectiviteit als de overdraagbaarheid van bevindingen te ondersteunen.

Dit project zal deze drie hiaten aanpakken door een Digitale Brug te implementeren en te evalueren ter ondersteuning van persoonsgerichte gezondheidszorgovergangen voor ouderen met complexe zorgbehoeften. De Digitale Brug zal: 1) organisatorische en professionele grenzen overbruggen door communicatie mogelijk te maken tussen interdisciplinaire teams die werken in het ziekenhuis en de eerstelijnszorg, met patiënten en zorgverleners; 2) persoonsgerichte levering ondersteunen door co-designmethoden toe te passen om een ​​workflow tot stand te brengen; en 3) worden geëvalueerd door een lens van implementatiewetenschap.

De Digital Bridge zal twee geteste en gevalideerde technologieën integreren die momenteel in gebruik zijn in ziekenhuizen en gemeenschappen: 1) Care Connector en 2) de elektronische tool Patient Reported Outcomes (ePRO). Care Connector is een interprofessioneel communicatie- en samenwerkingsplatform dat oorspronkelijk is ontworpen in de ziekenhuisomgeving om klinische teams te ondersteunen die voor patiënten met CCN zorgen. De tool bevat hulpmiddelen voor ontslagcommunicatie, zoals Patient Oriented Discharge Summaries (PODS), om de communicatie en samenwerking tussen clinici in de gemeenschap en tussen zorginstellingen te ondersteunen. De ePRO-tool is een technologie voor eerstelijnszorg, ontwikkeld in samenwerking met patiënten met CCN, hun eerstelijnszorgverleners en mantelzorgers om communicatie over patiëntgerichte doelen mogelijk te maken. De onderzoekers veronderstellen dat deze twee technologieën synergetisch zullen werken door zowel de communicatie- en samenwerkingsbehoeften van clinici en patiënten op het kritieke moment van zorgovergangen te ondersteunen (Care Connector) als door patiënten te betrekken bij het stellen van doelen en het bewaken van hun voortgang met clinici die beginnen in het ziekenhuis en via hun transitie terug naar de gemeenschap op de langere termijn (ePRO).