Pont numérique : Utiliser la technologie pour soutenir les transitions de soins centrées sur le patient de l'hôpital au domicile (DB)

Les personnes âgées souffrant de multimorbidité et de besoins de soins complexes (CCN) sont parmi les plus susceptibles de subir des transitions de soins fréquentes entre les milieux, en particulier de l'hôpital au domicile. Bon nombre de ces personnes âgées vivant dans la communauté entrent dans la catégorie des utilisateurs à coût élevé, qui représentent la majorité des dépenses de santé d'une année à l'autre en Ontario, au Canada et à l'étranger. La complexité de ces personnes découle non seulement de leurs profils de maladies multimorbides, mais également des problèmes sociaux, environnementaux et contextuels qui rendent difficile la gestion de leurs besoins en santé physique. C'est souvent l'interaction de ces défis qui entraîne des visites fréquentes à l'hôpital.

Lorsque les patients quittent l'hôpital, ils font face à des défis alors qu'ils tentent de faire face et de s'adapter à la maison. Krumholz a inventé le terme «syndrome post-hospitalier» pour décrire cette période de vulnérabilité acquise et transitoire après la sortie en raison de systèmes physiologiques altérés et de réserves épuisées. Cet épuisement limite la capacité des patients à s'adapter et à gérer leurs problèmes de santé, entraînant souvent une réadmission à l'hôpital dans les 30 jours avec une maladie médicale aiguë sans rapport avec le diagnostic initial. Une mauvaise communication et un transfert d'informations incomplet entre les divers cliniciens et organisations fournissant des soins aux patients CCN lors de leur transition de l'hôpital à la maison peuvent entraver l'accès au soutien et aux ressources nécessaires pendant cette période de vulnérabilité. Des études ont démontré qu'une communication insuffisante pendant le processus de transition peut entraîner de mauvais résultats pour les patients et des taux de réadmission plus élevés pour les personnes âgées atteintes de CCN.

Bien qu'il soit important d'améliorer la communication des cliniciens, la qualité et le contenu de cette communication avec les patients sont également importants. Les patients atteints de CCN bénéficient le plus des modèles de prestation centrés sur la personne qui peuvent s'adapter à leurs besoins uniques et les impliquer en tant que partenaires dans leurs soins. Il a été démontré que les approches centrées sur la personne améliorent le congé de l'hôpital au domicile en mettant l'accent sur le partenariat entre le patient et le prestataire, en améliorant l'auto-efficacité du patient et en améliorant la communication entre les patients, les prestataires et au sein des équipes de soins. Pour les patients atteints de CCN, l'intégration d'un soutien continu aux soins personnels après leur retour à la maison dans le cadre de cette communication peut offrir un soutien et des avantages supplémentaires. En somme, la communication qui permet des soins centrés sur la personne et une autogestion assistée peut offrir les plus grands avantages, car les chercheurs soutiennent les personnes âgées ayant des besoins de soins complexes lors de la transition de l'hôpital au domicile.

Les technologies numériques de la santé offrent une solution prometteuse et attrayante pour soutenir ce type de communication centrée sur la personne entre les équipes interprofessionnelles travaillant au sein et entre les organisations de soins de santé. Une revue systématique de la communication interprofessionnelle dans les modèles de soins de transition a révélé que les systèmes d'information, ainsi que la coordination des soins multiprofessionnels, favorisent une satisfaction et une qualité de vie subjective plus élevées pour les personnes âgées. L'une des principales forces des solutions numériques est leur capacité à favoriser une connaissance partagée de la situation des équipes interprofessionnelles. Composante essentielle de la communication interdisciplinaire, la connaissance partagée de la situation est la capacité d'un groupe ou d'une équipe à comprendre la « vue d'ensemble » et à travailler ensemble vers un objectif commun, comme la transition d'un patient de l'hôpital à la maison.

Bien que ces exemples démontrent le potentiel des plateformes de communication numérique pour améliorer la communication et le fonctionnement des équipes, il reste un certain nombre de problèmes qui limitent la valeur des systèmes actuels. Premièrement, la majorité des systèmes de communication existent au sein d'équipes ou d'organisations uniques et dépassent rarement ces frontières. Deuxièmement, de nombreux systèmes de communication disponibles ne soutiennent pas en soi la prestation de soins centrés sur la personne, car peu sont conçus conjointement avec les patients et les fournisseurs. Ainsi, bon nombre des systèmes disponibles ne sont pas bien adaptés pour répondre aux besoins de communication des équipes de soins, des patients et des familles pendant la période de transition de l'hôpital vers la communauté. Enfin, de nombreux systèmes existants n'ont été évalués que sur de courtes périodes avec une attention insuffisante à la mise en œuvre comme moyen de soutenir à la fois la preuve de l'efficacité et la transférabilité des résultats.

Ce projet comblera ces trois lacunes en mettant en œuvre et en évaluant un pont numérique pour soutenir les transitions de soins de santé centrées sur la personne pour les personnes âgées ayant des besoins de soins complexes. Le pont numérique : 1) franchira les frontières organisationnelles et professionnelles en permettant la communication entre les équipes interdisciplinaires travaillant dans les hôpitaux et les soins primaires, avec les patients et les soignants ; 2) soutenir la prestation centrée sur la personne grâce à l'adoption de méthodes de co-conception pour établir un flux de travail ; et 3) être évalué dans une optique de science de la mise en œuvre.

Le pont numérique intégrera deux technologies testées et validées qui sont actuellement utilisées dans les milieux hospitaliers et communautaires : 1) le connecteur de soins et 2) l'outil électronique Patient Reported Outcomes (ePRO). Care Connector est une plateforme de communication et de collaboration interprofessionnelle initialement conçue en milieu hospitalier pour soutenir les équipes cliniques prenant en charge les patients atteints de CCN. L'outil comprend des supports de communication de sortie comme les résumés de sortie axés sur le patient (PODS), pour soutenir la communication et la collaboration des cliniciens dans la communauté et entre les établissements de soins. L'outil ePRO est une technologie destinée aux soins primaires, co-conçue avec les patients atteints de CCN, leurs prestataires de soins primaires et les aidants familiaux pour permettre la communication sur les objectifs axés sur le patient. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que ces deux technologies fonctionneront en synergie en répondant aux besoins de communication et de collaboration des cliniciens et des patients au moment critique des transitions de soins (Care Connector) et en engageant les patients à se fixer des objectifs et à suivre leurs progrès avec les cliniciens en commençant à l'hôpital et par leur retour dans la communauté à plus long terme (ePRO).